不止一种诊断：中年疾病如何改变癌症风险——对12.9万人的20年随访

中老年人的肿瘤风险不仅由遗传和生活方式（吸烟、营养、活动）决定，也受慢性病“背景”的影响。到55-70岁时，大多数人已经患有合并症——心血管疾病、代谢疾病、呼吸系统疾病、肝脏疾病和胃肠道疾病。从生物学角度来看，这些并非中性因素：全身炎症、激素和代谢变化、氧化应激、免疫反应和组织微环境的变化既可能加速致癌作用，也可能——矛盾的是——通过行为因素或诊断特征降低个体肿瘤风险。

短的

作者分析了美国著名筛查项目PLCO（前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌筛查试验）的数据。样本包括128,999名年龄在55至74岁之间、无癌症病史的人群。中位随访时间为20年。该研究发表在《美国医学会杂志：网络开放》（JAMA Network Open）上。

• 中年合并症与癌症风险有关，但不同类型的癌症合并症有所不同。
• 总体而言，对于“任何”肿瘤，肺部疾病和心血管疾病的风险较高。
• 当观察特定位置时，这种联系变得更加紧密：从肝炎/肝硬化导致的肝癌风险增加五倍，到代谢紊乱导致的多种肿瘤风险降低。
• 即使在肿瘤诊断之后，慢性疾病的存在也与较高的癌症死亡率有关。

到目前为止已知的情况

• 代谢紊乱（肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝）与多种实体肿瘤（肝癌、子宫内膜癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌）的发生风险增高相关。在机制层面，高胰岛素血症/IGF-1、脂肪因子、慢性炎症和脂肪肝都与此相关。
• 慢性肝病（乙肝/丙肝、任何病因的肝硬化）是已知的肝细胞癌最强危险因素之一。
• 呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺气肿）与肺癌有关，并可能通过常见的炎症途径和吸烟与一些肺外肿瘤有关。
• 心血管疾病通常被视为已确诊癌症的预后因素（治疗的心脏毒性、“虚弱”、竞争性死亡率），并且其对原发性肿瘤发展风险的贡献在定位上得到了不平等的研究。
• 也存在一些悖论。例如，肥胖人群患肺癌和某些“吸烟”肿瘤的风险通常较低——这种效应部分是由于吸烟的残留效应、反向因果关系（诊断前体重减轻）以及诊断特征所致。同样，肥胖人群中具有临床意义的前列腺癌检出率较低（PSA血液稀释、触诊/活检困难）。

这是什么样的研究？

首先，参与者填写了一份关于慢性病的问卷。他们被分成五个组：

1. 心血管：冠心病/心脏病、中风、高血压。
2. 胃肠道疾病：炎症性肠病、憩室病/憩室炎、胆结石/胆囊炎症。
3. 呼吸系统：慢性支气管炎或肺气肿。
4. 肝脏：肝炎或肝硬化。
5. 代谢：肥胖（BMI≥30）或2型糖尿病。

研究人员随后追踪了首例癌症病例（总体及19种癌症类型）和癌症死亡病例。使用Cox模型计算风险，并调整了年龄、性别、种族/民族、吸烟史和其他因素。

如何解读结果：HR（风险比）是指风险的比率。HR
1.30 = 风险高 30%；HR 0.70 = 风险低 30%。

主要发现

“任何癌症”（泛分析）

• 肺部疾病：HR 1.07（1.02–1.12）——癌症总体风险中度增加。
• 心血管：HR 1.02（1.00–1.05）——贡献虽小，但具有统计学意义。

当我们观察特定类型的癌症时

• 肝脏疾病→肝癌：HR 5.57（4.03-7.71）。整个研究中信号最强。
• 代谢状况（肥胖/ 2型糖尿病）：
  • 风险增加：肝脏 2.04；子宫内膜 1.87；肾脏 1.54；胆管 1.48；甲状腺 1.31；直肠 1.28；结肠 1.22；胰腺 1.20；血液学 1.14。
  • 风险降低：肺癌 0.75；头颈部 0.82；黑色素瘤 0.88；前列腺 0.91。
• 心血管：
  • ↑风险：肾脏1.47；胆管1.42；上消化道1.28；前列腺1.07。
  • ↓风险：乳腺0.93。
• 胃肠道疾病：
  • ↑风险：甲状腺1.50；乳腺1.46；肾脏1.39；卵巢1.25。
  • ↓风险：前列腺0.60。
• 呼吸系统：
  • ↑风险：肺1.80；胰腺1.33。
  • ↓风险：前列腺0.70。

癌症诊断后的死亡率

• 对于“任何癌症”，以下情况罹患癌症死亡的风险较高：
  • 肺部疾病 - HR 1.19 (1.11–1.28)，
  • 心血管 - 1.08（1.04–1.13），
  • 代谢 - 1.09（1.05-1.14）。
• 例如，按部位划分，代谢紊乱使子宫内膜癌（1.45）、上消化道癌（1.29）、血液系统肿瘤（1.23）和前列腺癌（1.16）的生存率下降；心血管紊乱使血液系统癌（1.18）和肺癌（1.10）的生存率下降。

这是为什么？

有几个层次的解释：

• 生物学：慢性炎症、激素和代谢变化，以及对肿瘤微环境的影响。例如，肥胖和2型糖尿病会改变胰岛素/IGF-1、细胞因子和脂肪因子的水平——所有这些都可能加速肝脏、子宫内膜、结肠等部位的致癌作用。
• 药物和行为：患有代谢紊乱的人更有可能使用他汀类药物/二甲双胍，而不太可能进行强烈的阳光照射和某些类型的活动；这可能解释了黑色素瘤和其他一些肿瘤风险的降低。
• 诊断考虑：在肥胖环境中，某些肿瘤更难/更晚被发现；在 PLCO 中，这可以通过标准化筛查部分缓解，但不能完全缓解。

这对于实践意味着什么？

对于医生

• 在个性化筛查轨迹中考虑合并症：对于代谢性疾病，要特别关注肝脏、子宫内膜、肠道、肾脏；对于呼吸系统疾病，要特别关注肺和胰腺等。
• 如果已经确诊癌症，则需要更复杂的治疗，并需要与心脏病专家、肺病专家和内分泌专家密切协调；提前进行治疗耐受性研究（控制血压、血糖、康复）。

对于患有慢性疾病的中年人

• 基本事物同时在几个方向发挥作用：体重、糖、压力、脂质、运动、戒烟——这与心脏有关，也与预防多种癌症有关。
• 不要跳过筛查：结肠镜检查/FIT、乳房X光检查、肝脏评估（如有指示），请与您的家庭医生讨论风险。

重要免责声明

• 慢性病一开始是根据自我报告记录的；有些情况并未被考虑在内。
• 这是一项观察性研究：即使经过正确的调整，也可能存在混杂因素（生活方式、特定癌症的治疗等）。
• 参与者是筛查试验的志愿者；一些群体的代表性有限，这意味着普遍性不是绝对的。

这项工作为何重要？

长期（约20年）随访、庞大的队列研究、统一的筛查方法以及针对本地人群的详细分析表明，“背景性”慢性病并非仅仅是背景。它改变了癌症风险和预后的格局。下一步是将合并症纳入风险计算器和临床路径，并在人群层面，将预防代谢、心血管和呼吸系统疾病作为抗癌策略投入其中。