恶性乳腺肿瘤

乳腺最常见的恶性肿瘤是乳腺癌——这是乳腺中所有良性过程所共有的疾病。

如果怀疑存在恶性肿瘤，乳腺超声检查可以评估其位置、数量、大小、形状、回声结构、轮廓、其他声学效应、导管及其周围组织的状况（包括皮肤变化），以及血管化的存在和性质。乳腺病变最常出现在外上象限。高达50%的乳腺癌都位于该象限。该区域病变的发生率如此之高，似乎与末端乳管密集有关。

其他象限恶性肿瘤的定位如下：

• 下内象限 - 5%；
• 下外象限和上内象限 - 15%；
• 下外象限-10%；
• 乳晕后方中央位置——17%。

乳腺癌可表现为弥漫型（水肿浸润性癌）和结节型。

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结节性乳腺癌

它可以表现为一个或多个节点。肿瘤的大小与生长速度和发现时间有关。正确确定肿瘤大小对于选择治疗策略非常重要。众所周知，临床确定的乳腺 X 射线大小与乳腺形成的真实组织学大小之间相关性较弱。与 X 射线乳房 X 射线数据和临床确定相比，乳腺超声可以更好地反映乳腺恶性肿瘤的大小。将肿瘤大小与病理形态学数据进行比较时，根据一些数据，相关系数为触诊 0.77，X 射线乳房 X 射线为 0.79，乳腺超声为 0.91。根据其他数据 - 临床确定大小为 0.79，X 射线乳房 X 射线为 0.72，乳腺超声为 0.84。

在超声造影术中，肿瘤通过三个投影进行测量。在大多数情况下，乳腺癌的结节形式为低回声结构。回声结构可能多种多样，取决于是否存在坏死、纤维化、钙化和肿瘤血管。在恶性肿瘤后方可发现声影。

结节性乳腺癌的两种形态变体的超声图像具有特异性 - 具有扩张性生长模式的边界清晰的肿瘤和具有浸润性生长模式的边界不清的癌症（硬性或星状）。

根据这些肿瘤的生长模式来评估其形状和轮廓。

浸润性生长的肿瘤通常形态不规则，由于乳腺的许多结构参与了病理过程，其轮廓不均匀。当肿瘤与周围组织的纤维化（继发性纤维化）相结合时，肿瘤轮廓会变得更加不均匀。纤维化是肿瘤浸润周围组织的一种反应，其特征是周围脂肪组织的回声增强，表现为肿瘤周围出现不均匀的高回声边缘，以及由纤维和基质收缩引起的其他变化。

肿瘤呈扩张性（滑动性）生长，形状规则，呈圆形或椭圆形，轮廓清晰或略模糊。肿瘤会挤压周围组织，导致其受压变形，但不会破坏。

当将传感器压在具有扩张性生长模式的肿瘤上时，会观察到肿瘤形状的轻微变化以及周围组织中“滑移”或结构移位的症状。在压缩实性浸润性肿块时从未观察到这种情况。

利用超声心动图可以区分肿瘤本身的边界与周围组织的纤维反应（纤维结缔组织增生）。触诊和乳房X光检查无法区分纤维结缔组织增生与肿瘤。在X光图像上，纤维结缔组织增生看起来像恶性肿瘤的一部分。

42% 的乳腺癌患者伴有微钙化，并且可以通过 X 射线乳房 X 射线轻松检测到。文献中广泛讨论了超声造影在检测乳腺微钙化方面的可能性。使用配有适当聚焦传感器的高分辨率超声设备，可以检测到乳腺内部微小的回声点，这些点与乳房 X 射线的钙化图像相对应。小钙化几乎总是不会产生声影。从超声造影的角度来看，微钙化很难与回声腺体组织或具有大量反射面的组织区分开来。X 射线乳房 X 射线对钙化检测的效果要好得多，因此，超声方法在这方面的可能性并不具有太大的临床意义。目前，超声造影的作用仅限于检测含有钙化的结构，例如微囊中的乳钙、导管内钙化、乳腺内部的钙化。

配备水喷嘴的传感器可以直观地观察乳腺皮肤的变化。位于浅表的乳腺恶性肿瘤不仅会引起皮下组织的变化，还会对皮肤结构造成影响。肿瘤对皮肤的影响表现为皮肤增厚、变形和回声改变。位置较浅的癌症会导致皮肤改变，例如正常方向紊乱和库珀韧带收缩。

长期以来，远端肌力减弱被认为是肿瘤恶性肿瘤最常出现的征象。然而，Kabayashi 等人（1987 年）的著作证明，肿瘤后方声学效应的产生是由结缔组织的存在和数量引起的。在 30%-65% 的病例中可观察到声影。

在恶性乳腺肿瘤后方，可能没有额外的声学效应，或可能出现远端强化，如髓样癌和黏液癌。在囊性腔内生长的恶性肿瘤后方以及某些浸润性导管癌后方，也可能出现远端强化。

超声波标准无法区分乳腺癌的组织学类型。

结节性浸润性乳腺癌

呈星状结构的癌症，无论其形态（浸润性、导管性或小叶性）均具有硬组织结构。此类肿瘤的中心通常以纤维性间质为主，有时为透明变性间质。上皮性肿瘤细胞复合体位于肿瘤周围。较少见的是，肿瘤淋巴结内可见实质和间质均匀分布。

由于周围组织浸润明显，肿瘤边界在超声检查中始终不清晰。星形结构是由于肿瘤压迫库珀韧带所致。硬癌最常见的超声检查征象之一是声影。

已证实，肿瘤中结缔组织成分较多会导致超声波衰减较大，从而导致肿瘤后方组织的显影效果下降。硬癌的特征是结缔组织含量高（高达75%）。

乳腺浸润性或浸润性恶性肿瘤的一种变体是浸润性导管癌。浸润性导管癌可能在导管内广泛扩散，这在手术中无法确定，并可能导致局部复发。因此，手术干预的边界务必超出肿瘤浸润范围。形态学诊断对于确定肿瘤是否浸润导管至关重要。X 射线乳房 X 线摄影在确定导管内肿瘤的患病率方面具有良好的预后价值。如果在 X 射线乳房 X 线摄影中发现可移位结构的微钙化，且分化良好，则该病变被归类为疑似恶性肿瘤。

彩色多普勒映射可用于区分血管和管道，因为它们都具有管状低回声结构的外观。

具有扩张性生长模式的结节性癌症（边界清晰）

结节性边界清晰的癌症包括髓样癌、黏液癌、乳头状癌以及一些导管癌和肉瘤（占乳腺癌的一小部分）。虽然这些肿瘤在生长过程中会压迫周围组织，但它们很少或根本不会引起周围组织的纤维化改变。一些肿瘤表现为远端强化。超声检查无法将这些边界清晰的癌症与良性实性病变区分开来。

髓样癌和黏液性（胶质）癌可能类似于含有低回声内容物的囊肿复合体。髓样癌呈圆形或分叶状囊实性结构，与周围组织界限清晰，无包膜。随着髓样癌的生长，会形成无回声坏死区，并伴有机化出血和新鲜出血。通常会检测到无回声边缘，根据形态学评估，该边缘对应于活跃的肿瘤生长区。远端强化是由于肿瘤实性成分占主导地位，而结缔组织结构含量较低（不足25%）。随着肿瘤增大，肿瘤前方可能会出现回声增强的宽边缘。肿瘤较大时，会固定在前胸壁，并可能形成溃疡。小肿瘤在临床上类似于纤维腺瘤。绝经后髓样癌极为罕见。

胶体癌是一种罕见的、生长缓慢的肿瘤，其细胞会产生粘液分泌物。这类肿瘤多发于50-60岁。超声检查显示，其形状可呈圆形或椭圆形，边界从分化良好到模糊不清。可发现钙化。继发性病变不典型。内部结构出血性改变不典型。

空腔性或腔内性癌是一种罕见的恶性乳腺肿瘤。从组织学角度来看，它是一种起源于囊壁的乳头状癌。超声成像可显示囊壁增厚的复合囊肿或囊腔内实性生长物。空腔性癌的第二种变体是囊壁由于附近生长的肿瘤浸润而从外部变形的囊肿图像。在这两种情况下，囊肿都可能含有回声内容物。由于液体内容物中的肿瘤细胞数量可能非常少，因此从含有实性成分的区域采集的抽吸物进行细胞学检查可以提供更多信息。空腔性癌，如实性乳头状癌，更常见于老年女性。通过超声造影，这些肿瘤无法与良性肿瘤很好地区分。

尽管癌症的典型特征是低回声病变的出现，但超声发现可能仅限于简单的异质结构紊乱而没有明显的肿块。

弥漫型乳腺癌（水肿浸润型）

水肿浸润型癌症是肿瘤细胞浸润乳腺淋巴管的结果。临床上，水肿浸润型表现为皮肤发红增厚，类似于柠檬皮。超声造影显示皮肤增厚，皮下脂肪组织回声增强，以及与皮肤平行和垂直的低回声管状结构网络（扩张和浸润的淋巴管）。其他超声造影变化的特征是乳腺实质回声增强，无法区分其成分。远端声影可能会掩盖皮下组织。水肿浸润型乳腺癌没有特异性的超声造影或乳房X线摄影特征，因此无法将其与其良性类似物——弥漫型乳腺炎——区分开来。

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乳腺其他恶性肿瘤

乳腺转移瘤占乳腺所有恶性肿瘤的1%至6%。原发肿瘤可能位于肺、胃肠道、盆腔器官、膀胱或对侧乳腺。乳腺转移性肿瘤可能是单发，但更常见的是多发。转移性肿瘤可能触及，也可能不触及。病变可能是单侧或双侧的，伴或不伴淋巴结转移。乳腺超声检查可发现异质性结构形成，呈低回声，圆形，轮廓相当光滑清晰。高回声包膜（纤维组织增生区）的外观不典型。

与原发性肿瘤不同，转移瘤通常位于皮下区域。转移瘤可能是无原发性肿瘤患者的首发表现，也可能是在疾病晚期才在乳腺中发现。由于乳房X光检查和超声心动图检查结果缺乏特异性，这两种情况都需要进行穿刺活检才能确诊。X光乳房X光检查可发现边界清晰的多个圆形暗影，与囊肿难以区分。

黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等疾病也可能损害乳腺。文献中也有关于乳腺浆细胞瘤的描述。

肉瘤是乳腺中极为罕见的病变。它最常起源于良性肿瘤的间叶成分，例如叶状纤维腺瘤，或乳腺基质。文献报道，脂肪肉瘤占乳腺恶性肿瘤的0.001%至0.03%。曾报道过一例乳腺骨肉瘤病例。乳房X光检查和超声心动图图像缺乏特异性。

乳腺疾病多普勒检查

超声检查结合多普勒方法可以检测新形成的肿瘤血管。彩色多普勒和能量多普勒被认为是超声检查在乳腺组织鉴别中的有前途的补充。对许多恶性肿瘤周围和内部进行彩色多普勒检查可以检测到比良性病变多得多的血管。据 Morishima 报道，使用彩色多普勒检查在 50 例癌症中 90% 可检测到血管化，33.3% 的病例位于边缘，17.8% 的病例位于中心，48.9% 的病例呈混乱状态。44.4% 的病例血管化面积与形成大小之比小于 10%，40% 的病例小于 30%，11.6% 的病例大于 30%。检测到彩色信号的肿瘤平均大小为 1.6 cm，而 1.1 cm 的肿瘤未检测到血管。在对24例乳腺癌进行分析时，考虑了血管化极的数量，恶性肿瘤平均为2.1个，良性肿瘤平均为1.5个。

当尝试使用脉冲多普勒超声区分良性和恶性病变时，必须考虑以下因素：

• 年轻女性中大型增生性纤维腺瘤在 40% 的病例中血管丰富；
• 小癌症以及某些特定类型的任何大小的癌症（例如粘液癌）可能不具有血管形成；
• 肿瘤血管的检测依赖于超声波机器记录低速的技术能力。

超声检查可以检测乳腺各种病理过程中淋巴结的变化，确定其大小、形状、结构以及是否存在低回声边缘。检测到的直径5毫米的圆形低回声结构可能是炎症、反应性增生和转移的结果。淋巴结呈圆形，低回声边缘消失，以及门控图像回声强度降低，提示肿瘤细胞浸润淋巴结。

与触诊、临床评估和乳房X光检查相比，乳腺超声检查在检测腋窝淋巴结方面具有更高的灵敏度。据Madjar称，触诊的假阴性结果高达30%，而淋巴结转移的假阳性结果也高达30%。超声造影可检测到73%的乳腺癌腋窝淋巴结转移，而触诊仅可检测到32%。

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