不同病因引起的肺炎的症状特点

上文详细描述了两种肺炎的临床和形态学变体的典型临床表现。在本例中，我们讨论的是大叶性和局灶性肺炎的典型病程，其病原体是肺炎球菌，它是社区获得性肺炎和医院内肺炎最常见的病因。然而，需要注意的是，其他病原体的生物学特性、其毒力以及大生物体对感染的反应性质，往往会对该疾病的所有临床表现及其预后产生重大影响。

流感嗜血杆菌肺炎

革兰氏阴性流感嗜血杆菌（又称普氏杆菌）是社区获得性肺炎的常见病原体之一。它是口咽部正常菌群的一部分，但易于渗入下呼吸道，是急性和慢性支气管炎的常见病原体。在成人中，流感嗜血杆菌主要引起局灶性支气管肺炎。

在大多数情况下，其临床表现与上述局灶性肺炎的表现相符。其特点是常伴有明显的气管支气管炎。因此，肺部听诊时，除了局灶性肺炎的特征性听诊体征（呼吸减弱和湿性细气泡状哮鸣音）外，还可能伴有大量散在肺部表面的干性哮鸣音，伴有急促的呼吸。

流感嗜血杆菌引起的肺炎很少会发展成重症，但有时可并发渗出性胸膜炎、心包炎、脑膜炎、关节炎等。

“非典型肺炎”

目前，“非典型肺炎”一词是指由细胞内（“非典型”）病原体引起的肺部炎症，这些病原体无法通过常规微生物检测方法在血液中检测到。此外，这些病原体对传统的肺炎治疗药物（如青霉素和头孢菌素）具有耐药性。

引起肺炎的最常见“非典型”病原体包括：

• 支原体；
• 衣原体；
• 立克次体；
• 病毒。

近年来，支原体和衣原体日益成为社区获得性肺炎的病因。

肺炎支原体

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的，这是一种特殊的细胞内病原体，缺乏细胞膜，大小与病毒相似。肺炎支原体的发病率差异很大（4% 至 30%）。支原体是一种高度传染性的病原体，通过空气飞沫在人与人之间传播，会周期性地引发肺炎暴发，尤其是在有组织的群体中。在发病率上升期间，肺炎支原体的发病率可达 30%，而在流行病学健康时期则下降至 4-6%。

支原体肺炎最常发生在儿童和年轻人（30岁以下）身上。

肺炎支原体通常引起肺组织局灶性或节段性炎症。肺炎常先于上呼吸道疾病（咽炎、气管支气管炎、鼻炎）发生。在大多数情况下，肺炎病程并不严重，但许多症状会持续很长时间。

肺炎起病通常缓慢。体温升高至低热水平，出现咳嗽，并伴有少量粘稠痰液。咳嗽很快变得持续且疼痛。体温通常保持正常，但伴有痰液的咳嗽和严重的中毒症状会持续很长时间。无胸膜疼痛、呼吸困难和寒战症状。

体格检查数据通常与支气管肺炎的特征相符，但通常完全缺失。支原体肺炎常伴有多种肺外表现，例如肌痛、关节痛、大量出汗、乏力、溶血性贫血等。肺炎的临床和放射学表现与疼痛性咳嗽、大量出汗、中毒症状以及白细胞增多和中性粒细胞移位的缺失脱节也很典型。放射学检查显示，一半患者仅显示肺部形态学改变和间质改变。仅1/3的支原体肺炎患者可见弥漫性轮廓不清的非均质性肺组织浸润灶。在某些情况下，浸润灶可为双侧。

对于支原体肺炎，痰液或血液培养无法提供诊断信息。需要通过血清学诊断方法来明确病原体。

支原体肺炎的病程具有一些重要特征：

1. 以上呼吸道炎症病变（咽炎、喉炎、鼻炎、气管支气管炎）的症状为主，伴有疼痛性咳嗽、流鼻涕、流泪和咽部充血。
2. 在某些情况下，呼吸道并不存在支气管肺炎特有的任何物理变化。
3. 一半的患者表现出疾病的临床表现（严重中毒症状、长时间低热、大量出汗等）、放射学图像（在某些患者中仅检测到肺部图案的增加）和实验室数据（没有白细胞增多和中性粒细胞转移）的分离。
4. 病理过程中经常涉及其他器官和系统（关节痛，肌痛，心肌炎，心包炎）。

衣原体肺炎

近年来，乌克兰及其他国家衣原体肺炎的发病率呈上升趋势，发病率高达5-15%甚至更高。衣原体肺炎尤其容易在年轻人（20-25岁）中引起。

肺炎衣原体引起的肺损伤通常为局灶性。其临床表现常与肺炎支原体感染相似。该病通常先于上呼吸道炎症（气管支气管炎、咽炎）发生。

肺炎初期症状为干咳、咽喉痛、发冷、体温升高至低热。逐渐出现咳嗽，并伴有脓性黏液痰。出现中度中毒症状：头痛、乏力、不适、肌痛。体格检查通常仅发现散在干喘息，少数情况下可发现支气管肺炎特有的湿喘息。白细胞减少和血沉增快是肺炎的特征。与支原体肺炎类似，放射学检查可发现肺部形态增多的间质性改变。浸润性改变并非总能发现，通常为支气管周围浸润性改变。

由鹦鹉热衣原体（鸟疫或鹦鹉热的病原体）引起的肺炎通常病程更为严重且旷日持久。

人类接触受感染的鸟类后会感染。这种肺炎的临床表现以严重中毒症状为主：头痛、恶心、呕吐、肌痛以及体温升高至发热水平。同时，财务数据可能非常缺乏。放射学检查中，最常检测到肺叶增大形式的间质改变，较少出现局灶性浸润影。血液检查显示白细胞减少和血沉增加。大多数患者的肝脏和脾脏略有增大，这反映了鸟疫对内脏器官的系统性损害。

总体来说，衣原体肺炎具有以下特点：

1. 绝大多数情况下，衣原体肺炎发生在25-30岁以下的儿童、青少年和年轻人中。
2. 该病的临床表现主要有气管支气管炎、咽炎、鼻窦炎的症状，而患有鸟疫的患者则有严重中毒症状。
3. 体格检查时，往往没有局灶性肺炎的特征性听诊体征，而更常检测到散在的干喘息。
4. 血液检查最常见的表现是白细胞减少症和中性粒细胞转移的缺失。
5. 从放射学角度来看，肺部间质变化以肺部图案增加的形式为主，并且并不总是能检测到浸润。

军团菌肺炎（军团病）

革兰氏阴性杆菌嗜肺军团菌（Legionella pneumophila）可导致人类肺炎，该菌于1977年在费城举行的美国退伍军人协会大会上，与会者中爆发肺炎疫情后首次分离出来。所有类型的军团菌都是肺炎的外源性病原体，它们不属于人体正常菌群，生活在水生环境中——例如河流、湖泊、池塘、空调系统、通风系统、供水和污水管道等。

当人体接触到含有军团菌的细小气溶胶时，就会通过空气飞沫传播感染。患有慢性酒精中毒、慢性阻塞性肺病 (COPD)、糖尿病、免疫缺陷症以及服用皮质类固醇和细胞抑制剂的患者更容易患病。军团菌肺炎（“军团病”）的发病率占肺炎总数的 5-15%。秋季常发生疫情。

军团菌可引起社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。潜伏期为2至10天（平均7天）。该病始于中毒症状——全身乏力、不适、头痛、嗜睡、肌肉疼痛和关节痛。第二天，体温升至39-40°C及以上，然后出现咳嗽，起初为干咳，随后出现脓性痰液，并伴有血液。1/3的患者会出现由纤维素性（干性）副肺炎性胸膜炎引起的胸膜疼痛，其中一半患者随后发展为渗出性胸膜炎。

肺部体格检查、叩诊和听诊时，可发现以局灶性或局灶融合性肺炎为特征的体征。胸膜常参与病变过程。军团菌肺炎的病程常因严重呼吸衰竭、感染性中毒性休克和肺水肿而变得复杂。

军团菌肺炎通常会影响其他器官和系统，这可以通过军团菌菌血症来解释：

• 中枢神经系统（流鼻涕、头痛、感觉异常、意识障碍，甚至昏迷）；
• 胃肠道：腹部不适、呕吐、腹泻等；
• 肝脏：肝肿大、细胞溶解、高胆红素血症；
• 肾脏：蛋白尿、镜下血尿、肾盂肾炎、急性肾衰竭。

在军团菌肺炎的早期阶段，X 射线照相显示典型的局灶性浸润，随后在大多数患者（70％）中发生实变并占据几乎整个肺叶。

常规血液检查可发现白细胞增多（10-15 x 10 ⁹ /l），中性粒细胞左移，淋巴细胞减少，血沉显著增加（可达50-60 mm/h）。生化血液检查可能发现低钠血症；转移酶活性升高，高胆红素血症和低白蛋白血症。

上文已述及，军团菌性肺炎的致死率位居第二位（仅次于肺炎球菌），死亡率高达8-39%。

为了确诊军团菌肺炎，应考虑以下特征性体征：

1. 回忆最近使用空调、淋浴、离子淋浴的迹象，特别是在新居住地（酒店、旅馆、寄宿公寓）。
2. 发烧高达 39.0°C，持续 4-5 天，并伴有严重中毒。
3. 出现咳嗽、腹泻、意识障碍或这些症状的组合，
4. 淋巴细胞减少（少于 10 x 10 ⁹ /l）合并白细胞增多（超过 15 x 10 ⁹ /l）
5. 低钠血症、低白蛋白血症。

因此，由支原体、衣原体、军团菌和某些病毒引起的“非典型”肺炎具有一些共同特征，这些特征与病原体能够不受阻碍地穿过完整的上皮屏障以及它们能够在细胞内长期发挥作用和繁殖的可能性有关。

“非典型”肺炎的临床表现具有一些特征性的特征。

1. 肺炎的发生往往先于上呼吸道炎症的临床表现 - 咽炎，喉炎，气管支气管炎。
2. 在对“非典型”肺炎患者进行体格检查时，通常不存在局部肺部炎症的特征性临床症状。
3. 放射学上，在许多“非典型”肺炎病例中，间质改变占主导地位，而在不到一半的病例中检测到肺组织的局灶性浸润，并且通常具有支气管周围浸润的特征。

肺炎克雷伯菌

肺炎克雷伯菌属于肠杆菌科革兰氏阴性菌，是弗里德兰德肺炎的病原体。弗里德兰德肺炎的特点是病程严重、并发症频发且死亡率高达8%。弗里德兰德肺炎常发生于患有严重慢性疾病（糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病）的虚弱患者，以及60岁以上的患者和酗酒者。克雷伯菌可导致社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

在大多数情况下，弗里德兰德肺炎属于局灶融合性肺炎，即多个炎症灶相互融合，侵袭大片肺部区域。通常整个肺叶都会受到影响，形成大叶性肺炎（假性肺炎）的表象。肺上叶通常受到影响。

其特征是肺组织破坏迅速（数天内）发展——出现多处肺组织腐烂并形成脓肿。气道内通常充满混有血液的纤维素性脓性渗出物。

该病起病急，伴有高烧、迅速加重的呼吸困难、严重中毒甚至意识模糊。肺组织破坏和多发性脓肿形成是弗里德兰德肺炎的典型特征，且发病迅速（发病后2-4天即可出现）。其特征性表现为痰液粘稠，颜色呈醋栗果冻状，并伴有类似腐臭肉的特殊气味。

体格检查结果通常符合局灶性融合性肺炎的特征性数据。呼吸减弱和湿性小气泡和中气泡样响声性哮鸣音最常见，尤其是在出现多个脓肿时。弗里德兰德肺炎除了经常发生肺组织破坏和脓肿形成、明显的中毒症状和进行性呼吸衰竭外，还常并发渗出性胸膜炎、脑膜炎和关节炎。

大肠杆菌肺炎

革兰氏阴性大肠杆菌也属于肠道菌群，是胃肠道的专性寄生菌。它会感染肺组织，并导致局灶性肺炎，常见于接受过肠道、泌尿系统手术的患者，以及长期患有慢性内脏疾病、导致身体免疫系统紊乱的体质虚弱患者。

临床表现通常与局灶性肺炎相似，但有时病程尤为严重。这些病例通常伴有动脉低血压、虚脱、剧烈咳嗽和胸痛。有时还会形成脓肿。

葡萄球菌肺炎

金黄色葡萄球菌是医院获得性肺炎最常见的病因，这种肺炎发生在因严重伴随疾病、近期手术、免疫力下降、急性呼吸道病毒感染等而对病原体抵抗力受损的患者身上。

葡萄球菌性肺炎常在败血症和严重菌血症的背景下发生。它尤其常见于老年人、高龄人群和婴幼儿。长期住院会增加患院内葡萄球菌性肺炎的风险。囊性纤维化患者和注射吸毒者易患此种肺炎。葡萄球菌性肺炎常并发于呼吸道病毒感染。

葡萄球菌性肺炎通常表现为多灶性局灶性融合性支气管肺炎，较少见于整个肺叶受累。葡萄球菌性肺炎最典型的表现是脓肿形成，发生率为15-50%，尤其是在儿童中。成人患者中20%可出现胸膜积脓，儿童患者中75%可出现胸膜积脓。

肺炎的病程特点是急性起病，高热，伴有反复寒战，严重中毒，胸膜疼痛，呼吸困难和咳嗽，伴有黄色或棕色脓性痰，常混有血液。

体格检查结果可能因肺部形态学改变和葡萄球菌肺炎的临床表现而异。通常可检测到局部叩诊音明显浊音、支气管呼吸减弱或减弱、湿性罗音和胸膜摩擦音。

当形成较大的脓肿（直径超过5厘米）时，可发现局部浊音，鼓膜音，双音呼吸和大量湿润的喘息。胸膜积脓的形成特征是胸部出现剧烈疼痛，肺下部出现绝对沉闷（股音）和呼吸急剧减弱。

目前，葡萄球菌肺炎有几种临床变体：

1. 一种脓肿性肺炎，形成脓肿并流入支气管。
2. 葡萄球菌浸润。这种肺炎会在肺部形成大小不一的局限性炎症灶，并经历肺组织炎症的各个阶段。浸润物的吸收非常缓慢，可持续4-8周。通常情况下，病情进展良好，在葡萄球菌浸润处会形成肺硬结区。这种葡萄球菌肺炎的症状相当严重，伴有高烧、寒战、严重中毒和呼吸衰竭加重。其病程与败血症的临床表现相似。
3. 转移性葡萄球菌肺损伤本质上是葡萄球菌性脓毒症的一种肺损伤形式，病原体从肺部原发灶经血行侵入，形成多个相对较小的继发性浸润灶和脓肿。这种葡萄球菌性肺损伤的临床表现为病程严重、死亡率高。
4. 大疱性葡萄球菌肺损害——葡萄球菌感染中最常见的肺损害类型。这种类型的肺损害表现为肺内形成非均质性融合性浸润灶，由于肺组织破坏，在发病后数天内形成不含渗出液的空腔（大疱）。经适当治疗后，这些并非脓肿的空腔会缓慢（6-10天）消退，部分空腔会完全消失，部分空腔会以残留气囊的形式残留。这种葡萄球菌感染的临床病程被认为相对较轻。

医院中的金黄色葡萄球菌菌株通常具有抗生素耐药性。

铜绿假单胞菌引起的肺炎

铜绿假单胞菌是大多数医院内肺炎的病原体，尤其是在术后患者、重症监护病房患者、接受人工呼吸支持的患者等。由铜绿假单胞菌引起的社区获得性肺炎常见于支气管扩张症、囊性纤维化患者以及接受皮质类固醇治疗的患者。该病急性起病，患者出现高热伴寒战，中毒症状迅速加重，呼吸衰竭加重，并出现动脉低血压。临床症状包括咳嗽、脓痰和咯血。

体格检查发现局灶性肺部病变的征象。其特征是肺部迅速出现新的炎症病灶，并易发生胸膜并发症（胸膜炎、胸膜积脓、气胸）以及肺炎脓肿形成。

该病的特点是病程特别严重，死亡率高，老年、虚弱患者的死亡率高达50-70％。

厌氧菌引起的肺炎

如上所述，革兰氏阴性和革兰氏阳性厌氧菌（具核梭杆菌、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、消化链球菌属、真杆菌、双歧杆菌、放线菌等）是口咽正常微生物群的一部分，与需氧细菌共生。

厌氧菌性肺炎的病因是免疫缺陷状态的发展或广谱抗生素抑制了口咽部的需氧菌群。厌氧菌在肺部呼吸道的定植通常是由于口咽部内容物被吸入所致，这在神经系统疾病患者、意识障碍患者、吞咽障碍患者以及酗酒和吸毒患者中最为常见。

厌氧菌肺炎的临床表现可能有所不同，但总体而言与局灶性肺炎的临床表现相似。需要注意的是，厌氧菌对许多抗生素不敏感，这大大增加了患者的治疗难度。

呼吸道病毒感染中的肺炎

根据以下因素，将各种病因的急性呼吸道病毒感染 (ARVI) 归为一类：1) 单一的感染传播机制（空气传播）；2) 主要病理过程主要位于呼吸道；3) 疾病的临床表现相似。

目前已知可引起人类急性呼吸道感染的病毒超过200种，其中最重要的是甲型流感病毒和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）和腺病毒。

人们认为，病毒-细菌相互作用在肺炎的发生发展中起着决定性作用，使成人急性呼吸道病毒感染（ARVI）的病程更加复杂。病毒感染可能只是细菌性重叠感染的病前背景，这种细菌性重叠感染会在ARVI的3-6天出现，最终导致肺部呼吸道受损。对于幼儿（1-3岁），不排除单纯病毒性肺炎的可能性。

在三岁以下儿童中，病毒性肺炎约占所有社区获得性肺炎病例的一半。在成人中，病毒性细菌性肺炎占5%-15%。

病毒性肺炎和病毒性细菌性肺炎的危险因素包括居住在封闭的组织性场所（幼儿园、学校、养老院、宿舍等）。对于成人而言，如果同时患有支气管肺部疾病、心血管疾病以及免疫缺陷疾病，则病毒性肺炎的风险也会增加。在免疫缺陷疾病中，患上由巨细胞病毒和单纯疱疹病毒引起的肺炎的风险也会增加。当然，在所有情况下，冬季疫情期间病毒性肺炎的风险都会增加。

通常，呼吸道病毒会侵入气管、大支气管和中支气管的黏膜上皮细胞并在其中复制，从而引发急性出血性气管支气管炎。流感病毒和腺病毒感染较少导致小支气管和肺部呼吸道部位受损。相反，呼吸道合胞病毒感染的特征是小支气管和细支气管上皮受损，炎症才会扩散至较大的支气管。

在发病的第3-6天，细菌感染开始出现。细菌病原体很容易突破已被病毒破坏的肺部保护屏障，引起肺部呼吸道炎症。

值得注意的是，病毒性肺炎、病毒性细菌性肺炎和细菌性肺炎的体征和放射学体征彼此差别不大，病毒性肺炎的诊断通常基于对疾病发病的流行病学状况和上述风险因素的评估。

一般血液检查结果的变化很大程度上取决于病毒或细菌感染的流行程度。在合并肺炎的严重病毒感染中，通常不会出现白细胞增多，在某些情况下，可能会出现白细胞减少的趋势。

病毒性肺炎或病毒-细菌性肺炎的诊断可以通过现代病毒学研究方法进行验证。为此，需要将生物样本（鼻拭子、鼻咽和咽部涂片、痰液、吸入冲洗液）置于特殊的冷却环境中，并送至病毒学实验室。

以下方法是最常用的检测和识别病毒的方法：

1. 病毒培养分离是将获得的样本“接种”到各种组织细胞培养物中并检测病毒的细胞致病活性。
2. 使用免疫荧光和酶联免疫吸附试验测定病毒抗原。
3. 血清学方法——测定血清中特异性抗病毒抗体的滴度。
4. 聚合酶链式反应（PCR）方法。

流感呼吸道感染中的肺炎

在成人中，病毒性细菌性肺炎最常见的病原体是肺炎链球菌（占30-60%）和流感嗜血杆菌，以及呼吸道病毒，尤其是在冬季流行期间。即使在早期发展阶段，流感感染也以血管疾病为主，并伴有严重的组织水肿和出血。

该病急性起病，伴有高烧（39°C 及以上）、寒战、严重中毒症状（剧烈乏力、头痛、眼球、肌肉和关节疼痛等）。严重病例会出现恶心、呕吐和意识障碍。24 小时内，通常伴有中度鼻炎（流鼻涕、流泪、鼻塞）和气管支气管炎（干咳、疼痛、胸骨后不适）的症状。

流感会并发肺炎，通常在发病后三天内出现，但也可能更长。患者会出现新一波体温升高（最高可达40°C以上），中毒症状加重，出现谵妄、乏力、头痛。咳嗽伴有粘液和粘脓性痰液分离，有时伴有血丝，呼吸困难，发绀，胸痛。

客观检查可发现肺炎的体征：叩诊音局部缩短，呼吸减弱，湿性细泡性喘息。

X射线检查可见由于肺根部扩张而导致的肺部图案增加，以及肺组织浸润的病灶，通常是双侧的。

副流感病毒引起的肺炎

副流感病毒引起的急性呼吸道疾病的临床特征是：

• 体温略微升高至低烧水平；
• 轻微的醉酒表现；
• 急性喉炎的明显症状；
• 中度鼻炎表现。

与流感不同，副流感病毒起病缓慢，患者会感到轻微不适、发冷、头痛，体温会升高至37.5至38摄氏度。很快，患者会出现鼻塞、流鼻涕和流泪等症状。副流感病毒最典型的临床症状是急性喉炎。患者会出现咽喉痛、咳嗽，有时还会发出“犬吠”般的声音。患者的声音会变得粗糙、嘶哑，甚至失音。

如果副流感病毒并发肺炎，患者的病情会恶化，出现中毒症状，体温升高，呼吸困难，发绀，咳嗽，咳出粘液脓性痰，有时还混有血液。

客观检查和放射学检查显示局灶性肺炎或局灶融合性肺炎的特征性体征。

腺病毒呼吸道感染引起的肺炎

急性腺病毒感染的特征是呼吸道和眼睛粘膜的综合损伤，具有明显的渗出性成分和淋巴组织损伤。

腺病毒感染的临床表现主要为鼻咽黏膜明显肿胀，鼻腔排出大量浆液性黏液，吞咽时咽喉痛，咳嗽，并伴有结膜炎症状。体检可见咽后壁充血、松弛，扁桃体肿大。颌下淋巴结和颈部淋巴结可能肿大。腺病毒常引起肠道黏膜和淋巴结炎症，表现为腹痛和腹泻。

腺病毒感染背景下的肺炎，以及其他呼吸道病毒性疾病的肺炎，通常伴有新发体温升高、中毒、咳嗽加剧，有时出现呼吸困难。同时，腺病毒感染的特征性临床表现（结膜炎、咽炎、淋巴结肿大）持续存在。

放射学检查发现肺组织浸润灶、血管分布增多和纵隔淋巴结肿大。

呼吸道合胞病毒感染引起的肺炎

呼吸道合胞病毒 (RSV) 与流感病毒、副流感病毒和腺病毒感染不同，主要影响小支气管和细支气管。气管和大支气管的病变程度较轻。因此，RSV 感染最具特征性的临床表现是细支气管炎和支气管炎。

疾病急性起病，体温中度升高，伴有寒战和中毒症状。很快出现咳嗽，咽后壁、咽弓、软腭轻度充血。呼吸道合胞病毒感染的特征性症状是呼吸困难和呼气困难加剧（呼气性呼吸困难），这与小气道炎性狭窄（细支气管炎）有关。有时呼吸衰竭会迅速加重，主要为阻塞性呼吸衰竭。出现弥漫性紫绀（低氧血症），有时脸颊疼痛性潮红（高碳酸血症）。肺部可闻及干湿罗音。X光检查可发现小的局灶性阴影和肺不张，以及肺扩张。

在RSV感染背景下发展为肺炎，伴有中毒加重、高热和呼吸衰竭体征。叩诊可见肺组织局部致密化，听诊可见呼吸减弱、湿性细气泡罗音，有时可闻及胸膜摩擦音。

放射学检查显示，在肺部形态增大的背景下可见浸润性阴影。需要注意的是，在呼吸道合胞病毒感染背景下发生的肺炎，其性质可为局灶性、局灶融合性、节段性或大叶性。

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