治疗青少年慢性关节炎

与其他专家会诊的指征

• 建议所有关节损伤和视力下降的患者咨询眼科医生。
• 对于库欣综合征和生长障碍，需要咨询内分泌科医生。
• 如果鼻咽部存在慢性感染灶，则需要咨询耳鼻喉科医生。
• 如果出现龋齿、颌骨、牙齿和咬合生长障碍，建议咨询牙医或牙齿矫正医师。
• 如果出现结核菌素反应阳性和淋巴结肿大，则需要咨询肺结核专科医生。
• 对于骨痛、持续性关节痛、少关节炎引起的严重全身症状、血液病引起的严重全身表现，应咨询血液病专家或肿瘤专家。
• 如果出现关节功能不全、骨骼生长受损、半脱位以及需要制定康复措施的情况，则需要咨询骨科医师。
• 对于多种轻微发育异常和结缔组织发育不良综合征，需要进行基因咨询。

住院指征

住院指征如下：

• 出现全身表现（发烧、心脏和肺部损伤）；
• 关节综合征严重恶化；
• 免疫抑制药物的选择；
• 门诊治疗急性发作无效；
• 增加并发感染；
• 对已确定的诊断的正确性存在怀疑；
• 在关节综合症恶化期间（特别是髋关节受损的情况下）采取康复措施。

诊断的确认和治疗策略的选择是在专门的儿科风湿病科进行的。

幼年类风湿性关节炎的治疗目标

• 抑制该过程的炎症和免疫活动。
• 缓解全身表现和关节综合症。
• 保存关节的功能能力。
• 预防或减缓关节破坏和患者致残。
• 达到缓解。
• 提高患者的生活质量。
• 尽量减少治疗的副作用。

幼年类风湿性关节炎的非药物治疗

在幼年型类风湿性关节炎恶化期间，应限制患儿的运动活动。禁用夹板完全固定关节，因为这会导致挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松症恶化以及关节强直的快速发展。体育锻炼有助于维持关节的功能活动。骑自行车、游泳和散步有益。不宜跑步、跳跃和剧烈运动。建议行走和坐姿保持挺直，睡在硬床垫上并使用薄枕头。避免精神情绪压力和日晒。

对于库欣综合征患者，建议限制碳水化合物和脂肪的摄入，以蛋白质饮食为佳。建议食用富含钙和维生素D的食物，以预防骨质疏松症。

物理治疗是青少年关节炎治疗中最重要的组成部分。日常锻炼对于增加关节活动范围、消除屈曲挛缩和恢复肌肉质量至关重要。如果髋关节受损，建议在咨询骨科医生后对患肢进行牵引治疗，并扶拐杖行走。在髋关节炎和无菌性坏死发展期间，患者禁用拐杖活动。物理治疗应根据患者的个人能力进行。

静态矫形器（夹板、长凳、鞋垫）和动态矫形器（轻便可拆卸装置）均需使用。静态矫形器需要间歇性固定：应在空闲时间佩戴，白天运动、上课、职业治疗和如厕时必须取下，以刺激肌肉系统。如果胸椎和腰椎严重骨质疏松，建议佩戴束身衣或斜躺系统；如果颈椎关节受损，建议佩戴头部支撑（软或硬）。

幼年类风湿关节炎的药物治疗

治疗幼年关节炎的药物种类繁多：非甾体抗炎药 (NSAID)、皮质类固醇、免疫抑制剂和基因工程生物制剂。使用非甾体抗炎药和糖皮质激素有助于快速减轻关节疼痛和炎症，改善功能，但无法阻止关节破坏的进展。免疫抑制剂和生物制剂可以阻止关节破坏和致残的进展。

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系统性幼年类风湿关节炎的治疗

出现危及生命的全身表现时，给予甲泼尼龙冲击治疗，剂量为每次10～15mg/kg，必要时每次20～30mg/kg，连续3天。

甲泼尼龙冲击疗法与免疫抑制疗法相结合。对于全身性发作的早期幼年关节炎（病程少于 2 年），甲氨蝶呤冲击疗法的剂量为 50 mg/m2^体表面积，每周一次，静脉输注，持续 8 周。随后，甲氨蝶呤以 20-25 mg/m2 体表面积/周的剂量进行皮下或肌肉注射^。通常，在开始甲氨蝶呤与甲泼尼龙联合使用后 4 周内，严重的全身症状会得到缓解，因此大多数患者不需要口服泼尼松龙。如果全身症状持续存在，4 周疗程后疾病活动性的实验室指标仍然很高，可以加用环孢素，剂量为 4.5-5.0 mg/kg/天，口服。

为了减少甲氨蝶呤的副作用，应在未服用该药物的日子里服用1-5毫克的叶酸。

对于长期连续复发的疾病过程，全身关节综合征，高活动性，激素依赖性，在完成8周的甲氨蝶呤冲击治疗后，立即进行联合治疗，甲氨蝶呤的剂量为每周20-25mg / m2体表面积（皮下或肌肉注射）和环孢素的剂量为每天4.5-5mg / ^kg。

对于伴有或不伴有无菌性坏死的髋炎，采用联合治疗：甲氨蝶呤剂量为每周20-25mg/m2体表^面积（皮下或肌肉注射），环孢素剂量为每天4.5-5.0mg/kg。

如果甲氨蝶呤每周剂量20-25毫克/平方米（皮下或肌肉注射），疗程3个月无效，^建议联合使用甲氨蝶呤和环孢素。甲氨蝶呤的处方剂量为每周20-25毫克/平方米（皮下或肌肉注射），环孢素的处方剂量为每天4.5-5.0毫克/千克体重^。

如果免疫抑制剂和皮质类固醇的标准治疗无效，则可使用生物制剂利妥昔单抗治疗，并应在专业的风湿病科进行。该药物单次剂量为375毫克/平方米体表^面积。利妥昔单抗每周静脉注射一次，持续4周。建议在每次输液前30-60分钟预先使用皮质类固醇（甲泼尼龙，静脉注射100毫克）、镇痛药和抗组胺药（例如对乙酰氨基酚和苯海拉明）。为降低副作用风险，利妥昔单抗通过输液泵输注。

若免疫抑制治疗、皮质类固醇胃肠外给药及生物制剂治疗无效，则可联合以上治疗方法口服皮质类固醇，剂量为每天0.2-0.5mg/kg。

使用正常人免疫球蛋白的指征是存在并发感染。建议使用含有IgG、IgA和IgM类抗体的免疫球蛋白。剂量和给药方案：每疗程0.3-0.5克/公斤体重。每日静脉注射，每次不超过5克。如有指征，正常人免疫球蛋白可与甲泼尼龙和甲氨蝶呤冲击疗法同时使用，或在其后立即使用。

抗菌治疗的适应症：细菌感染、败血症、全身炎症反应（发热、白细胞增多，中性粒细胞左移，多器官衰竭），伴有可疑值（0.5-2 ng/ml）或阳性值（>2 ng/ml），即使没有通过细菌学和/或血清学方法确认的感染灶。

应使用广谱抗生素（第三代和第四代氨基糖苷类、第三代和第四代头孢菌素类、卡巴培南类等）。脓毒症症状明显时，应联合使用2-3种不同类别的抗生素，以抑制革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌和真菌菌群的活性。

药物通过静脉或肌肉注射给药。疗程为7-14天。必要时更换抗生素并延长疗程。

当凝血图发生变化，提示有血栓形成或消耗性凝血病的倾向时，就需要使用抗血小板剂、抗凝剂和纤维蛋白溶解激活剂。

治疗的目标是纠正血管-血小板止血连接的参数。

应联合使用抗凝剂（肝素钠或那屈肝素钙）、抗血小板剂（己酮可可碱、双嘧达莫）和纤维蛋白溶解激活剂（烟酸）。

肝素钠静脉或皮下注射（每日4次），剂量为100-150单位/公斤，并需监测APTT值。那屈肝素钙皮下注射，剂量为80-150抗Xa单位/公斤，每日1次。直接抗凝治疗疗程为21-24天，之后改为间接抗凝治疗（华法林）。

己酮可可碱以20mg/kg的剂量静脉注射，每天2次，持续21-30天。

双嘧达莫口服剂量为每日5-7毫克/公斤体重，分4次服用。疗程至少为3个月。

烟酸静脉注射，每日剂量5-10毫克，分2次服用。

输液治疗给药顺序：

• 甲泼尼龙溶于200毫升5％葡萄糖溶液或0.9％氯化钠溶液中（给药时间为30-40分钟）；
• 抗生素的使用应按照每种药物普遍接受的规则进行；
• 根据症状进行对症治疗（解毒、心脏治疗）；
• 己酮可可碱溶于0.9％氯化钠溶液中(一日剂量分2次服用)。
• 按照使用说明静脉注射正常人免疫球蛋白；
• 肝素钠静脉注射（全天候）或皮下注射，每日4次，那屈肝素钙皮下注射，每日1次；
• 将每日剂量5-10毫克的烟酸溶于0.9％氯化钠溶液中，每日2次静脉注射。

当关节积液严重时，进行关节内注射皮质类固醇（甲基强的松龙、倍他米松、曲安奈德）。

关节内给药的糖皮质激素剂量

关节	药物及其剂量
大号（膝盖、肩膀、脚踝）	甲泼尼龙（1.0 毫升 - 40 毫克）；倍他米松（1.0 毫升 - 7 毫克）
中部（肘部、腕部）	甲泼尼龙（0.5-0.7毫升 - 20-28毫克）；倍他米松（0.5-0.7毫升 - 3.5-4.9毫克）
小（指间、掌指）	甲基强的松龙（0.1-0.2毫升 - 4-8毫克）；倍他米松（0.1-0.2毫升 - 0.7-1.4毫克）

青少年类风湿性关节炎局部糖皮质激素治疗的适应症

适应症和使用条件	处方甲基泼尼松龙的条件	处方倍他米松的条件
以渗出为主的滑膜炎	小、中、大关节	大中关节炎；腱鞘炎；滑囊炎
滑膜炎和全身表现	淋巴结肿大、肝脾肿大、低热、皮疹	发热、潮热、皮疹、心肌炎、多浆膜炎
滑膜炎、库欣综合征与泼尼松龙同时治疗	适应症（不会增加肾上腺功能不全）	不良反应（增加肾上腺功能不全）
体质类型	适用于所有体质类型	不建议用于淋巴发育不全体质
以增生为主的关节疼痛综合征	适应症（不会引起软组织萎缩）	不良（导致软组织萎缩）

在非甾体抗炎药（NSAID）中，双氯芬酸最常用的剂量为每日2-3毫克/千克。如果出现严重的全身症状，应避免使用非甾体抗炎药，因为它们可能诱发巨噬细胞活化综合征。

儿科风湿病学实践中使用的非甾体抗炎药的剂量

准备	剂量，mg/kg/天	最大剂量，毫克/天	接待次数
双氯芬酸	2-3	100	2-3
吲哚美辛	1-2	100	2-3
萘普生	15-20	750	2
吡罗昔康	0.3-0.6	20	2
乙酰水杨酸	75-90	4000	3-4
布洛芬	35-40	800-1200	2-4
尼美舒利	5	250	2-3
美洛昔康	0.3-0.5	15	1
苏林达克	4-6	300	2-3
托美丁	25-30	1200	2-3
苏尔甘	-	450	1-4
氟加林	4	200	2-4

对症治疗包括使心血管和呼吸系统功能正常化的药物、抗高血压药物等。

幼年类风湿性关节炎（血清阳性和血清阴性）的治疗

在NSAIDs中，优选使用双氯芬酸，剂量为2-3mg/kg，选择性环氧合酶-2抑制剂-尼美舒利，剂量为5-10mg/kg/天，12岁以上儿童美洛昔康，剂量为7.5-15mg/天。

当关节内出现严重积液时，进行关节内注射 PS。

免疫抑制治疗：指征为早期（发病前3个月内）给予甲氨蝶呤，剂量为每周12～15mg/m2体表，皮下或肌肉注射^。

如果甲氨蝶呤在所示剂量下使用 3-6 个月仍疗效不佳，建议在耐受性良好的情况下将其剂量增加至每周 20-25 mg/m2 体表面积^。

如果大剂量甲氨蝶呤治疗3-6个月无效和/或出现副作用，则可联合免疫抑制疗法和来氟米特。来氟米特的处方方案如下：

• 对于体重 > 30 公斤的儿童 - 每天一次 100 毫克，持续 3 天，然后每天一次 20 毫克；
• 对于体重<30公斤的儿童，每天服用50毫克，连续服用3天，之后每天不超过10毫克。

来氟米特治疗可以不采用 3 天负荷剂量，以每天 0.6 mg/kg 的剂量进行，也可以在出现甲氨蝶呤不耐受和副作用的情况下采用来氟米特单药治疗。

如果联合治疗3-6个月无效，建议使用生物制剂——英夫利昔单抗。该药物按以下方案静脉给药：第0、2、6周，然后每8周一次，每次剂量为3-20mg/kg。英夫利昔单抗的平均有效剂量为6mg/kg。如果疗效不足，可以按照上述方案给予英夫利昔单抗，但可以增加药物剂量和/或将输注间隔缩短至4-5周。英夫利昔单抗治疗与甲氨蝶呤联合进行，剂量为每周7.5-15mg/m2体表面积^。

若免疫抑制及生物治疗无效，可联合上述治疗方法，口服皮质类固醇，剂量不超过0.25mg/kg/天。

少关节（少关节）幼年类风湿性关节炎的治疗

在NSAIDs中，优选使用双氯芬酸，剂量为2-3mg/kg，环氧合酶-2的选择性抑制剂-尼美舒利，剂量为5-10mg/kg/天，12岁以上儿童的美洛昔康，剂量为7.5-15mg/天。

当关节积液严重时，可进行关节内注射皮质类固醇：甲基强的松龙、倍他米松、曲安奈德。

免疫抑制治疗取决于少关节型幼年类风湿性关节炎的亚型。

对于早发亚型，建议早期（发病前 3 个月内）使用甲氨蝶呤，剂量为每周 7.5-10 mg/m2 体表^。

如果标准剂量的甲氨蝶呤无效，可以将其剂量增加到每周15mg/m2体表^面积，或者按照上述方案联合使用英夫利昔单抗和甲氨蝶呤。

如果发生葡萄膜炎，建议使用环孢素，剂量为每天 3.5-5 毫克/千克。

如果在环孢素治疗后，关节综合征活动性持续存在且葡萄膜炎有所缓解，建议联合使用甲氨蝶呤和环孢素进行免疫抑制治疗。甲氨蝶呤的剂量为每周10-15毫克/平方米^（皮下或肌肉注射），环孢素的剂量为每天4.5-5.0毫克/千克。

如果联合治疗无效且葡萄膜炎活动性高，则可考虑英夫利昔单抗联合甲氨蝶呤或环孢素治疗。英夫利昔单抗按以下方案静脉给药：第0、2、6周，之后每8周一次，每次剂量3-20 mg/kg。英夫利昔单抗的平均有效剂量为6 mg/kg。如果无效，可按上述方案继续使用英夫利昔单抗，但可增加药物剂量和/或将输注间隔缩短至4-5周。英夫利昔单抗治疗联合甲氨蝶呤（每周剂量7.5-15 mg/m2体表^面积）或环孢素（剂量4.5 mg/kg）。

对于晚发型亚型，建议早期（发病前3个月内）服用柳氮磺吡啶，剂量为每日30-40毫克/公斤体重。治疗起始剂量应为每日125-250毫克（取决于患儿体重）。根据临床和实验室指标（临床血检、尿素水平、肌酐、转氨酶活性和血清总胆红素浓度）调整柳氮磺吡啶剂量，每5-7天增加一次，每次125毫克。

如果柳氮磺吡啶无效，则采用生物制剂英夫利昔单抗进行治疗3至6个月。

对于葡萄膜炎，可局部、结膜下、球后使用地塞米松和倍他米松滴眼液，也可使用含消炎药和散瞳剂的滴眼液（葡萄膜炎的治疗应由眼科医生进行）。

幼年类风湿关节炎的外科治疗

手术治疗的主要类型是关节置换术、肌腱切断术和关节囊切开术。

幼年类风湿关节炎手术治疗的适应症：

• 关节严重变形，关节活动明显受限；
• 关节强直（进行关节假体手术）；
• 股骨头无菌性坏死的发展（进行髋关节假体植入术）；
• 严重的关节挛缩，对药物治疗和保守的骨科治疗（进行肌腱切开术和关节囊切开术）没有反应。