痰液的微生物检查

微生物学检查是诊断和确认肺炎病原体的最重要环节。它不仅涉及病原体的分离，还涉及研究其特性，包括对各种具有杀菌和抑菌作用的药物的敏感性。

为此，采用将痰液接种于不同培养基的方法。将送至实验室的痰液样本选出脓性肿块，并在培养皿中用氯化钠同位素溶液仔细清洗，以在一定程度上清除上呼吸道的微生物群落。将痰液脓性肿块接种于不同培养基，其成分在微生物学专门手册中有描述。将接种有菌落的培养基在37.5°C下培养24小时。从生长的菌落中分离纯培养物，用已知的微生物学方法鉴定，并测定其对抗生素的敏感性。

为了测定痰液中微生物的含量，将痰液匀浆，与营养肉汤混合，然后逐次稀释10倍，接种于铺有血琼脂的培养皿中。在37.5°C下培养24小时后，计算结果，计数外观相同类型的菌落，并考虑稀释度。取菌落制成涂片，在显微镜下检查。

结果解释

痰液微生物学检查结果的解读相当复杂，这由多种因素造成。上文已提及，支气管内容物中经常存在上呼吸道和口腔的微生物群落，健康人正常的气管支气管内容物中也经常存在大多数典型的呼吸系统疾病病原体（肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等）。因此，在痰液微生物学研究中分离出多种微生物，而本例中大多数是机会性微生物，这使得确定疾病的病原体变得极其困难。因此，在解读痰液微生物学检查结果时，必须考虑特定类型细菌的数量优势（超过10 ⁶ -10 ⁷ mc/ml）、某些微生物在疾病加重期出现以及在疾病缓解期消失的情况。此外，结合疾病的临床表现也至关重要。

各种临床类型肺炎的主要病原体和可能的病原体

肺炎的临床表现	主要病原体	可能的病原体
克罗普斯	肺炎球菌	链球菌、克雷伯氏菌
流感后	葡萄球菌、肺炎球菌、克雷伯菌	流感嗜血杆菌、链球菌
脓肿	葡萄球菌、类杆菌、混合菌群	克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌
愿望	拟杆菌、厌氧链球菌	葡萄球菌、肺炎球菌
术后	葡萄球菌	肺炎球菌、克雷伯氏菌
插页式广告	支原体	鸟疫、鹦鹉热的病原体
未接受过抗菌治疗的住院患者的继发性肺炎	葡萄球菌、肺炎球菌、克雷伯菌、拟杆菌	大肠杆菌、沙雷氏菌等
抗菌治疗背景下发生的继发性肺炎	兼性病原微生物	假单胞菌、沙雷氏菌、克雷伯氏菌、葡萄球菌、变形杆菌等。
慢性支气管炎患者	肺炎球菌、流感嗜血杆菌	葡萄球菌、链球菌
对于酗酒患者	肺炎球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯氏菌	大肠杆菌，原生动物
获得性免疫缺陷综合征	肺孢子菌，真菌	巨细胞病毒
对于由外部人员提供护理的患者	肺炎球菌、葡萄球菌、嗜血杆菌	克雷伯氏菌、大肠杆菌

在定量评估肺炎患者微生物污染检测结果时，需要注意该指标对抗生素处方的敏感性极高。即使是短期抗菌药物治疗也可能导致微生物污染急剧下降，从而无法充分评估痰液检测结果。因此，建议在抗生素治疗前采集痰液样本。

还应注意，特殊的选择性培养基可用于培养肺炎的胞内病原体（支原体、军团菌、衣原体、立克次体）。使用常规培养基（琼脂）进行常规微生物检测从未得到阳性结果。因此，具体的微生物检测方法的选择应由主治医生参与，主治医生有义务将其对胞内病原体在该患者肺炎发生中可能发挥的作用的怀疑告知实验室医生。

需要补充的是，在实际临床实践中，即使技术上完美无缺的痰液微生物学检查，也只能在不超过40%-60%的病例中鉴定出病原体。因此，可以使用其他现代研究方法来验证病原体。使用气管支气管抽吸物、支气管肺泡灌洗（BAL）、支气管镜检查等获得的液体（而非痰液）作为研究生物材料，可以显著提高细菌学研究的信息含量。

此外，各种生物材料（支气管镜检查材料、血液、胸膜内容物等）的免疫荧光法、PCR诊断方法以及血清特异性抗体水平的研究均可用于识别肺炎病原体。遗憾的是，这些诊断方法尚未在临床上得到广泛应用，目前仅在大型专科中心和实验室中使用。

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