缺血性中风的治疗

缺血性中风治疗（药物、手术、康复）的主要目的是恢复受损的神经功能、预防和对抗并发症、预防反复发生的脑血管意外。

住院指征

所有疑似急性脑血管意外的患者均应住院治疗卒中患者专科，病史少于6小时，并入住该专科的重症监护病房（神经康复科）。转运时，应使用担架，头部抬高至30°。

住院相对限制：

• 终末昏迷；
• 中风前有痴呆症病史，伴有严重残疾；
• 肿瘤疾病的终末阶段。

与其他专家会诊的指征

中风患者需要多学科协作治疗，不仅需要神经科医生的协作，还需要其他专业专家的协作。所有中风患者都应在紧急情况下接受治疗师（心脏病专家）的检查，尤其是在怀疑有急性心脏病的情况下。还需要会诊眼科医生（检查眼底）。如果发现头部主要动脉狭窄超过 60%，则需要会诊血管外科医生，以决定是否进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入术。如果发生大面积半球脑梗死或小脑梗死，则需要会诊神经外科医生，以决定是否进行减压手术。

非药物治疗

中风患者的非药物治疗包括病人护理措施、吞咽功能的评估和纠正、感染并发症（褥疮、肺炎、泌尿道感染等）的防治。

药物治疗

缺血性卒中的治疗在血管专科科室进行，并采用多学科协调的诊疗方法，才能取得最佳效果。设有卒中专科科室的医院必须配备重症监护病房，并能够进行24小时CT扫描、心电图、胸部X光检查、临床和生化血液检查以及超声血管检查。

最有效的治疗是在中风出现的第一个迹象后的 3-6 小时内开始（“治疗窗口”期）。

中风基础治疗旨在纠正生命体征和维持体内平衡。它包括监测中风发作后至少48小时内的主要生理参数（血压、心率、心电图、呼吸频率、动脉血氧饱和度、体温、血糖水平），无论患者病情严重程度如何，以及纠正和维持血流动力学参数、呼吸、水电解质代谢和葡萄糖代谢，纠正脑水肿和颅内压升高，提供充足的营养支持，预防和对抗并发症。

在中风的第一周，以及患者病情恶化，伴有脑水肿加重或动脉粥样硬化血栓性中风进展的情况下，常规降压是不可接受的。动脉高血压患者的最佳血压为170-190/80-90毫米汞柱，无动脉高血压病史的患者的最佳血压为150-170/80-90毫米汞柱。溶栓治疗、中风合并其他躯体疾病等需要降压的情况除外，在这些情况下，血压应维持在较低水平。

当神经系统状态稳定后，可以逐渐小心地将血压降低到超过患者正常值15-20%的值。

如需降低血压，应避免血流动力学急剧下降，因此不宜舌下含服硝苯地平，并应限制静脉推注抗高血压药物。应优先考虑使用长效剂型的抗高血压药物。

必须努力维持正常的血容量和血浆电解质平衡。在出现脑水肿的情况下，可以维持负水平衡，但前提是不会导致血压下降。

治疗脑卒中患者的主要输液溶液是0.9%氯化钠溶液。低渗溶液（0.45%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液）因有增加脑水肿的风险而禁用。常规使用含葡萄糖的溶液也不合适，因为有发生高血糖的风险。

中风患者出现低血糖和高血糖的情况都极其不利。血糖水平达到或超过10 mmol/l被认为是使用短效胰岛素的绝对指征。然而，无论既往病史中是否存在糖尿病，6.1 mmol/l的血糖水平已被视为不良预后因素。

糖尿病患者应转为皮下注射短效胰岛素。如果血糖控制良好，但神志清醒、无失语症和吞咽障碍且能够继续按照常规方案服用降糖药和/或胰岛素的患者除外。

所有中风患者在最初48小时内均需持续或定期经皮测量动脉血红蛋白氧饱和度。进一步测量该指标及其他氧饱和度指标的指征需根据患者个体情况确定，并取决于患者是否存在一般脑部症状、气道通畅程度、肺部气体交换受损以及血液气体转运功能的状态。

中风患者无需常规使用常压或高压氧疗法。然而，如果动脉血氧饱和度低于92%，则需要进行氧疗（初始供氧速率为2-4升/分钟）。同时，需要采集动脉血，以测定气体成分和酸碱平衡，并寻找氧饱和度降低的原因。随着动脉血氧饱和度逐渐下降，建议不要等到达到最大允许值，而应立即开始寻找氧饱和度升高的原因。

所有意识下降（格拉斯哥昏迷评分 8 分或以下）的患者均需气管插管。此外，如果患者发生误吸或存在高误吸风险，且伴有无法控制的呕吐和明显的延髓综合征或假性延髓综合征，则需要进行气管插管。是否需要机械通气的决定基于基本的一般复苏原则。接受气管插管的中风患者的预后并非总是不利的。

当体温超过37.5°C时，需要降低体温。尤其需要严格控制和纠正意识障碍患者的体温，因为体温过高会增加梗死面积，并对临床预后产生负面影响。可以使用非甾体抗炎药（NSAIDs）（例如扑热息痛），以及物理降温方法（例如冰敷主要血管和肝区、冷敷、酒精擦拭、使用特殊设备等）。

尽管高温对中风的病程和预后有显著影响，但预防性使用抗菌、抗真菌和抗病毒药物是不可接受的。不合理使用抗生素会抑制对其敏感的微生物的生长，从而导致耐药微生物的增殖。在这种情况下，器官发生感染性损伤会导致预防性使用的抗菌药物自然失效，并迫使人们选择其他通常更昂贵的抗生素。

所有警觉性降低、临床表现（如蒙多内西综合征、别希捷列夫颧骨综合征）或神经影像学表现为脑水肿和/或颅内压升高的患者均应卧床休息，并将头端抬高至30°（颈部不可屈曲！）。对于此类患者，应排除或尽量减少癫痫发作、咳嗽、运动性躁动和疼痛。禁用低渗溶液！

如果出现意识障碍的体征和/或由于原发性或继发性脑干损伤而加重，应使用渗透性利尿剂（对于其他导致意识障碍的原因，应首先发现并排除急性躯体疾病和综合征）。甘露醇的剂量为0.5-1.0 g/kg，每3-6小时一次，或10%甘油250 ml，每6小时一次，快速静脉注射。使用上述药物时，必须监测血浆渗透压。使用渗透压超过320 mosmol/kg的渗透性利尿剂会产生难以预测的副作用。

可使用3%氯化钠溶液作为消肿剂，每次100毫升，每日5次。为了提高胶体渗透压，可使用白蛋白溶液（优选20%溶液）。

减充血剂不应预防性或有计划地使用。此类药物的处方通常意味着患者病情恶化，需要密切的临床、监测和实验室观察。

患者需尽早获得充足的营养，并补充流失的水分和电解质。无论患者位于复苏科、重症监护室还是神经内科，这都是一项日常基础治疗的强制性任务。某些吞咽障碍以及意识障碍的出现均提示需要立即进行肠内管饲。营养素的必要剂量计算需要考虑身体的生理损失和代谢需求，尤其是由于缺血会导致分解代谢亢进-代谢亢进综合征。如果肠内平衡营养液不足，则需要补充肠外营养。

在所有中风病例中，为患者提供充足的喂养这样简单而常规的措施可以避免许多并发症，并最终影响疾病的结果。

中风最常见的并发症是肺炎、尿路感染、腿部深静脉血栓形成和肺栓塞。然而，预防这些并发症最有效的措施却非常简单。

现已证实，绝大多数中风性肺炎是由吞咽障碍和微量误吸引起的。因此，检测和早期发现吞咽障碍至关重要。吞咽障碍患者不能口服液体，必须使用增稠剂来促进吞咽。

任何食物或药物（无论口服或通过管饲）给药后，患者均须保持半坐姿30分钟。每次进食后均须进行口腔清洁。

膀胱导尿术应严格按照适应症进行，并遵守无菌操作规则，因为大多数医院内获得性尿路感染都与使用永久性导尿管有关。尿液收集于无菌尿液收集器中。如果导尿管的尿液通道中断，则不可进行冲洗，因为这会导致上行感染。在这种情况下，必须更换导尿管。

为预防小腿深静脉血栓形成，建议所有患者均穿着压力袜，直至受损的运动功能完全恢复。直接抗凝剂也可用于预防小腿深静脉血栓形成和肺栓塞。应优先考虑低分子肝素，因为其生物利用度更高、给药频率更低、疗效可预测，并且绝大多数患者无需进行严格的实验室监测。

缺血性中风的具体治疗包括再灌注（溶栓、抗血小板、抗凝）和神经保护治疗。

目前，第一代纤溶药物[例如，链激酶，纤溶酶（人）]不用于治疗缺血性中风，因为所有使用这些药物的研究都表明出血并发症的发生率很高，导致与接受安慰剂的患者相比死亡率显着升高。

阿替普酶目前用于缺血性卒中的全身性溶栓治疗，适用于18至80岁患者卒中发病后3小时内使用。

阿替普酶全身性溶栓治疗的禁忌症如下：

• 治疗开始较晚（中风症状出现后超过 3 小时）；
• CT检查发现颅内出血征象，且低密度灶面积超过大脑中动脉盆地面积的三分之一；
• 溶栓治疗开始前有轻微神经功能缺损或临床症状明显改善，以及严重中风；
• 收缩压高于 185 mmHg 和/或舒张压高于 105 mmHg。

对于全身性血栓溶解，阿替普酶的给药剂量为0.9mg / kg（最大剂量-90mg），总剂量的10％以喷射流的形式在1分钟内静脉内推注，剩余剂量以滴注的形式在1小时内静脉内给药。

在X射线血管造影的引导下进行动脉血栓溶解治疗，可以减少溶栓药物的剂量，从而减少出血性并发症的发生。动脉血栓溶解治疗的另一个毋庸置疑的优势是可以在6小时的“治疗窗”内进行。

再通的有希望的方向之一是手术去除血栓（血管内提取或切除）。

如果神经影像学检查后无法进行溶栓治疗，缺血性中风患者应尽早服用乙酰水杨酸，每日剂量100-300毫克。早期服用该药可使复发性中风的发生率降低30%，14天死亡率降低11%。

目前，直接抗凝剂对卒中患者的积极作用尚未得到证实。因此，肝素制剂并非所有类型卒中患者的标准治疗方案。然而，已发现在以下情况下开具肝素制剂是合理的：动脉粥样硬化血栓性卒中进展或复发性短暂性脑缺血发作、心源性栓塞性卒中、症状性颅外动脉夹层、静脉窦血栓形成、蛋白C和蛋白S缺乏。

使用肝素时，必须停用抗血小板药物，监测活化部分凝血活酶时间（静脉注射肝素时必须监测），并进行更严格的血流动力学监测。由于普通肝素具有抗凝血酶III依赖性作用，因此开具普通肝素处方时，应检测抗凝血酶III活性，并在必要时给予新鲜冰冻血浆或其他抗凝血酶III供体。

等容或高容血液稀释的使用也尚未得到随机研究的证实。需要注意的是，血细胞比容值应在普遍接受的正常值范围内，因为超过正常值会破坏血液流变性，促进血栓形成。

神经保护可能成为最优先的治疗领域之一，因为在院前阶段，在脑血管意外的性质确定之前，就可以尽早使用神经保护剂。神经保护剂的使用可以增加缺血性急性脑血管意外中短暂性脑缺血发作和“轻微”卒中的比例，显著减少脑梗死的面积，延长“治疗窗”（扩大溶栓治疗的可能性），并提供对再灌注损伤的保护。

镁离子是以电位依赖性方式阻断NMDA依赖性通道的主要神经保护剂之一。根据一项国际研究的数据，每天使用65毫摩尔/升的硫酸镁可以可靠地提高缺血性中风患者神经功能恢复良好的比例，并降低不良反应的发生率。氨基酸甘氨酸具有代谢活性，能够结合醛和酮，并降低氧化应激的影响程度，是一种天然的抑制性神经递质。一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，在中风后的最初几天，每天舌下含服1.0-2.0克甘氨酸，可为不同部位和不同严重程度的血管损伤患者提供抗缺血性脑保护，对疾病的临床结果有积极的影响，有助于更彻底地缓解局灶性神经功能缺损，并显著降低30天死亡率。

神经保护疗法的一个重要领域是使用具有神经营养和神经调节特性的药物。低分子神经肽能够自由穿透血脑屏障，对中枢神经系统产生多方面的影响，只要其在体内的浓度非常低，就能高效且定向地发挥作用。一项关于Semax（一种合成的促肾上腺皮质激素类似物）的随机、双盲、安慰剂对照研究的结果表明，该药物（剂量为每天12-18微克/千克，持续5天）对疾病进程有积极的影响，可显著降低30天死亡率，改善临床疗效并促进患者功能恢复。

最著名的神经营养药物之一是脑活素（Cerebrolysin），一种猪脑提取物的蛋白水解物。一项随机、双盲、安慰剂对照的脑活素治疗缺血性中风的研究纳入了148名患者，结果发现，使用高剂量（50毫升）脑活素后，患者在发病后第21天和第3个月时，运动障碍明显完全消退，认知功能也得到改善，这有助于显著提高功能恢复的程度。

一项类似的安慰剂对照研究证明了国产多肽制剂皮质素水解物（该制剂提取自小牛犊和猪的大脑皮层）的可靠有效性。皮质素以10毫克/天肌肉注射，每日两次，持续10天。治疗第11天达到最佳效果：认知和运动障碍，尤其是与大脑皮层结构缺血相关的障碍，明显消退。

乙基甲基羟基吡啶琥珀酸酯（美西多）可用作抗氧化剂，具有显著的神经保护作用。一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，与安慰剂相比，在中风症状出现后的6-12小时内开始服用300毫克美西多，患者的受损功能恢复更快，功能恢复效果更好。

益智药（GABA衍生物）和胆碱衍生物（甘磷酸胆碱）可增强再生和修复过程，促进受损功能的恢复。

众所周知，大脑和脊髓不具有沉积特性，血流（即能量物质输送）停止5-8分钟内会导致神经元死亡。因此，无论何种发病机制，从脑卒中发生的最初几分钟到几小时内开始使用神经保护药物至关重要。建议不要一次性给药，而是根据不同的神经保护机制依次给药。

因此，引入现代综合方法治疗缺血性中风（再灌注和神经保护相结合，以及在经过验证的基础治疗背景下的早期康复）使我们能够在治疗此类患者方面取得显著成功。

缺血性卒中的外科治疗

大面积脑梗死的手术减压目标是降低颅内压、增加灌注压并维持脑血流。一系列前瞻性观察显示，大面积恶性半球梗死的手术减压治疗将死亡率从80%降低至30%，且未增加严重残疾的幸存者数量。对于伴有脑积水的小脑梗死，脑室造瘘减压术成为首选手术。与大面积幕上梗死一样，手术应在出现脑干疝症状之前进行。

丧失工作能力的大致时间

短暂性脑缺血发作患者的住院治疗时间最长为7天，无生命功能障碍的缺血性中风患者的住院治疗时间最长为21天，有生命功能障碍的缺血性中风患者的住院治疗时间最长为30天。临时残疾保险单的有效期为发病后30天。

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进一步管理

对于曾发生短暂性脑缺血发作或中风的患者，应制定个体化的二级预防计划，并考虑其现有风险因素以及康复计划。出院后，患者应接受神经科医生、治疗师以及（如有必要）血管外科医生或神经外科医生的监护。

预报

预后取决于多种因素，主要取决于脑损伤的体积和位置、相关病变的严重程度以及患者的年龄。缺血性中风的死亡率为15-20%。病情最严重时期出现在最初3-5天，这是由于损伤区域脑水肿加重所致。之后，病情会逐渐稳定或好转，受损功能也会逐渐恢复。

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