外周动脉疾病的超声波征兆

彩色双功能超声在外周动脉疾病诊断中的价值

外周动脉闭塞性疾病（PAOD）

动脉粥样硬化引起的外周动脉闭塞症是四肢动脉最常见的疾病（95%）。彩色双功能超声可用于筛查临床怀疑患有外周动脉闭塞症的患者，并用于手术治疗后的控制。大约10%的人口患有外周循环障碍，其中10%的上肢动脉受到影响，90%的下肢动脉受到影响（35%为骨盆，55%为腿部）。多节段和双侧疾病很常见。临床上隐匿性动脉粥样硬化的最早超声征象是内膜和中膜增厚。闭塞性疾病还表现为B超下的管壁变化（管腔变窄、软或硬斑块）和彩色下的湍流和血流变化。量化狭窄的主要工具是频谱分析和收缩期峰值速度比测定。

慢性闭塞性外周动脉疾病的分期

• I期：狭窄或闭塞，无临床症状
• IIa期：间歇性跛行，无痛行走距离超过200米
• IIb期：间歇性跛行，无痛步行距离不足200米
• 第三阶段：静息痛
• IVa期：缺血，营养障碍和坏死
• IVb期：缺血、坏疽

Leriche综合征

外周动脉闭塞性疾病的一种特殊形式是 Leriche 综合征，这是一种慢性血栓形成主动脉分叉，双侧股动脉搏动消失。为弥补闭塞，会形成广泛的侧支循环网络，通常在评估间歇性跛行或勃起功能障碍的患者时偶然发现。注意外周阻力的降低会导致下腹壁动脉（作为侧支循环）出现双相波。

真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤

确诊动脉瘤的关键在于确定病变范围、评估管腔灌注情况（血栓是动脉炎的潜在诱因）以及识别血管壁夹层。真正的动脉瘤是指血管壁所有层面均扩张。它最常见于腘动脉，可为单发或多发。

假性动脉瘤或假性动脉瘤通常在动脉穿刺过程中医源性发生，在本例中发生在髂外动脉远端段。它也可能发生在血管手术后的缝合部位。假性动脉瘤的主要并发症是破裂和邻近神经受压。动脉瘤形成时血管周围有血肿，与血管腔相通。彩色双功超声通常显示动脉瘤颈部有均匀的双侧血流。作为一种治疗方法，专科医生可以在彩色双功超声的控制下通过压迫来诱发灌注血肿的血栓形成。禁忌症包括脐韧带沿线动脉瘤、直径大于 7 cm 的动脉瘤和肢体缺血。使用气动设备（FempStop）进行血管压迫可以获得类似的效果。假性动脉瘤自发性血栓形成的发生率约为30-58%。

动静脉畸形（AVM）

动静脉畸形 (AVM) 可能是先天性的，也可能是后天性的，例如由于穿刺（动静脉瘘）或血管创伤（占心导管插入术的 0.7%）所致。动静脉畸形是指高压动脉系统与低压静脉系统之间的异常连接。这会导致动脉（包括瘘管的近端和远端）以及静脉侧出现特征性的血流紊乱和频谱变化。随着血液分流导致外周阻力降低，近端瘘管处的频谱变为双相，而远端变为三相。动脉血流入静脉部分会引起湍流和动脉搏动，这些都可以通过肉眼观察到。严重的分流可能会造成心脏容量超负荷。

动脉压迫综合征

动脉压迫综合征是由于许多原因造成的血管神经结构持续性或暂时性（例如，随着体位的变化）狭窄，导致远端血管床灌注不足。血管段受压会导致内膜损伤，从而容易导致狭窄、血栓形成和栓塞。上肢主要的动脉压迫综合征是胸廓入口和出口综合征。下肢的主要表现是腘动脉弹响综合征。小腿肌肉收缩会破坏腘动脉与腓肠肌中头之间的连接，从而导致动脉受压。这是 30 岁之前约 40 %间歇性跛行病例的原因。彩色双功能超声可以确定身体活动期间血流的变化以及血管和肌肉的解剖关系。

旁路吻合术后控制

彩色双功能超声检查可以评估搭桥吻合术的成功率，并及早发现可能的并发症，例如搭桥血管的再狭窄和阻塞。有必要评估血管的近端和远端吻合口，以发现血流障碍。峰值血流速度应在三个点进行测量。回声增强的管壁血管假体或支架以及由支架材料引起的声影不应被误认为是斑块或再狭窄。

血管支架连接处和吻合口缝合线是容易发生再狭窄的区域。

如果频谱显示振幅低、脉动明显且出现尖锐的逆流成分，则很可能存在闭塞。股总动脉闭塞的表现是彩色血流中断，并且在旁路吻合口前立即消失。

经皮血管成形术后随访

经皮腔内血管成形术成功后的随访检查显示收缩期峰值血流速度显著增加，舒张晚期血流正常。频谱窗口填充的发生是因为检查是在术后不久进行的，内膜尚未完全消失，导致持续的湍流。

旁路狭窄的标准

• 收缩期峰值速度<45cm/s
• 收缩期峰值速度>250cm/s
• 收缩期峰值速度比变化大于 2.5（狭窄 > 50% 的最可靠参数）

再狭窄的原因

• 急性血栓形成
• 血管成形术后因内膜中层破裂导致的血管夹层
• 支架扩张不足
• 旁路血管或支架与主血管连接不均匀
• 肌内膜增生
• 基础疾病的进展
• 感染

血液透析瘘管的评估

高频线性探头 (7.5 MHz) 用于评估血液透析通路的动静脉瘘。由于彩色双功能超声数据与解剖结构难以关联，因此应与透析医生或外科医生协作进行检查。不建议采用以下方案：

1. 检查入球动脉时，务必从肱动脉开始，该动脉通常以横截面积形式显示。频谱应显示平坦、低阻力的波形，并伴有清晰的舒张期血流。如果没有出现这种情况，则应怀疑血液无法自由进入瘘管，并且由于狭窄导致血流减少。
2. 应在入球动脉获取多个复式容积（至少三个，最好是六个）。最好在肘关节上方几厘米处的肱动脉处进行。这些测量对于监测和一般评估均必不可少。Cimino 瘘血流量低于 300 毫升/分钟，或 Gore-Tex 导管血流量低于 550 毫升/分钟，提示功能不全。因此，“正常”瘘血流量的下限值为 600 毫升/分钟和 800 毫升/分钟。
3. 沿入路动脉检查是否存在狭窄征象（血流增加和湍流）。没有速度限制可以确诊狭窄。狭窄的定义是通过测量B超下血管横截面积相对于正常狭窄前和狭窄后段的减少量。这也适用于瘘管静脉部分的狭窄。应使用“浮动”探头以极轻的压力检查静脉，因为任何压迫都会导致明显的伪影。与中央静脉一样，应检查入路静脉是否存在狭窄、动脉瘤、血管周围血肿或部分血栓形成。与数字减影血管造影一样，由于缺乏关于入路静脉管腔宽度正常状态的信息，因此难以定量评估狭窄程度。狭窄通常位于以下区域：
   • 动脉和引流静脉之间的吻合口区域
   • 通常可进入的区域
   • 中心静脉（例如，在锁骨下静脉或颈内静脉中放置中心静脉导管后）
   • Gore-Tex 瘘管中：瘘管和引流静脉之间的远端吻合术。

批判性评估

由于不存在电离辐射，无创彩色双功能超声检查和 MRA 的临床重要性日益增加，特别是对于频繁的后续检查，以及它们对对比剂过敏、肾衰竭或甲状腺腺瘤患者的优势。

数字减影血管造影是一种仅用于血管地形图绘制的侵入性技术，而彩色双功能超声可以提供有关狭窄病变、功能参数和周围组织反应的额外诊断信息。它还可以识别动脉瘤中的血栓。在经验丰富的专家指导下，彩色双功能超声是一种高质量的非侵入性外周血管检查技术。

随着超声造影剂的引入，彩色双功能超声检查的缺点（例如对深层血管或钙化隐藏血管的可视化有限）已大大减少。

全景成像技术 SieScape 与能量多普勒相结合，显著提高了对影响长段血管病变的记录能力。这些技术的结合可以提供长达 60 厘米的血管病变的地形图像。

彩色双功能超声对下肢血管，尤其是小口径、多斑块、多节段病变导致血流缓慢的血管，往往作用有限。在这种情况下，数字减影血管造影仍然是诊断膝关节以下动脉疾病的首选方法。

除了彩色双功能超声检查外，数字减影血管造影的替代方法还包括钆增强MRI和外周血管相位对比MRA。CT血管造影在外周血管检查中并不起主要作用，因为钙化斑块会产生伪影，需要静脉注射高剂量造影剂，并且长时间检查会产生高辐射。CT血管造影更适合用于检测中央血管的动脉瘤。

血液透析瘘管的评估

彩色双功能超声检查在许多方面优于血管造影。由于能够测量血流，彩色双功能超声检查可以识别病因，例如血肿压迫导致的管腔狭窄。彩色双功能超声检查还便于后续检查。当血流已知时，可以比血管造影更容易地评估狭窄的严重程度。因此，如果瘘管血流情况良好，可以对中度至重度狭窄患者采用观察等待疗法。

初步的前瞻性和随机研究表明，每 6 个月进行一次 CDS 研究，预防性扩张狭窄超过 50% 的血管，可以显著延长血液透析通路的使用时间，并降低成本