自律神经危机的治疗

恐慌症的治疗

在开始药物治疗之前，有必要评估恐慌症患者非药物治疗的潜在潜力。在与患者首次接触时，医生会评估：

• 患病时间，
• 焦虑症状的严重程度，
• 患者对其疾病性质的认识，
• 是否进行了初步的躯体检查，以及必要时是否进行了神经系统检查，
• 以前有药物治疗或心理治疗的经验。

如果发作是最近出现的，并且尚未出现继发性精神植物性综合症，并且患者已经接受了充分的躯体检查，那么有时与医生进行有关疾病性质的解释性谈话就足够了，可能还结合安慰剂疗法。

作者与自主神经系统病理学中心的OV Vorobyeva和IP Shepeleva共同进行的专门研究表明，35-42％的惊恐发作患者仅在安慰剂疗法的帮助下就获得了显著的临床和心理生理改善。

惊恐障碍患者的药物治疗涉及几种治疗策略：

1. 阻止攻击本身；
2. 预防发作复发；
3. 缓解继发性精神植物性综合症。

在确定使用药物治疗患者的策略时，治疗的益处主要与实施治疗所涉及的风险相关。

药物治疗的风险因素包括副作用、治疗期间的并发症以及无痛停药的可能性。治疗的益处包括恢复健康、患者的社会功能以及预防复发的可能性。

停止恐慌症

患者通常在经历几次惊恐发作后，才能积累控制惊恐发作的亲身经验。如果患者在第一次（通常是最严重的）发作时寻求医生的帮助（例如叫救护车），那么在后续发作中，在确保不会酿成大祸后，患者会自行寻找控制发作的方法。通常，他们会使用几组药物，具体选择哪种药物很大程度上取决于患者对疾病性质的理解以及与医生沟通的初步经验。如果惊恐发作被评估为“心脏病发作”或“高血压危象”，那么控制药物通常是伐洛考定 (valocordin)、可乐定 (corvalol)、降压药或β受体阻滞剂（例如安那普林 (anaprilin)、奥比西坦 (obzidan)）；如果疾病被评估为“神经紊乱”，那么患者更倾向于使用镇静剂，通常是苯二氮卓类药物，或者所谓的“典型苯二氮卓类药物”（例如赛达克森 (seduxen)、雷拉宁 (relanium)、他西泮 (tazepam)、鲁多特 (rudotel) 等）。

患者第一次就诊时，口袋里常常会揣着“急救”药。事实上，服用典型的苯二氮卓类药物是阻止惊恐发作以及其他阵发性疾病（例如癫痫发作）最有效的方法。然而，这种对症治疗方法需要随着时间的推移增加药物剂量，而不规律地使用苯二氮卓类药物及其相关的反弹现象可能会导致惊恐发作频率增加。

因此，可以得出结论：使用苯二氮卓类药物缓解个体惊恐发作不仅不能治愈患者，而且还会加速疾病的进展和慢性化。

预防恐慌症复发

大量采用双盲安慰剂对照的研究已令人信服地表明，预防惊恐发作最有效的药物是两组：抗抑郁药和非典型苯二氮卓类药物 (ABD)。

如今，对恐慌症有效的抗抑郁药范围已大大扩展，包括：

1. 三重抗抑郁药-丙咪嗪（美利帕明），阿米替林（tryptisol），去甲替林，氯米帕明（anafranil，gidifen）;
2. 四环抗抑郁药-吡嗪醇，米安色林（miansan，lerivon）;
3. MAO 抑制剂-苯乙肼、吗氯贝胺（aurorix）;
4. 其他化学类别的抗抑郁药 - 氟西汀（Prozac）、氟伏沙明（Avoxin）、噻奈普汀（Coaxil、Stablon）、舍曲林（Zoloft）。

抗抑郁药的抗惊恐作用机制仍存在争议。最初认为抗抑郁药主要作用于去甲肾上腺素能系统（抑制突触间隙去甲肾上腺素的再摄取），但如今大多数作者尚未证实这一观点。研究表明，仅作用于去甲肾上腺素能系统的药物（地昔帕明和马普替林）无法有效预防惊恐发作。目前，一种理论认为抗抑郁药的抗惊恐作用与其主要作用于血清素能系统有关，这种理论被认为更有可能成立。未来的研究或许能够区分对不同作用机制的抗抑郁药有效的惊恐障碍患者的临床亚组。

非典型苯二氮卓类药物包括氯硝西泮（Antelepsin、Rivotril）和阿普唑仑（Xanax、Cassadane）。

苯二氮卓类药物（包括典型和非典型）可增强 GABA（γ-氨基丁酸）的作用，而 GABA 是中枢神经系统的主要抑制介质。这类药物的作用点在于 GABA-苯二氮卓类受体复合物。ABD 的一个特征是其对苯二氮卓类受体具有高亲和力（比典型苯二氮卓类药物高 3 倍）。

临床经验表明，两类药物的使用都有其积极和消极的一面。

众所周知，使用抗抑郁药，尤其是三环类抗抑郁药，在治疗的最初十年内，症状可能会加重——焦虑、烦躁不安、激动，有时甚至惊恐发作也会增加。三环类抗抑郁药的副作用主要与胆碱溶解作用有关，可能表现为明显的心动过速、期外收缩、口干、头晕、震颤、便秘和体重增加。上述症状最初可能导致患者被迫拒绝治疗，尤其是因为临床抗惊恐作用通常在治疗开始后2-3周才会显现。

在ABD病例中，副作用主要表现为镇静，通常随着治疗持续3-4天后逐渐消退。反弹现象，尤其是在阿普唑仑中更为明显，需要频繁服用该药；最后，严重的药物依赖性，尤其是在有毒瘾病史的情况下，限制了这类药物的使用。

在这两种情况下，突然停止药物治疗都会导致戒断综合症，即疾病症状急剧加剧。

值得一提的是，在治疗恐慌症时，小剂量的抗抑郁药或非典型苯二氮卓类药物即可达到治疗效果。因此，使用以下每日剂量的药物即可取得积极效果：阿米替林75毫克、氯米帕明25-50毫克、米安色林30-60毫克、氟西汀20毫克、氯硝西泮2毫克、阿利曲唑2-3毫克。

在确定治疗策略时，需要解决两个主要问题：药物的选择和剂量的确定。

药物的选择主要取决于疾病的临床表现和药物的作用特点。发作性质的问题至关重要；首先，有必要澄清发作是惊恐发作还是示范性癫痫。在后一种情况下，正如我们的研究表明的那样，药物治疗的效果并不超过安慰剂的效果，因此建议立即提出替代治疗方法的问题，可能是心理治疗。在将发作定义为惊恐发作的情况下，有必要评估疾病的持续时间和发作间期的症状。如果最近出现惊恐发作或惊恐发作与饮酒过量有关并且没有广场恐惧症综合症，那么建议开始使用 ABD 治疗。

如果惊恐发作伴有广场恐惧症或其他继发性精神植物性综合征（恐惧症、抑郁症、疑病症），则需要使用抗抑郁药。如果广场恐惧症症状明显，建议使用氯米帕明；如果惊恐发作伴有社交恐惧症，则单胺氧化酶 (MAO) 抑制剂有效，尤其是吗氯贝胺。在选择药物时，建议使用抗胆碱能作用较小的抗抑郁药，例如吡嗪醇、米安色林、氟西汀和噻奈普汀。

在某些情况下，需要联合使用抗抑郁药和抗抑郁药，因为抗抑郁药首先可以提供早期临床效果（几乎在治疗的第一周就可以），其次，有助于在抗抑郁药开始起作用之前阻止恐慌发作。

在确定药物剂量时，以下规则可能会有用：

1. 必须从小剂量（计划剂量的 1/4-1/2）开始治疗，然后逐渐（2-3 天内）增加剂量。
2. 最大剂量的标准可能是3-4天内不会消失的副作用的严重程度。
3. 建议根据催眠效果，在一天内分配药物。因此，如果出现严重嗜睡，建议将服药时间改至晚上。
4. 如果由于副作用而无法达到足够的剂量，可以联合使用不同组的药物。
5. 为了达到足够剂量的药物，可以使用校正剂，可能是β受体阻滞剂。

在开具药物治疗方案之前，医生应向患者解释治疗的基本原则，并警告治疗过程中可能出现的困难。在这次谈话中，有必要强调以下几点：

1. 治疗过程应较长，有时可长达一年。
2. 治疗的本质在于预防发作的再次发生以及患者的社会适应。
3. 治疗适应期可能会遇到一些困难，因为在治疗初期，抗抑郁药和抗抑郁药物都可能引起副作用，这些副作用最终会自行消失或在矫正疗法的作用下消失。有时，建议患者在治疗适应期内暂时停止工作。
4. 在治疗适应期，惊恐发作可能会复发，但这并非治疗无效的证据。为了阻止发作，可以推荐患者采用常规方法——典型的苯二氮卓类药物或额外服用ABD（氯硝西泮、阿普唑仑）。
5. 治疗效果可能会延迟，因为在大多数情况下，抗抑郁效果在开始使用后 14 至 21 天的潜伏期内才会显现。
6. 在治疗的任何阶段突然停药都可能导致病情恶化，因此，在治疗结束时，应非常缓慢地停药。

缓解继发性精神植物性综合征。在治疗惊恐障碍患者时，通常需要将预防惊恐发作反复发作的基础药物与能够影响继发性精神植物性综合征的药物联合使用。如上所述，这些综合征可能包括虚弱抑郁综合征、疑病症综合征、强迫恐惧综合征和癔症综合征。在这些情况下，建议添加以下抗精神病药物：美乐立（索纳帕）、特拉林、氟尼隆、诺立普酯、依格洛尼、氯普噻吨、依他哌嗪。

个体化选择药物、使用小剂量以及结合认知行为心理治疗和社会适应，使得今天能够成功应对恐慌症这种普遍存在且社会适应不良的痛苦。