自律神经危机的发病机制

植物危机在多种疾病中均有发现，包括精神疾病和躯体疾病。这表明，危机的发病机制既有生理机制，也有心理机制。毫无疑问，在现实生活中，我们面对的是各种因素，每种因素的影响程度或大或小。然而，出于教学目的，似乎应该分别考虑这些因素，重点关注生理和心理层面的不同方面。

植物危机发病机制的生物学因素

违反植物调节是植物危机发病的一个因素

临床实践和专题研究令人信服地表明，植物性危机通常发生在交感神经紧张的背景下。大多数作者将危机发生的决定性作用归因于先前交感神经紧张的增强。专题研究已证实，植物性紧张向交感神经紧张的显著偏离是情绪障碍（恐惧、焦虑）的特征。临床和生理研究表明，无论是在解剖功能层面（交感神经-副交感神经）还是在功能生物层面（能量和营养）的系统活动都是协同组织的，外周植物性表现的性质只能由其中一个系统的优势决定。根据H. Selbach（1976）的理论，这两个系统之间的关系符合“摆动平衡”原理，即一个系统紧张度的增加会导致另一个系统紧张度的增加。在这种情况下，一个系统最初紧张度的增加会导致另一个系统出现更显著的偏差，从而使植物稳态的持续波动进入不稳定度增加区。据推测，致病的不是波动的强度，而是生理功能的多变性及其自发变化。对植物危机患者的临床和实验研究发现，几乎所有系统都存在这种不稳定性：心律振荡结构紊乱、心律紊乱频率高、每日体温节律变化以及植物系统在睡眠-觉醒周期中的反应性扭曲。这决定了系统的不稳定性，增加了对外部干扰影响的脆弱性，并扰乱了自然的适应过程。

在这种情况下，外源性或内源性刺激可导致一个关键阶段，即所有系统同步运作，表现为植物性危象。实验表明，行为和生理激活的程度取决于参与发作的生理系统的数量。这些数据与临床观察结果高度一致。因此，情感成分（对死亡的恐惧）的最大表达主要在全面爆发的危象中观察到，即许多植物性系统参与其中，并且只有在这些危象中才能稳定地记录到植物性激活的客观指标——脉搏率的显著增加。

同时，激活的概念不能严格地仅与焦虑和恐惧等情绪联系起来。众所周知，生理激活也伴随其他情绪状态，例如愤怒、烦躁、攻击、厌恶或病理性行为。考虑到植物性危象的多种临床表现（伴有攻击性、烦躁、“转化危象”等的危象），可以假设存在一个共同的植物调节障碍根源，这可能是不同疾病类型植物性危象发病机制中的共同环节。

近年来，一些观点认为，在某些危机事件中，交感神经紧张并非主要原因，而是由副交感神经系统功能不全引起的。以下事实构成了这一假设的基础：

1. 放松时期经常发生危机；
2. 在危机发生之前，监测记录到一些患者的脉搏率下降；
3. 心率急剧增加（从每分钟 66 次增加到 100 次或更多）；
4. β受体阻滞剂对预防因引入乳酸钠而引起的危机没有作用；
5. 危象前尿液中肾上腺素及去甲肾上腺素含量有所下降。

不同的临床组患者出现危机可能是由不同的自主神经失调机制造成的。

外周肾上腺素能机制在植物危机发病机制中的作用

植物危机最显著的表现是交感神经系统过度活跃的症状，其可能具有双重起源：交感神经活动增加，或外周受体形成（突触后 α 和 β 肾上腺素受体）的敏感性增加。

然而，近年来的研究并未证实这一假设。因此，在植物危机患者中，去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢物的水平并未高于健康受试者。此外，一项详细的研究表明，植物危机患者的肾上腺素受体敏感性降低。鉴于这些事实，我们只能假设外周肾上腺素能结构参与了危机的发病机制，但其参与机制仍不清楚。

中枢机制在植物危机发病机制中的作用

伴有明显焦虑或生命危险性恐惧的全面性植物性危机，可视为焦虑发作的一种变体，即伴有植物性恐惧。随后对发作的焦虑预期，以及继发性情绪和精神病理学综合征的形成，促使我们通过分析正常和病理性焦虑的大脑机制，对植物性危机的发病机制进行更深入的思考。

实验数据表明，中枢去甲肾上腺素能系统紊乱在焦虑机制中起着重要作用。动物实验表明，脑干的大型去甲肾上腺素能核——蓝斑（LC）——与焦虑行为直接相关。

从解剖学上讲，LC 通过上行去甲肾上腺素能通路与边缘网状复合体（海马、隔膜、杏仁核、额叶皮质）的结构相连，并通过下行通路与周围交感神经系统的结构相连。

整个大脑中弥漫着上升和下降投射的中心位置使得 LC 去甲肾上腺素系统成为一个可能参与警觉、唤醒和焦虑功能的整体机制。

加深对自主神经危机背后神经化学机制的理解，与研究那些作用机制在于激活或抑制LC的药物的特性息息相关。因此，给患者服用育亨宾（一种LC活性刺激剂）会增加危机发生的频率和患者的焦虑感，同时伴随脑去甲肾上腺素的主要代谢物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MOPG）的释放量高于健康受试者。同时，给自主神经危机患者服用可乐定（一种降低去甲肾上腺素活性的药物）会导致血浆MOPG含量下降，其下降幅度大于健康受试者。这些数据表明，患者对中枢去甲肾上腺素系统激动剂和拮抗剂的敏感性均增加，这证实了自主神经危机患者存在去甲肾上腺素调节障碍。

近几十年的临床观察令人信服地表明，典型的苯二氮卓类药物和抗抑郁药的抗发作作用存在差异：苯二氮卓类药物在危机期间尤其有效，而抗抑郁药的作用发展要慢得多，主要在于预防危机复发。这些数据使我们能够假设不同的神经化学系统参与了危机的发生及其反复引发。

对三环类抗抑郁药（TA）长期作用的专门分析表明，其抗危机作用伴随突触后β-肾上腺素受体功能活性的降低、LC神经元活性的降低以及去甲肾上腺素代谢的降低。这些假设已通过生化研究得到证实：因此，长期服用TA会导致脑脊液和血浆中的MOFG减少，这与疾病临床表现的减轻相关。

近年来，除了去甲肾上腺素能机制外，血清素能机制在植物危机发生中的作用也受到讨论，这是因为：

1. 血清素神经元对与焦虑直接相关的大脑结构（LC，杏仁核，海马）的神经活动的抑制作用；
2. TA对血清素代谢的影响；
3. 选择性血清素再摄取阻滞剂齐美定在治疗广场恐惧症危机方面具有很高的疗效。

考虑到所提供的数据，人们提出了一个问题，即不同的神经化学机制是否有可能参与植物危机的发病机制，这可能与危机的生物异质性有关。

在探讨植物性危象发病机制的核心机制并强调去甲肾上腺素能干细胞形成的重要作用时，我们不得不关注边缘网状复合体其他结构，尤其是海马旁回的重要性。近年来，临床和实验研究的作者利用正电子发射断层扫描技术研究了植物性危象患者的脑血流，发现在危象间期，患者的右侧海马旁回的脑血流、血充盈和氧利用率呈现不对称增加。

深层颞叶结构参与植物性危象发病机制的具体事实与近期关于抗惊厥药物在植物性危象治疗中高效性的报道相一致。安特列普辛（氯硝西泮）已被证明具有良好的抗危象效果。目前已构建了一个植物性危象发病机制模型，其中海马旁回的病理改变决定了焦虑状态的病理敏感性，而“触发”因素是海马区（特别是来自隔核）去甲肾上腺素能投射活动的增加，这反过来又通过隔核杏仁核复合体引发植物性危象的发生。

植物血管危象发病机制中的生化因素

传统上，植物危机的发生与交感神经系统的激活有关，其体液介质是肾上腺素和去甲肾上腺素。因此，研究这些物质在危机发生时和危机间期的情况尤为重要。研究危机间期儿茶酚胺的含量时，与对照组相比，并未发现其含量显著且稳定的增加。此外，根据 OGCameron 等人 (1987) 的研究，在自然条件下发生植物危机的患者中，尿液中肾上腺素和去甲肾上腺素的含量甚至会略有下降。一些研究表明，在危机诱发前，血浆中肾上腺素的含量会略有增加。至于危机发生时，无论是自发性还是诱发的植物危机，血浆中肾上腺素或去甲肾上腺素均未发现明显的增加。

在其他生化指标中，可以观察到反映呼吸性碱中毒的稳定生化模式（HCO3、pH值升高，PCO2、钙和磷水平下降），这种模式在危象间期和危象发作时均可检测到。此外，在危象发作期间（无论是自发性还是诱发性），催乳素、生长激素和皮质醇水平都会升高。

因此，植物危机的生化模式包括催乳素、生长激素和皮质醇水平的轻微升高，以及反映呼吸性碱中毒的一系列生化变化。

乳酸诱发危象的研究揭示了许多可能在理解危象发病机制中发挥重要作用的因素。目前已确定的因素如下：

1. 乳酸输注本身可引起显著的生理变化——心率、收缩压、血液中乳酸和丙酮酸水平增加，HCO3 和催乳素水平升高，以及健康人和病人体内 PCO2 和磷浓度降低；
2. 危机的发生与乳酸引入后迅速而显著的生理变化同时发生；
3. 血液中乳酸水平的增加速度存在明显差异：患者的该指标明显高于健康人。

有几种假设可以解释乳酸引发植物危机的作用机制：刺激大脑中的去甲肾上腺素能中心；中枢化学感受器的超敏反应；认知心理因素的作用。

在乳酸致危作用的可能机制中，二氧化碳 (CO2) 的作用如今被广泛讨论。吸入 5% 和 35% 的二氧化碳是诱发敏感患者植物性危象的另一种方式。同时，过度换气会降低血液中的二氧化碳含量并导致低碳酸血症，这与植物性危象直接相关，也就是说，两种导致体内二氧化碳含量相反变化的机制，却导致相同的临床表现。这一矛盾是如何解决的？它与乳酸致危作用的机制有何关联？

已知脑内二氧化碳浓度升高是强烈的LC刺激因素，而给予的乳酸（其在患者血液中的含量增加速度快于健康人）会代谢为二氧化碳，导致脑内二氧化碳浓度迅速升高，尽管过度换气导致血液中二氧化碳分压（PCO2）总体下降，但仍可能发生这种情况。据推测，脑内二氧化碳浓度升高是二氧化碳吸入和乳酸给药引发危机效应的共同机制。

过度换气在自主神经危象中的作用更难理解。一项对701例慢性过度换气患者的研究发现，只有一半的患者出现了自主神经危象。过度换气可能导致部分患者发生自主神经危象 (VC)；但对于大多数患者而言，它不太可能是其主要诱因。

一个著名的尝试是将有关植物危机发病机理的生化机制的事实结合起来的假说，D.B. Carr 和 D.V. Sheehan (1984) 提出，他们认为主要缺陷位于脑干的中枢化学感受器区。他们认为，患者这些区域对随着乳酸-丙酮酸比率增加而发生的 pH 急剧变化的敏感性增加。在过度换气的情况下，发展为低碳酸血症会导致全身性碱中毒，这会导致脑和心脏血管变窄，并因此导致乳酸-丙酮酸比率增加和髓质化学感受器神经元内 pH 下降。随着乳酸钠的引入，一方面，由于钠离子导致环境急剧碱化，即出现全身性碱中毒和相应的脑部变化；另一方面，血液和脑脊液中乳酸的急剧增加会导致脑干化学调节区乳酸-丙酮酸比率的被动性快速上升。缺血和乳酸-丙酮酸比率的被动性上升都会降低髓质化学感受器的细胞内pH值，随后出现植物性危象的临床表现。这一假设也有助于解释二氧化碳吸入的作用机制，因为动物实验表明，在开始吸入5 %的二氧化碳后几分钟内，脑表面pH值就会下降。

因此，在初始碱中毒的情况下，任何影响（乳酸钠给药、二氧化碳吸入、过度换气、伴随儿茶酚胺释放的精神压力）都可能导致乳酸水平比健康个体更高程度地升高；也许这反过来会导致大脑表面 pH 值的急剧变化，从而导致焦虑及其植物性表现的出现。

植物危机发病机制中的心理因素

几乎任何人都可能发生植物危机，但这需要身体或情感承受极大的压力（自然灾害、灾难和其他危及生命的情况）；通常情况下，此类危机只会发生一次。在日常生活中，哪些因素决定了植物危机的发生，又是什么导致了植物危机的复发？除了生物因素外，心理因素也发挥着重要的作用，甚至可能是主导作用。

临床实践表明，危机可能发生于和谐人格中，其个体特征包括敏感、焦虑、外露以及亚抑郁状态倾向。更常见的是，危机发生在这些特征达到强化程度的患者身上。相应的人格强化类型及其特征如下。

焦虑和恐惧的性格

这些患者从童年起就表现出对死亡、孤独、黑暗、动物等的恐惧。他们常常害怕与家人和父母分离，或许由此形成了对学校、老师、先锋营等的恐惧。这类患者的成年特征是：多疑心增强、持续焦虑、担心自身健康以及亲人（子女、父母）的健康，以及对所分配任务的责任感过强。过度的敏感往往是弥漫性的：无论是愉快还是不愉快的事件都可能令人兴奋；情境可以是真实的，也可以是抽象的（电影、书籍等）。

有些患者的主要症状是焦虑、多疑和胆怯。而有些患者则以敏感的强调为首。

心境恶劣的人格

心境恶劣型人格在更严重的表现中会表现出亚抑郁状态。这类患者往往对事件持悲观态度，关注生活中令人沮丧的一面，并经常将所有负面情况归咎于自己。他们容易出现反应性抑郁反应；有时会出现剧烈的情绪波动。

歇斯底里型人格

他们的特征是明显的自我中心主义、对他人要求过高、自命不凡、倾向于将日常情境戏剧化以及情绪化的行为。这些生动的情绪化行为常常被外在的过度顺从所掩盖。这些患者的病史通常揭示了他们在困境中的躯体、植物性和功能性神经反应。通常，患者不会将这些症状与情境的情绪紧张联系起来。临床上，这些反应可能表现为短期黑蒙、失音、由于持续的“喉咙有异物感”而导致的呼吸和吞咽困难、周期性无力或麻木（左手更常见）、步态不稳、身体不同部位的剧烈疼痛等。然而，在临床实践中，很少能观察到纯粹的人格强化变体。临床医生通常会遇到或多或少混合型的疾病，例如：焦虑-恐惧症、焦虑-敏感症、焦虑-抑郁症、歇斯底里-焦虑症、感觉-疑病症等等。某些人格特质的表现往往与遗传因素有关。专门的研究表明，植物性血管危机患者的近亲属往往具有焦虑-恐惧症、心境恶劣障碍和焦虑-抑郁的性格特征，而且他们往往（尤其是在男性中）被慢性酗酒所掩盖，许多作者认为，酗酒是缓解焦虑的一种方式。几乎所有研究人员都注意到，植物性危机患者亲属中酗酒的比例极高。

患者所确定的性格特征一方面是由遗传因素决定的，但这些特征也常常会在童年时期的不利环境的影响下产生或恶化——儿童期心因性疾病。

传统上，可以区分出四种类型的儿童心理情况，它们在人格特质的形成中起着致病作用。

1. 童年时期的戏剧性情境。这类情况通常出现在父母一方或双方酗酒的家庭中，这会导致家庭暴力冲突，并经常伴有戏剧性情境（例如威胁谋杀、打架、需要离家避难，而且经常发生在夜间等等）。据推测，在这些情况下，恐惧可能通过印记类型得以固化，成年后，在适当的条件下，这种恐惧可能会突然显现，并伴有明显的植物性症状，即导致第一次植物性危机的出现。
2. 如果父母的兴趣完全集中在工作或其他家庭之外，而孩子在形式上被保护的家庭中成长，则可能会出现情感剥夺。然而，这种情况在单亲家庭中更为常见。由于个人特征或环境原因，单亲母亲无法与孩子建立情感联系，或对孩子的照顾仅限于对孩子学习、额外课程（音乐、外语等）的正式控制。在这种情况下，我们谈论的是所谓的“不敏感控制”。在这样的家庭中长大的患者对情感接触的需求不断增加，而他们对压力的耐受力也显著降低。
3. 过度焦虑或过度保护行为。在这些家庭中，父母一方或多方的过度焦虑特质决定了孩子的成长。这表现为对健康、学业的过度担忧，对任何不确定情况的焦虑，以及对危险、不幸等的持续预期。所有这些通常会导致患者过度的个人焦虑，这是一种习得行为。毫无疑问，在这些情况下，焦虑刻板印象的遗传倾向会被传递。
4. 家庭中持续存在的冲突。由于各种原因（父母心理不合、物质和生活条件艰苦等）而产生的冲突，会导致家庭情绪持续不稳定。在这种情况下，孩子会陷入冲突的情绪中，无法有效地影响冲突，他会确信自己的努力是徒劳的，并产生无助感。人们认为，在这种情况下，可能会出现所谓的习得性无助。在以后的生活中，面对某些困境，患者会根据过去的经验，预测情况无法解决，从而产生无助感，这也会降低其抗压能力。

对于每一位植物人危机患者来说，分析儿童家庭情况都极其重要，因为它极大地补充了我们对危机形成机制的理解。

继续分析实际的心理成因，即危机爆发前即刻发生的心理创伤情境，需要立即区分两类心理成因——压力和冲突。这些因素之间的关系并不明确。因此，内心冲突对患者来说始终是压力，但并非所有压力都是由冲突引起的。

压力作为引发危机的一个因素，目前正在被广泛研究。已证实，无论是负面事件还是正面事件，都可能产生压力诱导效应。就总体发病率而言，最具致病性的是严重的损失——配偶去世、子女去世、离婚等等，但在相对较短的时间内发生的大量不同事件（以社会心理压力为单位）也可能产生与严重损失相同的致病效应。

研究发现，在植物危机发作之前，生活事件的总体发生频率显著增加，而这些事件主要是引起痛苦的事件。重大损失与植物危机的发作关联较小，但会显著影响继发性抑郁症的发展。对于植物危机的发作，威胁性情境更为重要——真实的损失威胁、离婚、子女患病、医源性损害等，或者想象的威胁。在后一种情况下，患者的人格特质尤为重要。一些作者认为，这些特质起着主导作用，因为它们会导致焦虑加剧、持续的危险预感，以及由于主观上感到无力应对（习得性无助）而导致的压力增加。同时，高水平的社会心理压力会降低防御机制克服压力的有效性。

因此，压力的强度、其具体特征与人格特质相结合在植物血管危象的发生中起着重要作用。

在存在冲突的情况下，外部压力事件可能导致冲突的加剧，进而引发植物危机。在典型的冲突中，需要注意的是冲动（包括性冲动）的强度与社会规范、攻击性与社会需求、亲密情感联系的需要与无法建立这种联系等之间的冲突。在这些情况下，持续的冲突是滋生的土壤，当其暴露于额外的非特异性压力下时，可能导致疾病以植物危机的形式表现出来。

在讨论植物人危机出现的心理因素时，不能忽视认知机制。有实验数据表明，危机中的情绪情感成分相对于原发性外周变化而言是次要的：

1. 事实证明，医生的存在可以防止在危机的药理学建模过程中通常出现的恐惧；
2. 在医生的监督下，采用反复乳酸输注，可以对危象患者进行有效的脱敏治疗；
3. 来自个别作者的数据表明，仅使用心理治疗而不使用药物，就有可能阻止乳酸诱发危机的发生。

在强调植物人危机形成所涉及的认知因素时，有必要强调以下主要因素：对过去经验的记忆；对危险情况的预期和预感；对外部情况和身体感觉的评估；对情况的无助、不确定、威胁和失去控制的感觉。

结合植物危机发病机制的心理和生理成分，我们可以提出几种发生模式。

1. 压力→焦虑→自主神经激活→危机。
2. 压力→焦虑→过度换气→自主神经激活→危机。
3. 内心冲突→焦虑→植物性激活→危机的顶点情况。
4. 早期（童年）恐惧模式复苏→植物性激活→危机的情况。

在这四种模型中，植物激活发展为植物危机都是在认知因素的参与下发生的。

然而，心理和生理因素在危机形成中的关系、首要性和次要性问题需要进一步研究。

因此，有必要强调的是，具有某些性格特征的个体，这些特征是由遗传决定的和/或受童年心理影响的制约，可能会在高水平的社会心理压力下或在内心冲突达到顶峰（加剧）时出现植物人危机。

生理变化的主要性质和个人对其感知的次要性质以及情绪情感成分的形成，或者主要因素是否是情感（伴随生动的植物症状），决定植物危机的临床表现，仍然存在争议。

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