先天性肾上腺皮质功能障碍的治疗

先天性肾上腺生殖器综合征的治疗包括消除糖皮质激素的缺乏和皮质类固醇的过量产生，皮质类固醇具有合成代谢和男性化作用。

先天性肾上腺生殖综合征的糖皮质激素疗法是一种替代疗法。该疗法恢复垂体-肾上腺皮质系统的反馈调节，从而抑制垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，进而抑制肾上腺皮质雄激素的分泌。结果，生物合成的中间产物——17-羟孕酮和孕酮——的生成减少，进而导致雄激素的生物合成和分泌均减少。长期使用糖皮质激素（泼尼松龙等）会降低身体的男性化程度。由于“靶”器官中“雄激素制动器”的消除，女孩和妇女会出现女性化，乳腺在自身卵巢激素的影响下发育，月经周期得以恢复。通常无需额外注射性激素。在男孩中，会发生真正的性发育，出现精子发生，有时睾丸中的肿瘤样结构会消失。

为了迅速抑制促肾上腺皮质激素活性和肾上腺皮质的雄激素功能亢进，建议开始使用大剂量的地塞米松进行鉴别诊断：地塞米松每6小时服用4片（2毫克），连续2天，然后减少到0.5-1毫克（1-2片）。然后患者通常转用泼尼松龙。如果先天性肾上腺生殖器综合征的诊断没有疑问，则以10毫克/天的剂量服用泼尼松龙，持续7-10天，之后再次测定尿液中17-KS的排泄量或血液中的17-羟孕酮水平。根据获得的结果，增加或减少泼尼松龙的剂量。在某些情况下，需要联合使用不同的类固醇药物。例如，如果患者出现肾上腺功能不全的症状，则需要使用作用机制接近天然激素皮质醇的糖皮质激素。同时，还需使用醋酸脱氧皮质酮 (DOXA)，并在食物中添加食盐以调味，通常每日 6-10 克。对于失盐型糖尿病，也采用同样的治疗方法。

下表显示了一些合成类固醇类似物的半衰期（即半衰期），与其糖皮质激素和盐皮质激素活性的关系。这些活性数据与皮质醇相关，皮质醇是其指标之一。

各种糖皮质激素药物的活性

准备	生物半衰期，分钟	蛋白质结合率，%	活动
			糖皮质激素	盐皮质激素
皮质醇 可的松 泼尼松龙 泼尼松 地 塞米松 醛固酮	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

我们对用于治疗先天性肾上腺生殖器综合征的各种药物进行了比较分析，结果表明最合适的药物是地塞米松和泼尼松龙。此外，泼尼松龙具有一定的保钠作用，这对治疗相对性盐皮质激素缺乏症患者有积极作用。在某些情况下，需要联合用药。因此，如果15毫克剂量的泼尼松龙不能将17-KS排泄量降低到正常值，则应开出一种更有效抑制ACTH分泌的药物，例如0.25-0.5-1毫克/天的地塞米松，通常与5-10毫克泼尼松龙联合使用。药物剂量取决于患者的病情、血压、尿液中17-KS和17-OCS的排泄量以及血液中的17-羟孕酮水平。

由于难以确定最佳剂量，建议在住院期间开始治疗，并监测尿液中17-KS的排泄量和血液中的17-羟孕酮水平。随后，在门诊持续观察下继续治疗。

先天性肾上腺生殖系统综合征患者的治疗应持续终生。泼尼松龙的平均剂量通常为5-15毫克/天。如果患者出现并发症，则根据病情增加剂量，通常增加5-10毫克。糖皮质激素的副作用极为罕见，仅在药物超过生理剂量的情况下才会出现，并可能表现为伊森科-库欣病的一系列症状（体重增加、身体出现明显的妊娠纹、妊娠期综合征、高血压）。过量服用糖皮质激素有时会导致骨质疏松症、免疫力下降、胃溃疡和十二指肠溃疡。为了消除这些现象，必须在控制尿液中17-羟孕酮排泄量或血液中17-羟孕酮水平的前提下逐渐减少剂量。在任何情况下都不应取消或中断治疗。

有时先天性肾上腺生殖器综合征患者的治疗是错误的，例如开出大剂量的糖皮质激素、采用间歇性治疗以及在并发疾病时停用糖皮质激素（而不是增加剂量）。即使短时间拒绝药物也会导致疾病复发，表现为尿液中 17-KS 排泄增加。此外，如果长期中断治疗或未经治疗的患者，可能会出现肾上腺皮质腺瘤病或肿瘤、女孩和妇女卵巢微囊性变性以及男性睾丸肿瘤样形成。在某些情况下，如果不进行治疗，患者会逐渐经历肾上腺皮质衰竭，并因长期过度刺激 ACTH 而出现慢性肾上腺功能不全。

在治疗高血压型糖尿病时，降压药通常与糖皮质激素同时使用。单独使用降压药无效。在这种情况下，间歇性使用糖皮质激素治疗尤其危险，因为它会导致心血管系统和肾脏并发症，进而导致持续性高血压。

与男性型（无并发症型）先天性肾上腺生殖器综合征不同，治疗伴高血压型先天性肾上腺生殖器综合征患者时，不应仅关注尿液中17-皮质醇（17-CS）排泄量的数据，因为有时即使高血压严重，该值也可能不高。除临床数据外，尿液中17-皮质醇（尤其是脱氧皮质醇）排泄量的分级检测结果还决定了治疗是否充分。与其他类型不同，先天性肾上腺生殖器综合征高血压型患者的治疗效果取决于治疗的及时性和高血压发作时的严重程度。

患有缺盐型先天性肾上腺生殖系统综合征的患者，若未接受治疗，通常会在幼儿期死亡。糖皮质激素药物的剂量选择与男性型（无并发症型）相同。治疗应首先通过肠外给药（由于患者频繁呕吐和腹泻）{糖皮质激素药物给药。除糖皮质激素外，还需开具盐皮质激素类药物：在食物中添加食盐（儿童每日3-5克，成人每日6-10克）。

在治疗的最初几个月，建议根据患者的情况，每天肌肉注射 1-2 毫升 0.5% 脱氧皮质酮醋酸酯 (DOXA) 油溶液，持续 10-15 天，逐渐减少每日剂量（但不少于 1 毫升）或增加注射间隔（每 1-2 天，1 毫升）。

目前，人们使用片剂可的松（Florinef）来代替阿霉素油溶液，该药物主要具有盐皮质激素作用。每片含0.0001或0.001克该制剂。治疗应从早晨服用1%片剂开始，并根据临床和生化数据逐渐增加剂量。该制剂的每日最大剂量约为0.2毫克。可的松的副作用是液体潴留（水肿）。如果每日需要量超过0.05毫克，则必须减少糖皮质激素药物（泼尼松龙）的剂量，以免过量服用。剂量应根据每位患者的个体情况而定。消化不良症状消失、体重增加、脱水消失、电解质平衡恢复正常是该制剂产生积极作用的指标。

先天性肾上腺生殖器综合征患者的手术治疗旨在消除遗传和性腺均为女性的个体外生殖器明显的男性化特征。这不仅仅是出于美观的考虑。外生殖器的异性恋结构有时会导致人格的病态形成，并可能成为自杀的原因。此外，外生殖器结构异常还会干扰正常的性生活。

青春期后使用糖皮质激素治疗会导致具有女性遗传和性腺特征的患者身体快速女性化，乳腺、子宫、阴道发育，并开始月经。因此，建议在开始治疗后尽快（不早于1年）进行外生殖器整形重建。在糖皮质激素治疗的影响下，阴道口显著扩张，阴蒂张力降低，这在技术上有利于手术。在对患有先天性肾上腺生殖器综合征的女孩和妇女进行外生殖器重建手术时，必须遵循最大程度接近女性外生殖器正常形态的原则，确保获得适当的美容效果，并保证性活动的可能性，从而实现生殖功能。即使使用糖皮质激素进行补偿治疗，外生殖器（阴茎形阴蒂和阴茎尿道）出现严重男性化，也不会出现人工阴道的形成问题；它会在治疗过程中发育到正常大小。

妊娠期先天性肾上腺生殖系统综合征患者的治疗

即使成年后开始接受适当的治疗，正常的性发育、妊娠和分娩也是可能的。在妊娠期间，必须考虑到这些患者存在肾上腺皮质糖皮质激素不足的情况。因此，在任何应激状态下，都需要额外使用糖皮质激素。在大多数情况下，长期接触雄激素会导致子宫内膜和子宫肌层发育不良。如果雄激素水平略有升高，且泼尼松龙剂量不足，则会阻碍正常的妊娠过程，并常常导致妊娠自然终止。

一些研究人员已经证实，患有先天性肾上腺生殖综合征的患者在妊娠期间会出现雌三醇缺乏症。这也会增加流产的风险。如果孕妇体内雄激素水平过高，且泼尼松龙剂量不足，则可能导致女性胎儿在宫内出现外生殖器男性化。鉴于这些特点，在妊娠期间治疗先天性肾上腺生殖综合征患者时，应严格控制尿液中17-羟孕酮的排泄量或血液中17-羟孕酮的水平，使其保持在正常范围内。在妊娠最后一个月或出现先兆流产的情况下，应将患者送入妇产医院，并根据需要增加泼尼松龙的剂量或同时使用雌激素和孕激素。如果因峡部宫颈功能不全导致先兆流产，有时需要对宫颈进行缝合。骨骼早期骨化会导致骨盆狭窄，通常需要剖腹产分娩。

先天性肾上腺生殖系统综合征患者的性别选择

有时，遗传性别和性腺性别相同的孩子在出生时，由于外生殖器明显男性化，会被误认为男性。如果青春期出现明显的男性化，真正的女性青少年会被建议将其性别改为男性。糖皮质激素治疗可迅速导致女性化，乳腺发育，月经开始，直至生殖功能恢复。如果遗传性别和性腺性别相同的孩子患有先天性肾上腺生殖器综合征，则唯一合适的选择是女性的民事性别。

在性别认定错误的情况下改变性别是一个非常复杂的问题。应在患者尽早前往专科医院进行全面检查，并咨询性病专家、精神科医生、泌尿科医生和妇科医生后，尽早做出决定。除了内分泌和躯体因素外，医生还应考虑患者的年龄、社会心理和性心理态度的强度以及神经系统类型。改变性别时，需要持续且有针对性的心理准备。前期准备和后续适应有时需要2-3年的时间。保留错误性别的患者注定不育，通常由于“阴茎”发育缺陷、在糖皮质激素治疗的背景下持续使用雄激素而完全无法生存。在某些情况下，需要切除内生殖器官（子宫及其附属物），这常常导致严重的阉割后综合征。具有遗传和性腺女性特征的患者保留男性特征可被视为医疗错误或患者心理准备不足的结果。

及时治疗的患者预后良好，可恢复生活和工作活动。如果治疗不规范，尤其是高血压和失盐型先天性肾上腺生殖系统综合征，患者可能出现并发症（例如持续性高血压），并导致残疾。

先天性肾上腺生殖器综合征患者的临床检查

为了维持所有类型的先天性肾上腺生殖系统综合征的治疗效果，必须终生使用糖皮质激素，这需要内分泌科医生对患者进行持续的药房观察。他每年至少进行两次体检，并组织妇科医生和泌尿科医生的检查。此外，还应每年至少进行两次尿液中17-KS排泄量或血液中17-羟孕酮水平的检测。

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