自身免疫性肝炎--病因和发病机制

自身免疫性肝炎病因不明。免疫改变明显。血清丙种球蛋白水平极高。约15%患者的红细胞检测结果呈阳性，因此被诊断为“狼疮性肝炎”。相当一部分患者存在组织抗体。

慢性（狼疮样）肝炎和经典系统性红斑狼疮并非同一种疾病，因为经典狼疮很少出现肝脏改变。此外，系统性红斑狼疮患者血液中没有针对平滑肌和线粒体的抗体。

在自身免疫性肝炎的发病机制中，免疫调节缺陷起着重要作用，特别是淋巴细胞T细胞抑制功能下降以及各种自身抗体的出现。这些抗体固定在肝细胞膜上，从而为抗体依赖性细胞毒反应的发生创造了条件，这些反应会损害肝脏并引发免疫性炎症。

免疫机制和自身抗体

自身免疫性慢性肝炎是一种免疫调节功能受损的疾病，其特征是抑制性（调节性）T细胞缺陷。这会导致产生针对肝细胞表面抗原的自身抗体。目前尚不清楚免疫调节系统的缺陷是原发性的，还是组织抗原结构后天性改变的结果。

门管区内的单核细胞浸润由B淋巴细胞和T辅助细胞组成，细胞毒性/抑制细胞相对较少。这与抗体依赖性细胞毒作用是主要效应机制的观点一致。

患者体内的麻疹病毒抗体水平持续处于高水平，这可能是由于免疫功能亢进而不是持续性病毒的重新激活。

肝细胞膜靶抗原的性质仍有待阐明。一种可能的抗原——肝膜蛋白 (LMP)，似乎在逐步坏死的发生发展中发挥重要作用。已证实存在针对膜蛋白的细胞介导免疫。外周血中被激活并作用于肝膜的T细胞可能对慢性肝炎的自身免疫攻击至关重要。

患者血清中可检测到大量自身抗体。它们在疾病发病机制和病程中的作用尚不清楚，但具有很高的诊断价值。目前尚无明显数据支持针对细胞抗原的抗体能够独立介导自身免疫攻击。

约80%的患者血清中存在抗核抗体。均质性（弥漫性）免疫荧光模式与“斑点状”免疫荧光模式相同。“斑点状”免疫荧光模式在血清转氨酶水平高的年轻患者中更常见。

双链DNA含量在所有类型的慢性肝炎中均会增加，在自身免疫性肝炎患者中滴度最高，在接受皮质类固醇治疗后会消失。这是炎症活动的非特异性表现。

约70%的自身免疫性肝炎患者存在针对平滑肌（肌动蛋白）的抗体，约50%的原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者也存在此类抗体。在急性甲型肝炎、乙型肝炎或传染性单核细胞增多症中，也可检测到低滴度的抗体。除自身免疫性慢性I型肝炎外，很少检测到超过1:40的滴度。该抗体属于IgM类，其抗原为平滑肌和骨骼肌的S-肌动蛋白。它也存在于肝细胞的细胞膜和细胞骨架中。因此，平滑肌抗体的出现可被认为是肝细胞损伤的结果。

抗人唾液酸糖蛋白受体抗体。该抗原是肝脏特异性蛋白 (LSP) 的组成部分。它的存在与炎症和肝炎活动密切相关。

抗线粒体抗体通常不存在或其滴度非常低。

遗传学

与其他自身免疫性疾病一样，该病患者以女性为主（8:1）。该病可具有家族遗传性。

效应T淋巴细胞只有在受损肝细胞表面自体HLA分子呈递抗原时才能识别。HLA分子、呈递于其床区的抗原肽以及T细胞受体之间的相互作用起着决定性作用。HLA位点的某些等位基因可指示个体对相应疾病的易感性。只有易感性是遗传的，而非疾病本身，疾病本身可以由抗原“触发”。

主要组织相容性复合体 (MHC) 位于 6 号染色体短臂上。MHC I 类和 II 类基因具有高度多态性。白种人的 I 型自身免疫性肝炎与 HLA-A1-B8-DR3 或 HLA-DR4 相关。在日本，该疾病主要与 HLA-DR4 相关。关于 II 型自身免疫性肝炎的信息有限。对 HLA II 类高变区的分析表明，在白种人中，第 71 位赖氨酸对 I 型自身免疫性肝炎的发展至关重要，而在日本人中，第 13 位赖氨酸很重要。

编码补体的基因也具有多态性，被称为 HLA III 类基因。HLA III 类基因的 C4A-QO 等位基因在 I 型和 II 型自身免疫性肝炎中显著升高。未来，HLA 分型或可用于确定自身免疫性慢性肝炎的易感性。然而，为了取得进一步进展，阐明 HLA 床中呈递给淋巴细胞的抗原肽的性质至关重要。

肝脏形态学变化

形态学图像与严重慢性肝炎相符。该过程的活动性表现不均匀，并且某些区域可能实际上是正常的。

在1区，可见细胞浸润，主要为淋巴细胞和浆细胞，它们渗入肝细胞之间。间隔增多，将肝细胞群隔离成菊形团。无脂肪变性。可见塌陷区。结缔组织进入实质。肝硬化进展迅速，通常为大结节型。慢性肝炎和肝硬化似乎几乎同时发生。

随着时间的推移，该过程的活动性逐渐减弱，细胞浸润和阶梯状坏死的数量减少，纤维组织变得更致密。在晚期病例的尸检中，可观察到非活动性肝硬化的图像。然而，在大多数情况下，通过彻底的检查，我们可以在淋巴结周围发现阶梯状坏死区和菊形团形成。

尽管炎症和坏死可能在缓解期间完全消失，并且疾病在不同时间内保持不活动状态，但再生是不够的，因为小叶周围结构不会恢复正常，并且在后期仍然可以检测到损伤模式。

肝硬化在疾病初期仅占三分之一，但通常在发病两年后才被发现。反复发作的坏死、随后的基质塌陷和纤维化会加重肝硬化。随着时间的推移，肝脏体积逐渐缩小，并出现明显的肝硬化改变。

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