子宫异常的超声波信号

子宫肌层病理学

目前，经阴道超声已广泛应用于临床，对子宫肌层病变的诊断并无太大困难。然而，不同子宫肌层病变的超声诊断信息量并不相同。

超声扫描是诊断子宫肌瘤最有效的方法。宫腔镜检查前，经腹超声可用于确定肌瘤淋巴结的位置和大小。然而，只有高分辨率的经阴道传感器才能更详细地研究肌瘤淋巴结的大小、位置和结构，并识别微小淋巴结，尤其是在肥胖患者中。经阴道扫描是诊断肌间淋巴结的主要方法，其在浆膜下和粘膜下肌瘤淋巴结定位方面仅次于腹腔镜检查和宫腔镜检查。对于向心（朝向宫腔）生长的粘膜下和间质淋巴结，经阴道扫描的准确率为95.7%。

子宫肌瘤的超声标准：子宫的大小和轮廓增加，子宫肌层或宫腔内出现圆形结构，声音传导增强。

经腹超声检查发现子宫肌瘤结节营养不良转化的声学标准为：

1. 回声增强的区域，边界不清。
2. 无回声囊性包涵体。
3. 沿节点周边的声波放大现象。

AN Strizhakov 和 AI Davydov（1997）在经阴道超声检查中发现了经组织学证实的增生性子宫肌瘤的超声征象：回声阴性区域与中等回声强度的肿瘤碎片相结合。作者认为，肌瘤中囊性成分和致密成分的比例取决于增生过程的表达程度。

在对向心性生长的粘膜下或肌间子宫肌瘤进行超声诊断时，应特别注意子宫中线结构的状况（M回声畸变程度）。在超声检查中，粘膜下肌瘤淋巴结呈圆形或卵圆形，轮廓光滑，回声强度中等，位于扩张的宫腔内。通常，只有较大的粘膜下淋巴结才会改变宫腔的形状。对于较小的肿瘤，仅可观察到M回声的前后方向增大。

随着间质淋巴结向心性生长，无论淋巴结大小，子宫腔均会变形，轮廓光滑。在这种情况下，子宫肌瘤的声学征象在子宫腔凹面附近、M回声区以及邻近的子宫肌层中均可观察到。

鉴于在子宫出血（宫腔内积血可作为天然造影剂）的背景下，诊断向心性生长的粘膜下和肌间子宫肌瘤的准确性会提高，近年来，超声水成像技术已广泛应用于此类病变的诊断。将造影剂注入宫腔可以更准确地确定肿瘤的大小、肿瘤与宫腔壁的空间位置以及肌间结节的严重程度。

宫内超声

随着宫腔内超声技术的推广应用，未来子宫黏膜下肌瘤的超声诊断准确性将显著提高。该技术使用特殊的传感器，在宫腔扩张的情况下进行，这一点尤为重要，因为该方法的条件尽可能接近宫腔肌瘤淋巴结切除术的条件。即使在术前，该方法也能提供有关黏膜下淋巴结内壁部分大小的最有价值的信息。

利用三维超声可以获得有关子宫肌瘤的更多客观信息，三维超声在妇科中的应用越来越广泛。

为了评估子宫肌瘤患者的外周血流动力学和肌瘤淋巴结的血管化程度，可使用多普勒超声检查和彩色多普勒超声显像。已证实子宫肌瘤患者的子宫动脉血管阻力会显著降低，这表明动脉血流增加。肌瘤淋巴结血管阻力指数降低是其坏死、继发性退化和炎症过程的特征。彩色多普勒超声显像可以检测出血管化明显的肌瘤淋巴结，根据Friedman等人（1987）的研究，血管化程度与促性腺激素释放激素（GnRH）类似物的疗效相关。

近年来，包括超声扫描在内的高信息量仪器检查方法在子宫腺肌病的诊断中受到高度重视。同时，只有经阴道超声才能高度准确地诊断子宫内膜异位症对子宫肌层的损伤。

已经开发出子宫内膜异位症的特异性声学标准：子宫增大（主要由于前后尺寸），前后壁不对称增厚，子宫呈圆形，子宫肌层出现异常囊腔，子宫肌层回声结构不均匀，子宫内膜和子宫肌层之间的边界不清晰等。然而，根据不同作者的说法，使用经阴道超声诊断子宫腺肌病的准确率不超过 62-86%。这是因为，即使是经阴道子宫腺肌病，也不总是能够将子宫肌层中的子宫内膜样腔与假回声信号（例如，慢性子宫内膜炎中的扩张血管）、子宫腺肌病中子宫前后尺寸的增加与其他子宫病理状况（例如，子宫肌瘤）中的增加区分开来。应该强调的是，根据 BI Zheleznov 和 AN Strizhakov（1985）的分类，通常只有在病理过程患病率达到 II-III 级时才有可能检测到真正的子宫内膜样腔（形状不规则的囊性腔，周围有细的回声阳性线）。

结节性子宫腺肌病的诊断相对简单。高频经阴道传感器的使用可以清晰区分子宫腺肌病淋巴结和子宫肌瘤。子宫腺肌病淋巴结的主要声学特征是周围无结缔组织包膜，这是间质性子宫肌瘤的特征。

彩色多普勒图有助于对结节性子宫腺肌病和小子宫肌瘤进行鉴别诊断：子宫腺肌病结节比子宫肌瘤显示得更清晰、更明亮，而子宫腺肌病的特点是周围有明亮的彩色边缘，代表结缔组织囊对超声波的反射。

子宫内膜病理学

子宫内膜息肉的超声图像取决于其数量、大小、位置和形状。息肉在扩张的宫腔内呈圆形或卵圆形，通常轮廓光滑。与粘膜下肌瘤结节不同，子宫内膜息肉回声强度较低。通常情况下，息肉不会改变子宫的形状（大型息肉除外）。

子宫内膜息肉在子宫出血时更容易诊断，在这种情况下，息肉对比度好，清晰可见，因为它不与子宫壁和子宫内膜融合。

经阴道超声检查中使用造影剂可显著提高子宫内膜息肉的诊断效率。我们在超声水肿检查方面积累的经验表明，该方法在鉴别诊断各种宫内病变方面具有丰富的信息量。在造影液的背景下，子宫内膜息肉清晰可见。

诊断增生性疾病和子宫内膜癌最准确的方法是宫腔镜检查和宫腔黏膜刮片的组织学检查。然而，鉴于经阴道超声检查信息量高且创伤性小，它在女性（尤其是绝经后和接受激素替代疗法的女性）的普查以及伴有子宫出血的各种宫腔黏膜病理状况的鉴别诊断中都发挥着重要作用。

子宫内膜增生的超声诊断基于检测到中线M回声增大，且前后方向声学密度增加。增生子宫内膜的结构可以是均质的，也可以是回声阴性的包涵体（难以与子宫内膜息肉区分）。另一种类型的子宫内膜增生也被描述，其中子宫内膜在超声图上呈现高回声的平滑增厚轮廓，并限制了低回声的均质区。

经阴道超声检查对绝经后患者预防子宫内膜恶变具有重要意义。大量研究表明，绝经后患者中子宫中线结构前后径增大且超声检查回声增强的女性属于高危人群。

迄今为止，对于无症状绝经后患者，尚无明确的子宫内膜病变标准；根据不同作者的说法，子宫内膜厚度的上限为 5 至 10 毫米。同时，对于出现任何症状的绝经后女性，子宫内膜病变的标准被认为是子宫内膜厚度达到或超过 4 毫米。另一方面，作者认为，超声无法测量的极薄子宫内膜（这在绝经后患者中也很常见）并不能排除子宫内膜病变。反复超声检查发现宫腔内有积液应引起警惕；在这种情况下，需要进行额外的侵入性诊断。根据 Timmerman 和 Vergote（1997 年）的研究，如果所有子宫内膜厚度达到这一临界值的患者都接受额外的侵入性诊断（宫腔镜检查、单独的诊断性刮宫），则手术干预的数量可减少 50%。

子宫内膜癌

子宫内膜癌的超声诊断可能性有限，因为大多数研究人员认为子宫内膜恶性变没有特异性的超声征象。关于彩色多普勒超声在子宫内膜癌诊断中的应用，一些有前景的研究尚未得到充分证实。为了提高经阴道超声在息肉、肌瘤性淋巴结和子宫内膜增厚（增生或癌变）之间的鉴别诊断能力，建议进行积水超声检查。

人们认为，与经腹部超声检查不同，经阴道检查可根据肌层浸润深度来确定疾病的分期：

• Ia 期 - 没有子宫肌层浸润的超声迹象。
• Ib期 - 子宫肌层浸润超过50%。此时，子宫内膜回声的直径超过子宫前后径的50%。
• II期——肿瘤扩散至宫颈。子宫内膜回声与宫颈管之间没有明显的分界线。

需要强调的是，经阴道超声在子宫内膜癌筛查中的主要作用是筛查高危人群：有乳腺癌、卵巢癌和子宫癌病史（家族史）的绝经后女性。如果发现子宫内膜增厚或超声图像不清晰，则需要进行侵入性诊断。服用他莫昔芬的绝经后乳腺癌患者是一个特殊的高危人群。已证实她们更容易患子宫内膜增生、息肉和子宫内膜癌。

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妊娠并发症

超声波检查能够在大多数并发症的临床前阶段早期发现它们。当出现疾病症状时，超声波检查可以及时选择最佳治疗方案并确定宫腔镜检查的适应症。

妊娠早期最常见的并发症之一是终止妊娠。流产的各个阶段都有其特征性的超声心动图图像。

不完全流产的超声图像取决于妊娠周数和从子宫排出的卵子数量。不完全流产的子宫大小小于预期妊娠周数。宫腔内有许多独立的、形状不规则的结构，其回声强度各不相同，而卵子则呈扁平状。超声图像通常类似于未发育妊娠的超声图像或葡萄胎的初始形态。完全流产的宫腔通常未扩张，子宫内膜相对较薄且均匀。

未发育妊娠最常见的超声图像是无胚胎，或空卵子，即卵腔内没有胚胎，经腹部超声检查时尺寸超过 24 毫米，经阴道超声检查时尺寸超过 16 毫米。尽管没有胚胎，卵子和子宫的大小仍会增大，直到妊娠第 10-12 周，之后它们的生长通常会停止，并出现流产的临床症状。Kurjak 等人 (1991) 的研究表明，在某些情况下，彩色多普勒超声可显示空卵子的血管化，其程度取决于滋养层细胞的活性。作者认为，血管化的严重程度可用于预测哪些此类病理病例有患葡萄胎的风险。

如果胚胎长度超过6毫米且没有胎心，超声检查也可以诊断为未发育妊娠。彩色多普勒超声检查对此类疾病非常有帮助。如果是近期死胎，卵子和胚胎的形状和大小正常，可能没有终止妊娠的临床征兆。如果死胎在子宫内停留时间较长，超声检查会发现卵子结构发生剧烈变化，通常无法看到胚胎。

超声波检查是诊断葡萄胎最准确的方法。诊断基于在宫腔内检测到多个回声信号，从而形成“暴风雪”状图像。孕期越长，诊断越准确，这是因为气泡尺寸增大（图像更加清晰）。

如果胎儿发育正常，妊娠12周以上时，超声诊断部分性葡萄胎并不困难。如果绒毛膜出现轻微改变和/或胎儿严重退化，则通常难以发现此类病变。应与伴有肌瘤淋巴结继发性改变（水肿、坏死）的子宫肌瘤进行鉴别诊断。对于妊娠未发育且伴有显著退化性改变的葡萄胎，鉴别诊断可能存在困难。

经阴道超声检查中滋养细胞侵犯的超声标准是子宫肌层中出现局灶性回声区域，该区域可能被回声更强的滋养细胞组织所包围。

经阴道彩色多普勒超声检查可为滋养细胞疾病（侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌）的诊断提供宝贵信息。彩色多普勒超声检查可识别子宫肌层血管增生区域（扩张的螺旋动脉和为肿瘤供血的新生血管），从而在早期阶段诊断此类病变。在这种情况下，子宫胎盘血管的超声反射比正常妊娠时更差。彩色多普勒超声检查还有助于对流产后残留卵子的妊娠滋养细胞疾病和子宫内膜病变进行鉴别诊断。

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子宫畸形

在进行宫腔镜检查前，识别子宫畸形至关重要。超声诊断子宫畸形存在一定困难，且该方法在识别特定病理方面的信息含量较低。

双角子宫及其重复的超声诊断并不困难。子宫横向尺寸大于纵向尺寸；超声图像显示两个独立的子宫，在峡部或略高处连接；有时可观察到两个M型回声。

子宫中隔并非总是可见的，在超声检查中被确定为沿前后方向延伸的薄壁结构；它给人的印象是子宫由两部分组成。根据 S. Valdes 等人（1984 年）的研究，无法区分双角子宫与宫腔内完整或不完整的子宫中隔。同时，Fedele 等人（1991 年）描述了这些子宫畸形的鉴别超声征象，以确定手术治疗策略。在超声检查过程中，会确定 3 个点：两侧输卵管的口和突出到宫腔的子宫底尖端。如果第三个点位于输卵管口之间预期连线下方或上方不超过 5 毫米，则子宫被归类为双角子宫。在这种情况下，无法通过宫腔镜矫正缺陷。如果第三点位于输卵管口连线上方 5 毫米以上，则可诊断为子宫腔内有部分或完全隔膜；通过宫腔镜检查可以排除这种子宫发育缺陷。

宫腔粘连

超声诊断宫腔粘连的能力有限。在某些情况下，可以观察到子宫内膜轮廓不规则；在存在宫腔积血的情况下，可以发现充满宫腔的无回声结构。

在闭经的情况下，经阴道超声可用于观察雌激素刺激背景下子宫内膜增生的情况。这使我们能够确定宫腔内哪些部位被功能性子宫内膜覆盖，从而有助于治疗，并对预后判断至关重要。在宫腔下部未完全阻塞的情况下，超声水成像可以识别单个宫腔粘连。

宫内避孕的并发症

在宫腔镜检查下取出宫内节育器时，必须进行初步超声检查。宫内节育器产生的超声图像取决于节育器的形状和类型。每种类型的宫内节育器都具有特征性的清晰回声图像，该图像会根据节育器在子宫内的位置而变化。宫内节育器的最佳放置位置是其远端位于宫底，近端未达到宫内口水平。

如果宫内节育器发生病理性移位，其近端部分会位于宫颈管上1/3处。宫内节育器最严重的并发症是子宫穿孔。穿孔可能是不完全性（宫内节育器穿透子宫肌层）或完全性（宫内节育器部分或全部延伸出子宫）。

如果宫腔内放置了宫内节育器，则可能怀孕。宫内节育器早期检测并不困难：它位于卵子外部，通常位于子宫下部。

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产后并发症

在宫腔镜检查前对产后子宫疾病的诊断中，超声检查至关重要。超声检查可以动态监测产后子宫复旧情况，评估宫腔状况，以及剖宫产后子宫缝合情况，这对于选择合适的治疗方案至关重要。

胎盘组织滞留的超声诊断准确率几乎达到100%。产后最初几天内，诊断基于在扩张的宫腔内检测到回声增强、轮廓不规则且呈海绵状的结构。随后，滞留的胎盘叶回声增强。经阴道超声检查发现的胎盘息肉呈椭圆形，具有明显的高回声结构。

经阴道超声检查子宫内膜炎的超声图像特征是宫腔前后径增大，并积聚了不同回声密度的结构。在多次观察中，在未扩张的宫腔背景下，可以观察到细小的高回声包涵体，尤其重要的是，炎症过程引起的宫腔壁回声增强值得关注。

剖宫产后子宫缝合线状况的评估。可以观察到腹膜膀胱子宫皱襞下的血肿（临床上通常无法诊断）以及子宫缝合线区域的脓肿。子宫缝合线区域炎症变化的超声指标包括回声减弱、出现回声明显的线性结构、子宫肌层结构不均匀、缝合线材料单个反射合并成实线等。

子宫缝合失败的诊断是基于检测到深三角形缺陷；可以确定缝合区域的子宫肌层变薄。