白喉的症状和并发症

白喉的潜伏期为 2-12 天（通常为 5-7 天），之后会出现白喉症状。

白喉根据发病部位和病情严重程度进行分类。最常见的类型是口咽部白喉和呼吸道白喉。也可能出现鼻腔、眼睛、耳朵和生殖器白喉。这些类型通常与口咽部白喉合并出现。皮肤和伤口白喉主要发生在热带国家。

口咽白喉的症状特征是扁桃体上出现薄膜状斑块，该斑块可扩散至扁桃体之外，直至软腭、悬雍垂、软腭和硬腭。斑块呈均匀的白色或灰色，位于扁桃体表面（“附加组织”），用刮刀用力刮除，露出糜烂出血的表面。

斑块不会脱落、不会下沉、也不会溶解于水中。

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卡他性白喉

根据流行病学、临床和细菌学数据，很少诊断出口咽白喉，当没有斑块时，扁桃体仅有轻度充血和肿胀。根据口咽白喉的症状以及斑块的性质，我们可以将其分为以下几种类型：

• 局部性（岛状、膜状）——斑块未延伸到扁桃体之外；
• 广泛——牙菌斑蔓延至软腭、硬腭和牙龈。

化学烧伤后、拔牙后伤口和舌头咬伤后，面颊黏膜上可能形成斑块。根据病程的严重程度，这些类型被归类为轻度白喉。轻度口咽白喉的特征是急性发病，体温升高至37.5-38.5°C，全身不适，咽喉痛（轻度或中度）。斑块在24小时后出现，第二天呈现特征性外观。检查时可见面部苍白，扁桃体中度充血，呈青紫色。颌下淋巴结通常不肿大，触诊无痛。发热可持续长达3天。如果不治疗，斑块可持续长达6-7天。轻度口咽白喉（局限性和广泛性）可能出现扁桃体肿大。

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中毒性白喉

口咽部水肿的存在为诊断中毒性白喉提供了依据，中毒性白喉可分为中度和重度。病程的严重程度取决于主要症状的表现程度，主要是疾病各个阶段各器官和系统功能变化的程度。口咽部和颈部组织黏膜水肿的严重程度只是表征白喉严重程度的众多体征之一，通常并非最重要的。

亚毒性和中毒性一级口咽白喉病程通常较轻。这些类型的白喉症状更为明显：全身中毒，高烧（最高可达39°C）且持续存在，明显乏力，心动过速，咽喉部疼痛加剧。扁桃体斑块广泛分布，有时仅一侧扁桃体受累。扁桃体水肿，充血。亚毒性白喉颈部组织水肿局限于下颌下区域，而中毒性一级白喉则延伸至颈部中部。

II、III级中毒性白喉和高毒性白喉的特点是白喉症状发展非常迅速：全身中毒、寒战、发热高达40°C及以上、严重肌肉无力、头痛、严重咽喉痛。检查发现皮肤苍白，颈部组织明显水肿，II级中毒性白喉水肿延伸至锁骨，III级中毒性白喉水肿延伸至锁骨以下至胸部。水肿呈面团状，无痛。颌下淋巴结有中度疼痛，明显肿大，由于水肿和淋巴结周围炎，淋巴结轮廓不清。检查口咽黏膜发现扁桃体弥漫性充血和严重肿胀，扁桃体可沿中线闭合，导致呼吸和吞咽困难，声音带鼻音。在第一天，斑块可能看起来像白色的网状物，在疾病的第2-3天，它呈现出特征性的外观，并且在这一类患者中，薄膜致密，广泛，延伸到扁桃体之外，并形成褶皱。

高毒性白喉通常在发病第2-3天出现感染性中毒性休克和多器官衰竭。出血性白喉的特征是斑块被血液浸润，因此颜色呈深红色。

还观察到水肿区域出血、鼻出血和出血综合征的其他表现。

在病情严重的情况下，白喉、发烧和中毒症状会持续长达 7-10 天，斑块会在更晚的时候被排出，留下糜烂的表面。

呼吸道白喉

呼吸道白喉（白喉性哮吼）是该病的一种常见形式。白喉性哮吼可分为局限性（喉部白喉）、广泛性（喉部和气管白喉）以及下行性（当病变蔓延至支气管和细支气管时）。此类疾病的严重程度取决于狭窄程度（即呼吸衰竭的严重程度）。

白喉性哮吼初期症状为体温略有升高，出现干咳、犬吠样咳嗽、声音嘶哑，最终发展为失音。1-3天内，病情进展，出现典型的白喉症状和喉头狭窄体征：呼吸困难，伴有上腹部、肋间隙、锁骨上窝、锁骨下窝、颈静脉窝回缩。数小时至2-3天内，出现呼吸衰竭体征：运动不安、失眠、发绀、皮肤苍白、心动过速、血压升高，随后出现嗜睡、抽搐、动脉低血压。血液检查结果显示，低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒加重。成人患者由于喉腔较宽，可能没有失音和呼吸困难等症状，病情进展缓慢。呼吸衰竭的体征在发病第5-6天出现，并伴有下行性哮吼：呼吸困难、心动过速、皮肤苍白、发绀，听诊时呼吸减弱。局限性和广泛性哮吼通常仅通过喉镜检查才能发现——声带上可发现白喉薄膜。这些薄膜很容易去除，可使用电动吸痰器取出。

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鼻白喉

鼻白喉是该病的第三大常见类型。鼻白喉症状逐渐出现。体温正常或低热。患者可出现浆液性或粘脓性分泌物，通常为单侧，鼻腔入口处皮肤浸渍，鼻镜检查可发现鼻腔内有糜烂、结痂和纤维素性膜，并可能蔓延至皮肤、上颌窦黏膜。少数情况下，患者会出现面部水肿。

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眼白喉

该病通常单侧发生。其特征是眼睑肿胀、睑裂变窄以及脓性浆液性分泌物。结膜移行皱襞上出现一层纤维蛋白膜，可扩散至眼球。眼眶软组织可能肿胀。

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生殖器白喉

生殖器白喉多发于女孩。其症状包括外阴肿胀、分泌物增多。小阴唇和阴道口附近可见纤维蛋白膜。

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皮肤和伤口白喉

皮肤和伤口白喉主要发生在热带地区；其症状特征是出现表皮、略痛、覆有纤维素膜的溃疡。患者全身状况略有不适，病程缓慢，最长可达1个月。

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联合白喉

最常见的是口咽白喉与呼吸道和鼻白喉的组合，较少见的是眼睛和生殖器的白喉。

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白喉临床综合征

重症中毒性白喉的特征是损害多个器官和系统。在临床实践中，建议区分几种临床综合征。

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局部表现综合征

局部症状（颈部、口咽部皮下组织水肿、广泛性纤维蛋白沉积等）。绝大多数情况下，医生可根据该症状诊断白喉。

中毒综合症

所有中毒型白喉患者均会出现中毒症状。其特征包括严重虚弱、发热、低血压、口渴、心动过速、尿量减少、厌食和失眠。

疾病急性期中毒症状的严重程度是病程严重程度的标准之一。

中毒性代谢性休克综合征

在特别严重的白喉（暴发性）和严重中毒病例中，3%-7% 的患者会出现中毒性代谢性休克。其特征包括严重的弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征（不仅表现为实验室检查结果的变化，还会出现临床症状）、严重低血容量、急性呼吸衰竭和肾衰竭、心肌功能障碍（收缩力和传导功能受损）以及脑神经损伤。中毒性代谢性休克综合征会导致靶细胞迅速严重受损，进而导致多个器官和系统功能失代偿。中毒性代谢性休克综合征几乎 100% 的病例都会死亡。

呼吸窘迫综合征

重症白喉并发呼吸衰竭综合征，主要原因有：感染性中毒性休克、喉头狭窄、上呼吸道部分阻塞（会厌水肿、口咽部严重水肿伴软腭功能障碍、舌根回缩（多见于酗酒者）、薄膜吸入气管）、下行性哮吼、快速静脉注射、给予大剂量白喉抗血清而发生呼吸窘迫综合征、阻塞性支气管炎和重症肺炎、多发性神经病伴膈肌及辅助呼吸肌损害。

呼吸衰竭综合征在其表现期间几乎总是决定疾病的严重程度；在严重的白喉病例中，20％的病例会出现呼吸衰竭综合征。

呼吸衰竭最常见的症状是呼吸短促、发绀（肢端发绀）、不同程度的意识抑制、血流动力学不稳定（动脉高血压、心动过速和心动过缓）、利尿减少、低氧血症、高碳酸血症或低碳酸血症。

喉部狭窄和下行性哮吼是白喉患者最常见的死亡原因（尤其是在发病的前10天）。在疾病的后期（第40天后），呼吸衰竭综合征也常常导致患者死亡：其主要原因是呼吸肌神经支配的紊乱以及肺炎的发生。

弥漫性血管内凝血综合征

所有类型的中毒性白喉均可见弥漫性血管内凝血综合征（DIC）。15%的病例在重症病例中出现DIC综合征的临床症状。血清病的发生会加重DIC综合征的病程。

心肌梗死综合征

外毒素的直接作用会导致心脏受损。在严重的白喉中，还会有其他损害因素：各种原因引起的缺氧状态（弥漫性血管内凝血综合征、呼吸衰竭、贫血）、急性肾衰竭引起的容量超负荷以及电解质紊乱。在大多数情况下，心脏损伤决定了患者病情的严重程度，尤其是在发病的第10天到第40天。

白喉综合征的症状包括心脏不适、心力衰竭综合征和体格检查结果。白喉的心脏不适症状反复无常，且不能反映心脏损伤的严重程度。体格检查中最重要的是发现心律失常、脉搏搏动减弱、苍白或紫绀。为了更准确、更早地评估心肌，需要心电图数据、超声心动图检查以及心脏特异性酶活性的检测结果。

定义严重心肌损害且预后不良的标准：

• 进行性心力衰竭，主要为右心室型（根据临床数据）；
• 严重的传导障碍，例如伴有室性自主心律的房室分离、2 型莫氏 2 型房室传导阻滞，以及合并双束支和三束支传导阻滞（根据心电图数据）；
• 收缩力下降，即左心室射血分数下降不到40％（根据超声心动图检查）；
• 与上述体征相结合，心脏特异性酶的活性明显增加，或相反，活性相对较低；
• 疾病晚期发展为心肌电不稳定，表现为频繁的心动过速和心室颤动。

严重白喉中经常检测到心肌损伤综合征；与其他综合征相结合，这是严重口咽白喉最常见的死亡原因。

周围神经系统综合征

周围神经系统损伤综合征与外毒素对神经纤维的直接作用和自身免疫过程有关，并以延髓轻瘫（瘫痪）和多发性神经病的形式表现出来。

50%的白喉中毒性病例会出现延髓麻痹（瘫痪）。患者会出现鼻音和进食流质食物时呛咳的症状。这些症状在疾病初期（3-16天）和后期（30天后）均有发生。其他脑神经对（III、VII、X、XII）的损伤较少见，咽部肌肉、舌头肌肉和面部肌肉会出现麻痹，皮肤敏感性也会受损。

多发性神经病占18%，表现为肢体、膈肌和肋间神经功能障碍（轻瘫或瘫痪）。多发性神经病通常发生在病程30天后。周围性轻瘫（或瘫痪）表现为腱反射抑制或消失、肌力下降、感觉障碍以及膈肌活动受限（可通过X线检查或肺下缘活动受限判断）。患者主诉肌肉无力、感觉障碍、手指麻木、步态不稳或无法行走、呼吸短促和呼吸困难。肢体损伤通常先于呼吸系统疾病出现，且呼吸肌功能恢复较早。

多发性神经病的严重程度评估基于患者的主诉和常规临床检查结果（例如反射、皮肤敏感度、呼吸频率等）。神经肌电图 (ENMG) 可揭示临床症状的发生速度和严重程度与电生理障碍程度之间存在显著差异。ENMG 检查结果显示，神经冲动传导速度减慢，M 反应幅度降低，不仅在出现明显临床症状时出现，有时在无临床症状时也会出现。神经肌电图变化通常发生在临床症状出现前 2-3 周。多发性神经病最常发生于酗酒人群，且病情严重。

肾衰竭综合征

白喉的肾脏损害通常以“中毒性肾病”为特征。在白喉严重病例中，肾脏损害表现为肉眼血尿、白细胞尿、管型尿和蛋白尿。

外毒素对肾实质的直接损害作用很小，不会导致肾衰竭的临床表现，也不会影响病程的严重程度。白喉急性肾衰竭的发展仅取决于以下次要影响因素：

• 发病第5～20天出现严重DIC综合征、低血容量；
• 40 天后出现多器官（脓毒症）衰竭；
• 医源性原因（抗白喉血清过量、使用氨基糖苷类药物）。

随着急性肾衰竭的发展，患者会出现少尿、尿素水平升高，以及血浆中肌酐和钾浓度（程度较轻）升高。尿素水平升高幅度大于肌酐水平升高，与分解代谢过程的活跃度有关。血浆钾浓度升高可能导致心脏停搏甚至死亡。

非特异性感染并发症综合征

该综合征的严重程度取决于白喉的严重程度和免疫系统的损害程度。非特异性感染并发症综合征可在发病第一周或之后（发病30天后）发生。最常见的症状是肺炎、支气管炎、尿路感染；也可能发展为扁桃体脓肿、扁桃体周围脓肿。

这些并发症在酗酒人群中更为常见。它们是由于长时间人工通气、膀胱和中心静脉置管期间气管支气管系统卫生处理不当造成的。即使在疾病晚期，也可能发展为败血症。

白喉并发症

白喉的所有上述综合征和症状都与毒素作用（一种局部过程）有关。它们决定了疾病的严重程度、病程和预后，因此被视为特征性表现，而非并发症。重症白喉可能出现非特异性并发症，这些并发症可能在临床表现中占主导地位，甚至可能直接导致患者死亡。

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白喉的医源性并发症

可能出现以下类型的医源性并发症。

• 由于使用白喉抗血清而导致血清病发展的并发症：皮疹、心肌炎、多关节炎、DIC 综合征“加重”、肾脏损害、呼吸衰竭；可能发生过敏性休克。
• 长期使用糖皮质激素引起的并发症，导致免疫系统抑制，低钾血症（伴随肌肉无力，期外收缩，肠蠕动迟缓，腹胀），糜烂性胃炎，营养障碍。
• 因使用氨基糖苷类药物而导致的肾脏损害。

白喉死亡率和死因

白喉症状严重，死亡率较高，为10%-70%。主要死亡原因是心脏损害、呼吸肌麻痹、白喉呼吸道窒息、感染性中毒性休克、继发性细菌并发症。