治疗循环障碍性脑病

慢性脑供血不足的治疗目标是稳定、中止脑缺血的破坏性过程，减缓进展速度，激活功能补偿的良性机制，预防原发性和复发性中风，治疗主要的背景疾病和伴随的躯体过程。

急性发作（或加重）的慢性躯体疾病必须接受治疗，因为在此背景下，慢性脑循环衰竭的发生率显著增加。这些疾病与代谢性脑病和缺氧性脑病相结合，开始成为临床表现的主导，导致误诊、非专科住院治疗和治疗不充分。

住院指征

慢性脑血管功能不全不被视为住院治疗的指征，除非其病程因中风或严重的躯体病变而复杂化。此外，认知障碍患者住院治疗，使其脱离日常环境，只会加剧病情。慢性脑血管功能不全患者的治疗通常安排在门诊和综合诊所进行；如果脑血管病已发展至非循环性脑病的三期，则需要居家护理。

脑血管功能不全的药物治疗

药物的选择取决于上述治疗的主要方向。

慢性脑循环功能不全的基础治疗主要包括两个方面：通过影响心血管系统的不同层面（全身、局部、微循环）来恢复脑灌注正常化；以及影响血小板与止血的联系。这两个方面在优化脑血流的同时，也发挥神经保护作用。

基本病因治疗会影响潜在的病理过程，主要涉及对动脉高血压和动脉粥样硬化的充分治疗。

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抗高血压治疗

维持适当的血压对于预防和稳定慢性脑循环功能不全的症状至关重要。文献中提到，血压正常化有助于恢复血管壁对血液中气体成分、高碳酸血症和低碳酸血症（血管代谢调节）的适当反应，从而影响脑血流的优化。将血压维持在150-140/80毫米汞柱之间可预防慢性脑循环功能不全患者出现精神和运动障碍。近年来，已有研究表明，抗高血压药物具有神经保护作用，即在中风和/或慢性脑缺血后保护存活的神经元免受继发性退行性损伤。此外，适当的抗高血压治疗有助于预防原发性和复发性急性脑血管意外的发生，而这些事件通常是由慢性脑血管功能不全引起的。

尽早开始降压治疗至关重要，尤其是在出现明显的“腔隙状态”之前，这种状态会导致脑结构功能不全，并引发脑功能不全的主要神经系统症状。在进行降压治疗时，应避免血压剧烈波动，因为随着慢性脑循环功能不全的发展，脑血流的自身调节机制会减弱，而这种机制在更大程度上依赖于全身血流动力学。在这种情况下，自身调节曲线会向更高的收缩压方向移动，动脉低血压（<110 mm Hg）会对脑血流产生不利影响。因此，处方药物应能够充分控制全身血压。

目前，已开发出大量不同药理学类别的抗高血压药物并投入临床实践，以确保动脉血压的控制。然而，鉴于肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心血管疾病发展中的重要作用，以及中枢神经系统中血管紧张素Ⅱ的含量与脑组织缺血体积之间的关系，目前在治疗脑血管病变患者的动脉高血压时，应优先考虑影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物。这些药物包括两类药理学类别——血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不仅具有抗高血压作用，还具有器官保护作用，保护所有受动脉高血压影响的靶器官，包括脑。PROGRESS（血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利的任命）、MOSES和OSCAR（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂依普罗沙坦的使用）研究已证实抗高血压治疗具有脑保护作用。鉴于所有慢性脑血管功能不全患者均存在不同程度的认知障碍，并且认知障碍是脑血管功能不全严重阶段的主要和最显著的致残因素，因此应特别强调在服用这些药物的情况下认知功能的改善。

根据文献，血管紧张素II受体拮抗剂对脑部退行性过程（尤其是阿尔茨海默病）的影响不可排除，这显著扩展了这些药物的神经保护作用。众所周知，近年来大多数类型的痴呆症，尤其是老年痴呆症，被认为是血管性-退行性认知障碍的混合性疾病。还应注意血管紧张素II受体拮抗剂的抗抑郁作用，这在治疗经常伴有情感障碍的慢性脑循环不全患者方面具有重要意义。

此外，血管紧张素转换酶抑制剂适用于有心力衰竭症状、糖尿病肾病并发症的患者，而血管紧张素 II 受体拮抗剂能够发挥血管保护、心脏保护和肾脏保护作用，这一点非常重要。

上述药物与其他抗高血压药物（最常与利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺））合用时，其抗高血压疗效增强。联合使用利尿剂尤其适用于治疗老年女性。

降血脂治疗（治疗动脉粥样硬化）

除了限制动物脂肪、以植物脂肪为主的饮食外，建议对患有动脉粥样硬化性脑血管病变和血脂异常的患者开具降脂药物，尤其是具有治疗和预防作用的他汀类药物（阿托伐他汀、辛伐他汀等）。这些药物在脑血管功能不全的早期阶段更为有效。它们已被证明能够降低胆固醇水平，改善内皮功能，降低血液粘度，阻止头部主要动脉和心脏冠状动脉中动脉粥样硬化的进展，具有抗氧化作用，并减缓β-淀粉样蛋白在脑中的积累。

抗血小板治疗

已知缺血性疾病伴随血小板-血管止血通路的激活，这决定了在慢性脑循环功能不全治疗中必须使用抗血小板药物。目前，乙酰水杨酸的有效性已得到最深入的研究和验证。肠溶制剂主要以每日75-100毫克（1毫克/千克）的剂量使用。必要时，可加用其他抗血小板药物（双嘧达莫、氯吡格雷、噻氯匹定）。此类药物也具有预防作用：可将心肌梗死、缺血性中风和外周血管血栓形成的风险降低20-25%。

大量研究表明，单靠基础治疗（抗高血压、抗血小板）并不足以阻止血管性脑病的进展。为此，除了持续服用上述药物外，患者还需服用具有抗氧化、代谢、促智和血管活性作用的药物进行治疗。

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抗氧化疗法

随着慢性脑循环衰竭的进展，保护性造血机制（包括血浆的抗氧化特性）逐渐下降。因此，使用维生素E、抗坏血酸、琥珀酸乙基甲基羟基吡啶和爱维治（Actovegin）等抗氧化剂被认为具有致病作用。琥珀酸乙基甲基羟基吡啶（美西多）片剂可用于治疗慢性脑缺血。初始剂量为125毫克（一片），每日2次，逐渐增加至每日5-10毫克/公斤体重（每日最大剂量为600-800毫克）。该药物使用4-6周，剂量在2-3天内逐渐减少。

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联合用药

鉴于慢性脑循环功能不全的致病机制多样性，除上述基础治疗外，还需为患者开具能够改善血液流变性、微循环和静脉血流的药物，并具有抗氧化、血管保护、神经保护和神经营养作用。为了避免多重用药，优先考虑具有联合作用的药物，即药物成分的均衡组合，从而消除药物配伍禁忌的可能性。目前，已研发出大量此类药物。

以下是最常见的具有联合作用的药物、其剂量和使用频率：

• 银杏叶提取物（40-80毫克，每日3次）；
• 长春西汀（5-10毫克，每日3次）;
• 二氢麦角隐亭+咖啡因（每次4毫克，每日2次）；
• 己索苯定 + 依他米凡 + 依托菲林（1 片含有 20 毫克己索苯定、50 毫克依他米凡、60 毫克依托菲林）或 1 片 forte 片剂，其中包含前两种药物的 2 倍（每日 3 次服用）；
• 吡拉西坦+桂利嗪（400毫克尼拉西坦和25毫克桂利嗪，1-2粒胶囊，每日3次）；
• 长春西汀+吡拉西坦（5毫克长春西汀和400毫克吡拉西坦，每天3次，每次一粒胶囊）；
• 己酮可可碱（100毫克，每日3次，或400毫克，每日1至3次）；
• 丙酸三甲基肼（500-1000毫克，每日一次）;
• 尼麦角林（5-10毫克，每日3次）。

上述药物的疗程为每年2次，每次2-3个月，根据个人选择交替使用。

大多数影响脑血流和脑代谢的药物的有效性，主要体现在早期，即脑血管功能不全的I期和II期患者身上。在慢性脑循环衰竭的更严重阶段（脑血管功能不全的III期），这些药物虽然能产生积极作用，但作用强度要弱得多。

尽管它们都具有上述特性，但人们可以关注它们作用的某些选择性，这对于根据已确定的临床表现选择药物可能很重要。

• 银杏叶提取物可加速前庭代偿过程，改善短期记忆、空间定向，消除行为障碍，还具有适度的抗抑郁作用。
• 二氢麦角隐亭+咖啡因主要作用于微循环，改善血液流动、组织营养及其对缺氧和缺血的抵抗力。该药物有助于改善视力、听力，使外周（动脉和静脉）血液循环正常化，减轻头晕、耳鸣。
• 海索苯定+乙胺吡嗪+乙茶碱可提高注意力、脑整合功能，并使精神运动和认知功能（包括记忆力、思维和表现）恢复正常。建议缓慢增加此药的剂量，尤其是对于老年患者：治疗开始时每日服用1/2片，每2天增加1/2片，最终达到每日3次，每次1片。癫痫综合征和颅内压增高患者禁用此药。

代谢疗法

目前，有大量药物能够影响神经元代谢。这些药物包括具有神经营养作用的动物源性和化学来源的药物、内源性生物活性物质的化学类似物、影响脑神经递质系统的药物、益智药等。

神经营养作用由诸如脑活素和牛大脑皮层多肽（动物源性多肽混合物）之类的药物提供。必须考虑到，为了改善记忆力和注意力，应给予由血管性脑病变引起的认知障碍患者相当大的剂量：

• 脑活素-静脉滴注10-30毫升，每疗程-20-30次输注;
• 牛大脑皮层多肽（cortexin）-肌肉注射10毫克，每疗程10-30次注射。

国产药物甘氨酸和塞麦斯（Semax）是内源性生物活性物质的化学类似物。除了主要作用（改善新陈代谢）外，甘氨酸还能产生轻微的镇静作用，而塞麦斯（Semax）则具有兴奋作用，因此在为特定患者选择药物时应考虑到这一点。甘氨酸是一种可替代的氨基酸，会影响谷氨酸能系统。该药物的处方剂量为200毫克（2片），每日3次，疗程为2-3个月。塞麦斯（Semax）是促肾上腺皮质激素的合成类似物，其0.1%溶液，每日3次，每次2-3滴于每个鼻腔，疗程为1-2周。

“益智药”一词涵盖了各种能够改善大脑整合活动、对记忆和学习过程产生积极影响的药物。吡拉西坦是这类药物的主要代表之一，但只有大剂量（12-36克/天）才能产生显著效果。需要注意的是，老年人服用此类剂量可能会伴有精神运动性激动、易怒、睡眠障碍，甚至可能加重冠状动脉供血不足，引发癫痫发作。

脑血管功能不全的对症治疗

在血管性或混合性痴呆综合征的发展中，基础治疗可与影响大脑主要神经递质系统（胆碱能、谷氨酸能、多巴胺能）交换的药物联合使用。胆碱酯酶抑制剂常用剂量为：加兰他敏8-24毫克/天，利凡斯的明6-12毫克/天，谷氨酸NMDA受体调节剂（美金刚10-30毫克/天），具有a2-去甲肾上腺素能活性的多巴胺D2/D3受体激动剂吡贝地尔50-100毫克/天。吡贝地尔在非循环性脑病早期阶段疗效更佳。重要的是，除了改善认知功能外，上述所有药物还能够减缓可能对传统抗抑郁药产生耐药性的情感障碍的发展，并减轻行为障碍的严重程度。为了达到疗效，这些药物至少需要服用3个月。这些药物可以联合使用，也可以交替使用。如果效果良好，建议长期服用一种或多种有效的药物。

头晕会显著降低患者的生活质量。上述药物，例如长春西汀、二氢麦角隐亭+咖啡因、银杏叶提取物，可以消除或减轻眩晕症状。如果这些药物无效，耳神经科医生建议服用倍他司汀，每次8-16毫克，每日3次，持续2周。该药物除了能缩短头晕的持续时间和强度外，还能减轻植物神经功能障碍和噪音的严重程度，并改善运动协调性和平衡能力。

如果患者出现情感障碍（神经质、焦虑、抑郁），可能需要特殊治疗。在这种情况下，可以使用不具有抗胆碱能作用的抗抑郁药（阿米替林及其类似物），以及间歇性镇静剂或小剂量苯二氮卓类药物。

需要注意的是，根据药物的主要致病机制对治疗方案进行分组是非常有条件的。为了更广泛地了解特定的药物，有专门的参考书，这些参考书的目的是确定治疗方向。

脑血管供血不足的外科治疗

如果头部主要动脉发生闭塞性狭窄病变，建议考虑手术清除血管通畅性阻塞。重建手术最常用于颈内动脉。例如颈动脉内膜切除术、颈动脉介入术。实施该手术的指征是存在血流动力学显著的狭窄（覆盖血管直径的70%以上）或疏松的动脉粥样硬化斑块，微血栓可能从斑块中脱落，导致脑小血管血栓栓塞。

丧失工作能力的大致时间

患者的致残情况取决于脑血管功能不全的阶段。

• 在第一阶段，患者可以工作。如果出现暂时性残疾，通常是由于并发疾病引起的。
• 脑功能不全II期对应于II-III级残疾。然而，许多患者仍能继续工作，其暂时性残疾可能是由伴随疾病或慢性脑循环不全症状加重（该过程通常分阶段发生）造成的。
• 脑血管功能不全III期患者无法工作（此阶段对应残疾I-II组）。

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进一步管理

慢性脑循环衰竭患者需要持续的基础治疗。该治疗的基础是纠正动脉血压和使用抗血小板药物。如有必要，可开具药物以消除导致慢性脑缺血发展和进展的其他危险因素。

非药物干预方法也至关重要。这些方法包括充足的智力和体力锻炼，以及积极参与社会生活。对于伴有步态启动障碍、僵住和跌倒威胁的额叶发育障碍，特殊体操训练是有效的。基于生物反馈原理的稳定性训练有助于减少共济失调、头晕和姿势不稳。理性心理治疗可用于治疗情感障碍。

患者须知

患者必须遵循医生的建议定期和疗程服药、监测血压和体重、戒烟、遵循低热量饮食并吃富含维生素的食物。

要进行有益健康的体操运动，进行旨在维持肌肉骨骼系统（脊柱、关节）功能的专门体操练习，以及散步。

建议使用补偿技巧来消除记忆障碍，记录必要的信息，并制定每日计划。保持智力活动（阅读、背诵诗歌、与亲朋好友打电话、看电视、听音乐或有趣的广播节目）至关重要。

有必要完成可行的家务，尽量长时间地过独立的生活方式，保持身体活动，同时采取预防措施避免跌倒，并在必要时使用额外的支撑设备。

需要注意的是，老年人跌倒后，认知障碍的严重程度会显著增加，甚至发展为痴呆症。为了预防跌倒，必须消除以下危险因素：

• 移走可能绊倒患者的地毯；
• 穿舒适、防滑的鞋子；
• 如有必要，重新布置家具；
• 安装扶手和特殊把手，特别是在厕所和浴室；
• 淋浴时应采取坐姿。

预报

预后取决于非循环性脑病的分期。相同的分期可用于评估疾病进展速度和治疗效果。主要的不利因素是严重的认知障碍，通常伴随跌倒次数增加和受伤风险增加，例如颅脑外伤和四肢骨折（主要是股骨颈骨折），这些损伤会造成额外的医疗和社会问题。

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