坐骨神经损伤的症状

坐骨神经（n. ischiadicus）是骶丛的一个长支，包含位于脊髓 LIV - SIII 节段的神经元的神经纤维。坐骨神经在盆腔内靠近坐骨大孔处形成，并通过梨状肌下孔离开。在梨状肌下孔中，神经位于更外侧的位置；臀下动脉及其伴行静脉和臀下神经从其上方和内侧穿过。内侧穿过大腿后皮神经以及血管神经束，该束由臀内动脉、静脉和阴部神经组成。坐骨神经可以通过梨状肌上孔或直接穿过梨状肌厚层（在 10% 的个体中）离开，并且如果有两条主干，则通过两个梨状肌孔离开。由于梨状肌和致密的骶棘韧带之间的解剖位置，坐骨神经经常会在此水平受到压迫。

坐骨神经从梨状肌下方的间隙（梨状肌下开口）出来后，位置比通过此开口的所有神经和血管都更靠外。这里的神经几乎位于坐骨结节和股骨大转子连线的中间。坐骨神经从臀大肌下缘出来，位于臀沟附近大腿阔筋膜的区域。在下方，神经被股二头肌长头覆盖，位于股二头肌长头和大收肌之间。在大腿中部，股二头肌长头位于坐骨神经对面，它也位于股二头肌和半膜肌之间。坐骨神经分为胫神经和腓总神经，最常发生在腘窝上角水平。然而，神经也经常在更高处分支，例如在大腿上三分之一处。有时，神经甚至会在骶丛附近分支。在这种情况下，坐骨神经的两个部分作为独立的主干通过，其中胫神经穿过坐骨大孔下部（梨状肌下孔），腓总神经穿过梨状肌上孔或穿过梨状肌。有时，坐骨神经的分支并非来自骶丛，而是来自股方肌、股二头肌和闭孔内肌。这些分支延伸至坐骨神经穿过梨状肌下孔的位置或更高处。在大腿，坐骨神经的腓骨部分发出分支，延伸至股二头肌短头，胫骨部分则延伸至大收肌、半腱肌、半膜肌以及股二头肌长头。延伸至后三块肌肉的分支在臀区高位与神经主干分离。因此，即使坐骨神经损伤程度相当严重，也不会影响膝关节处肢体的屈曲活动。

半膜肌和半腱肌使膝关节处的下肢屈曲，并使其稍微向内旋转。

确定半膜肌和半腱肌强度的测试：让受试者俯卧，将下肢在膝关节处弯曲 15° - 160° 角，将小腿向内旋转；检查者抵抗这一动作并触诊肌肉紧张的肌腱。

股二头肌在膝关节处使下肢屈曲，使小腿向外旋转。

确定股二头肌强度的测试：

1. 受试者仰卧，下肢在膝关节和髋关节处弯曲，要求其在膝关节处以更大的角度弯曲肢体；检查者阻止这一动作；
2. 受试者俯卧，被要求在膝关节处弯曲下肢，稍微向外旋转；检查者抵抗这一动作并触诊收缩的肌肉和紧张的肌腱。

此外，坐骨神经通过从胫神经和腓神经主干延伸出的分支，支配腿部和足部的所有肌肉。坐骨神经及其分支延伸至下肢所有关节囊，包括髋关节。胫神经和腓神经延伸出的分支，为足部皮肤以及除内表面外的大部分腿部皮肤提供感觉。有时，大腿后皮神经会下降至小腿下1/3处，然后与小腿背面胫神经的支配区重叠。

坐骨神经总干可能会受到创伤、骨盆骨折等外伤以及盆底和臀部炎症的影响。然而，当梨状肌参与病理过程时，坐骨神经总干最常受到隧道综合征的影响。

梨状肌综合征的发病机制复杂。异常的梨状肌不仅会压迫坐骨神经，还会压迫SII-IV的其他分支。还应考虑到，梨状肌与坐骨神经干之间存在一个血管丛，该血管丛属于臀下血管系统。当该血管丛受压时，会导致静脉充血和坐骨神经干鞘被动充血。

梨状肌综合征可分为原发性梨状肌综合征和继发性梨状肌综合征，原发性梨状肌综合征由肌肉本身的病理改变引起，继发性梨状肌综合征则由肌肉痉挛或外部压迫引起。这种综合征常发生于骶髂关节或臀区损伤后，随后梨状肌与坐骨神经之间形成粘连，以及骨化性肌炎。继发性梨状肌综合征可因骶髂关节疾病引起。当脊神经根受到脊椎源性损伤时，该肌肉会反射性痉挛。肌肉张力的反射性影响可能由远离肌肉的神经纤维受到刺激而产生。

椎间盘源性神经根炎中梨状肌痉挛的存在，可通过奴佛卡因阻断该肌肉的作用来确认。注射0.5%奴佛卡因溶液（20-30毫升）后，疼痛消失或显著减轻数小时。这是由于梨状肌痉挛及其对坐骨神经的压力暂时减轻所致。梨状肌参与下肢在髋关节处伸展时大腿外旋，以及髋关节屈曲时髋关节外展。

行走时，这块肌肉每走一步都会紧张。活动受限的坐骨神经在行走过程中会因梨状肌收缩而频繁受到震动。每次震动都会刺激神经纤维，使其兴奋性增强。这类患者经常处于下肢在髋关节处弯曲的强迫姿势。在这种情况下，就会出现代偿性腰椎前凸，神经会在坐骨切迹处被拉伸。为了弥补腰椎稳定性不足，髂腰肌和梨状肌会进入紧张状态。这也可能是梨状肌综合征形成的根源。坐骨神经通过相对较窄的梨状肌下开口离开小骨盆时，会受到相当强的机械作用。

梨状肌综合征的临床表现包括梨状肌本身和坐骨神经受损的症状。第一组症状包括：

1. 股骨大转子内上方（肌肉附着部位）触诊疼痛；
2. 骶髂关节下部（梨状肌附着部位在该关节囊的突出部分）的触痛；
3. 髋部被动内收并向内旋转，引起臀部区域疼痛，较少见的是腿部坐骨神经支配区疼痛（Bonnet 症状）；
4. 在坐骨神经从梨状肌下方穿出的位置触诊臀部时，会感到疼痛。后者症状在更大程度上是由触诊异常的梨状肌而非坐骨神经引起的。

第二类症状包括坐骨神经和血管受压。梨状肌压迫坐骨神经时，疼痛感有其自身的特点。患者会主诉下肢沉重感或钝痛。同时，脊髓根受压时，会出现刺痛、射痛，并蔓延至特定皮区。咳嗽和打喷嚏时疼痛会加剧。

感觉丧失的性质有助于区分坐骨神经腰骶脊根的病变。坐骨神经病会导致小腿和足部皮肤感觉减退。腰骶椎-骶髂-骶髂根部椎间盘突出会导致轻微的感觉减退。真正的腰骶椎-骶髂根部皮节延伸至整个下肢和臀部区域。坐骨神经病的敏感度降低区域不会超过膝关节。运动障碍也可能具有提示作用。压迫性神经根病常导致臀肌萎缩，而坐骨神经损伤通常不会发生这种情况。

椎间盘源性腰骶神经根炎与梨状肌综合征合并症时，常伴有植物神经功能紊乱。大多数病例中，患侧皮肤温度和示波指数会下降，在梨状肌注射20毫升0.5%奴佛卡因溶液后，上述指标会升高。然而，这些血管痉挛现象很难仅用坐骨神经病变来解释。四肢血管的收缩作用不仅可能来自受压缺血的坐骨神经干，也可能来自受到类似刺激的神经根。将奴佛卡因注射到神经区域后，其阻断作用会阻断来自神经系统上部部位的血管收缩冲动。

当坐骨神经在髋部水平（小骨盆出口以下，直至腓神经和胫神经分支水平）受损时，由于半腱肌、半膜肌和股二头肌麻痹，下肢在膝关节处屈曲受限。由于股四头肌的拮抗作用，下肢在膝关节处伸展。此类患者的步态具有一个特殊特征：伸直的下肢像踩高跷一样向前伸展。足部和脚趾无法主动活动。足部和脚趾中度下垂。如果神经出现严重的解剖损伤，瘫痪肌肉会在2-3周后萎缩。

坐骨神经损伤的常见症状是胫骨后外侧、足背、脚趾和足底的感觉障碍。踝关节和指间关节的肌肉关节感觉丧失。外踝振动觉缺失。坐骨神经触诊（在巴勒点）疼痛是其特征性表现，例如臀部坐骨结节和大转子之间、腘窝等部位。拉塞格综合征具有重要的诊断意义，在检查初期即可出现疼痛。跟腱反射和跖反射消失。

坐骨神经损伤不完全时，疼痛呈灼痛性，伴有剧烈的血管舒缩和营养障碍。疼痛呈烧灼样，下肢放低时加剧。轻微的触觉刺激（用毯子触碰胫骨和足部）可导致剧烈疼痛。足部发绀，触之冰冷（发病初期，胫骨和足部皮肤温度可能升高，但随后与健侧相比急剧下降）。这些症状在检查下肢时清晰可见。足底表面常可见角化过度、无汗症（或多汗症）、毛发稀少，以及指甲形状、颜色和生长发育的改变。有时，足跟、足外缘和足趾背可出现营养性溃疡。X光检查可发现足部骨质疏松和骨骼脱钙。足部肌肉萎缩。

此类患者在尝试用脚趾和脚跟站立、随着音乐的节奏打拍子、抬起脚跟、将脚放在脚趾上等动作时会遇到困难。

在临床实践中，更常见的损伤不是坐骨神经干本身，而是其远端分支——腓神经和胫神经。

坐骨神经在腘窝稍上方分为胫神经和腓神经。

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