疼痛的外科治疗

治疗疼痛综合征的手术方法可以分为三组：

• 解剖的；
• 破坏性的；
• 神经调节方法

解剖手术包括减压术、神经根移位术和神经松解术。如有指征，这些手术通常在外科治疗的第一阶段进行，并且在许多情况下是针对病因的。众所周知，三叉神经痛手术治疗最完整的功能效果是通过对三叉神经根进行显微血管减压来实现的。在这种情况下，这种手术是唯一符合病因的手术，通常可以完全消除疼痛症状。解剖手术在隧道综合征的外科治疗中得到了广泛的应用。近年来，发达国家几乎不再使用诸如脊膜神经根松解术、探查性椎板切除术（切除瘢痕和粘连），尤其是此类重复手术。这些手术不仅被认为毫无用处，而且常常会导致更严重的粘连和瘢痕形成。

毁损性手术是对周围和中枢神经系统各个部位进行干预，目的是切断或破坏疼痛敏感通路，破坏脊髓和脑内感知和处理疼痛信息的结构。

过去，人们认为切断疼痛通路或破坏感知疼痛的结构可以阻止病理性疼痛的进展。多年的破坏性手术经验表明，尽管早期疗效颇佳，但大多数疼痛综合征会复发。即使在采取旨在破坏和切断大脑和脊髓痛觉通路的彻底干预措施后，60% 至 90% 的病例仍会出现疼痛综合征复发。神经结构的破坏本身就会导致 GPUK 的形成，更重要的是，它会导致神经元的病理活动扩散到中枢神经系统的更高“层”，从而导致疼痛综合征以更严重的形式复发。此外，由于破坏性手术不可逆，30% 的病例会导致严重的并发症（轻瘫、瘫痪、盆腔器官功能障碍、疼痛性感觉异常，甚至生命功能障碍）。

目前，在发达国家，破坏性手术仅用于少数几乎已无望治愈的严重慢性疼痛患者，这些患者对其他任何治疗方法均无反应。DREZ手术是一个例外。该手术是在脊髓后根进入脊髓的部位选择性切断感觉纤维。目前，DREZ手术的适应症仅限于臂丛神经主干节前断裂的病例。需要强调的是，必须谨慎选择接受该手术的患者，因为疼痛“集中”且存在明显的失神经传导征兆，使得此类手术的预后极其不利。

神经调节——通过电刺激或介质作用于外周和/或中枢神经系统，通过重建中枢神经系统受损的自我调节机制来调节身体的运动和感觉反应。神经调节主要分为两种方法

• 神经刺激 - 周围神经，脊髓和大脑的电刺激（ES）；
• 使用可编程泵对药物施用药物的一种方法（用于肿瘤疼痛综合征或神经刺激无效时使用的方法更常用。）

在治疗非综合疼痛综合征中，最常使用神经刺激方法，可以分为：

• 脊髓电刺激；
• 周围神经的电刺激；
• 深部脑结构的电刺激；
• 大脑中央（运动）皮层的电刺激。

以上方法中最常见的方法是慢性脊髓刺激（CSC）。 CSC的作用机理：

1. 电生理阻滞疼痛冲动传导；
2. 产生抗伤害感受介质（GABA，5-羟色胺，甘氨酸，去甲肾上腺素等），并增强抗伤害感受器系统的下降影响；
3. 由于对交感神经系统的影响而引起的周围血管舒张。

大多数作者确定了神经刺激的主要指标：

• 失败的背部手术综合征”（FBSS），称为“失败的脊柱外科综合征”，也称为“后氨切除术综合征”，“花费的脊柱手术综合征等”。
• 由于一个或多个周围神经受损而引起的神经性疼痛（轻微损伤和损伤，手术，软组织或神经干本身的挤压（压迫）以及由于炎症和代谢紊乱（多发性神经病））;
• 复杂的区域疼痛综合征（CRP）I型和II型；
• 带状疱疹后神经痛；
• 截肢后残肢疼痛；
• 术后疼痛综合征 - 胸腔切除术，术后切除术，后单次切开术（FBSS和肿瘤后除外）；
• 与周围循环受损相关的四肢疼痛（Raynaud病，抑制内部炎，Buerger病，Leriche综合征等）；
• 心绞痛（植入慢性刺激系统不仅可以消除疼痛，还可以消除其原因 - 冠状血管痉挛，从而消除缺血，通常是搭桥手术的替代方法）；
• 对于盆腔疼痛，HSSM 方法效果较差，但是，在保守方法无效且不适合对盆腔器官进行直接手术干预的情况下，慢性刺激（脊髓或骶丛分支）通常被证明是有效的；
• 失神经痛是指四肢出现神经传导阻滞引起的疼痛，例如节后臂丛神经损伤或部分脊髓损伤。与节后损伤不同，节前臂丛神经分支断裂引起的疼痛对脊髓电刺激的疗效较差。在这种情况下，DREZ 手术仍然是一种有效的手术方式。然而，鉴于上述破坏性干预的缺点，建议在长期电刺激无效的情况下进行该手术。神经刺激方法的进一步发展，尤其是大脑中枢皮层长期电刺激方法的出现，使人们对 DREZ 手术的使用或 HSSM 的有效性产生了质疑。

当前，对大脑运动皮层的电刺激可能是DREZ操作的无损替代品。选择患者的主要标准是：

• 疼痛综合征的严重程度及其对生活质量的影响（在5点及以上的视觉模拟量表上）；
• 药物和其他保守治疗方法的无效性（超过3个月）；
• 缺乏直接手术干预的指示（解剖手术）；
• 电刺激测试的阳性结果。

神经刺激的主要禁忌症是：

• 严重的伴随躯体病理；
• 无法治愈的药物依赖；
• 伴随严重心理病理的自杀企图的历史；
• 精神障碍具有明显的躯体化迹象；
• 患者的智力残疾阻止了系统用于电刺激的使用。

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