葡萄膜炎的治疗

对于葡萄膜炎病例，早期病因诊断、及时使用免疫矫正剂进行病因和发病机制治疗以及替代免疫疗法对于预防葡萄膜炎的慢性进展、双眼损伤和复发非常重要。

葡萄膜炎的治疗重点在于预防可能危及视力的并发症，并治疗导致病变的潜在疾病（如可能）。常用药物分为三类：散瞳剂、类固醇、全身免疫抑制剂。此外，抗菌药物和抗病毒药物也可用于治疗感染性葡萄膜炎。

散瞳剂

短效药物

• 托吡卡胺（0.5%和1%），作用持续时间长达6小时。
• 环戊醇（0.5%和1%），作用持续时间长达24小时。
• 苯肾上腺素（2.5% 和 10%），作用持续时间长达 3 小时，但没有睫状肌麻痹作用。

长效：1%阿托品有较强的睫状肌麻痹和散瞳作用，作用持续时间约为2周。

使用指征

1. 为了缓解不适，消除睫状肌和括约肌的痉挛，可以使用阿托品，但不建议使用超过1-2毫克。如果出现炎症过程减弱的迹象，则需要用短效散瞳剂（例如托吡卡胺或环戊托酯）代替该药物。
2. 短效散瞳剂可用于预防后粘连。对于慢性前葡萄膜炎和中度炎症，每晚滴注一次，以避免调节障碍。然而，长期散瞳也可能导致后粘连。在儿童中，长期阿托品化可能导致弱视。
3. 为了破坏已形成的粘连，可使用扩瞳剂（阿托品、苯肾上腺素）的强效滴注或结膜下注射（肾上腺素、阿托品和普鲁卡因）。

类固醇药物在葡萄膜炎治疗中的应用

类固醇是葡萄膜炎治疗的主要成分。给药方式包括：局部用药（滴剂或软膏）、球旁注射、玻璃体内注射、全身给药。无论采用何种给药方式，类固醇均需初始大剂量给药，之后根据炎症活动程度逐渐减量。

局部类固醇治疗葡萄膜炎

类固醇用于治疗前葡萄膜炎，因为其治疗浓度在晶状体前形成。建议使用强效类固醇药物，例如地塞米松、倍他米松和泼尼松龙，而非氟米龙。药物溶液比混悬液或软膏更容易渗透角膜。不过，软膏可以在夜间使用。滴眼药水的频率取决于炎症的严重程度，从每5分钟1滴到每天1滴不等。

急性前葡萄膜炎的治疗取决于炎症的严重程度。初始治疗每15分钟进行一次，持续数小时，然后逐渐减少剂量至每日4次，持续数天。如果炎症活动性消退，则滴注频率减少至每周1滴，并在5-6周后停止滴注。为了溶解纤维蛋白渗出物并预防随后发展为伴瞳孔阻滞的青光眼，可使用针头将组织型纤溶酶原激活剂（0.1毫升，12.5微克）注入前房。

慢性前葡萄膜炎的治疗相当复杂，因为炎症过程可能持续数月，有时甚至数年。如果炎症过程恶化（前房积液细胞数+4），则治疗方式与急性前葡萄膜炎相同。当炎症过程消退（积液细胞数+1），则滴眼液次数减少至每月1滴，之后停药。

停止治疗后，应在几天内对患者进行检查，以确认没有复发性葡萄膜炎的迹象。

类固醇使用的并发症

• 青光眼;
• 因局部或全身使用类固醇药物而引起的白内障。患白内障的风险取决于药物的剂量和治疗方案；
• 角膜并发症并不常见，包括继发性细菌或真菌感染、单纯疱疹病毒性角膜炎、以及因胶原蛋白合成受到抑制而导致的角膜融化；
• 长期用药引起的全身并发症在儿童中很常见。

球旁类固醇注射

相比本地应用的优势：

• 它们有助于实现镜片后面的治疗集中。
• 药物的水溶液在局部使用时无法渗透角膜，但在进行球旁注射时可以经巩膜渗透。
• 通过服用曲安奈德（kenalog）或醋酸甲泼尼龙（denomedrone）等药物可以达到长期效果。

使用指征

• 严重的急性前葡萄膜炎，尤其是强直性脊柱炎患者，前房内有纤维素性渗出物或前房积脓。
• 在局部和全身治疗均未取得积极效果的情况下，可作为慢性前葡萄膜炎的补充治疗方法。
• 周边葡萄膜炎。
• 患者未同意采用局部或全身治疗。
• 葡萄膜炎的手术干预。

结膜麻醉

• 每隔 5 分钟滴注一次局部麻醉剂，例如丁卡因；
• 将浸泡在丁卡因或其他物质溶液中的小棉球放入注射侧的结膜囊中 5 分钟。

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前侧筋膜下注射

• 将1毫升类固醇药物吸入2毫升注射器中，并插入10毫米长的针头；
• 要求患者看向注射部位的对面（通常向上）；
• 使用解剖镊子，抓住并提起带有 Tenon 囊的结膜；
• 在距离眼球一定距离处，将针头插入结膜和 Tenon 囊的捕获点；
• 缓慢注射0.5毫升药物。

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后腱鞘下注射

• 将1.5毫升类固醇药物吸入2毫升注射器中，并插入16毫米长的针头；
• 要求患者看向与注射部位相反的方向：最常见的是 - 如果注射是在颞上象限进行的，则看向鼻子；
• 在靠近眼球处穿刺球结膜，针头朝向眶穹窿；
• 缓慢地向后推进针头，使其尽可能靠近眼球。为防止损伤眼球，针头应轻柔、间歇性地移动，并观察角膜缘区域：角膜缘区域移位提示巩膜穿孔。
• 如果无法进一步推进针头，请将柱塞稍微向自身方向拉，如果注射器中没有血液，则注射1毫升制剂。如果针头距离眼球较远，类固醇物质可能无法充分通过巩膜吸收。

另一种方法是切开结膜和 Tenon 囊，然后使用盲眼 Tenon 下或泪管注射药物。

玻璃体内注射类固醇

玻璃体内注射类固醇曲安奈德（2毫克溶于0.05毫升）仍在研究中。该药物已成功用于治疗慢性葡萄膜炎引起的黄斑囊样水肿。

全身类固醇治疗

治疗葡萄膜炎的全身药物：

• 口服泼尼松龙5毫克。胃液酸度升高的患者，给予薄膜衣片；
• 如果口服药物没有效果，则会给患者注射促肾上腺皮质激素。

葡萄膜炎全身治疗的适应症

• 持续性前葡萄膜炎对局部治疗（包括注射疗法）有抵抗力。
• 对后眼Tenon下注射有抵抗力的周边葡萄膜炎。
• 某些后葡萄膜炎或全葡萄膜炎发作，尤其是严重的双侧受累。

处方药物的一般规则：

• 他们开始服用大剂量的药物，然后逐渐减少剂量。
• 建议的泼尼松龙起始剂量为每公斤体重 1 毫克，早上服用一次。
• 随着炎症过程活动的减少，药物剂量在数周内逐渐减少。
• 当开药时间少于2周时，无需逐渐减少剂量。

全身治疗的副作用取决于药物给药的持续时间：

• 短期治疗可导致消化不良、精神障碍、电解质紊乱、头皮及大腿无菌性坏死，有时可发生高渗高血糖昏迷；
• 长期治疗会导致库欣综合征、骨质疏松症、儿童生长迟缓、结核病、糖尿病、肌病等疾病加重以及白内障的出现。

免疫抑制药物

免疫抑制药物分为：抗代谢药物（细胞毒性药物）、T细胞抑制剂。

使用指征：

1. 有视力丧失威胁的葡萄膜炎，双侧、非感染性病因，经常发作，类固醇治疗无效。
2. 使用类固醇药物后副作用显著。初始处方正确剂量的免疫抑制药物，疗程为6-24个月。之后逐渐减量，并在接下来的6-12个月内停药。然而，部分患者在监测炎症活动性时，可能需要延长用药时间。

抗代谢药物

硫唑嘌呤

• 适应症：白塞氏病：
• 剂量：早晨每1公斤体重1-3毫克（50毫克片），或单独选择剂量；
• 副作用：抑制骨骼生长、胃肠道和肝毒性并发症；
• 控制：每4-6个月进行一次全血细胞计数，每12天进行一次肝功能检查。

甲氨蝶呤

• 适应症：一组非感染性病因、对类固醇治疗有抵抗的慢性葡萄膜炎；
• 剂量：每周一次7.5-25毫克；
• 副作用：骨骼生长抑制、肝毒性表现、肺炎。小剂量服用时，副作用较少见，但常见于胃肠道疾病；
• 控制：每1-2个月进行一次全血细胞计数和肝功能检查。

霉酚酸酯

• 适应症：尚未充分研究。建议用作替代疗法；
• 剂量：每日2次，每次1克；
• 副作用：胃肠道紊乱和骨骼生长抑制；
• 控制：一般血液检测最初每周一次，持续四周，然后减少频率。

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T细胞抑制剂

环孢素

• 适应症：白塞氏病、周边葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田综合征、Birdshoi脉络膜视网膜炎、交感性眼炎、视网膜血管炎；
• 剂量：每1公斤体重2-5毫克，每2次服用一次；
• 副作用：高血压，多毛症，牙龈粘膜增生，肾毒性和肝毒性疾病；
• 控制：测量血压、全血细胞计数和测定肝肾功能。

他克莫司（FK 506）

• 适应症：尚未完全研究。用于环孢素类药物未见明显疗效或未出现严重副作用的替代治疗。
• 剂量：每1公斤体重0.05-0.15毫克，每日一次；
• 副作用：肾毒性和胃肠道疾病，高血糖，神经系统疾病；
• 控制：每周监测血压、肾功能、测定血糖，以后减少频率。

预防葡萄膜炎

预防葡萄膜炎是一个复杂的问题，它涉及到消除不利环境因素的影响以及增强防御机制。由于各种病毒和细菌病原体在自然界广泛分布，可能导致宫内感染和儿童早期感染，以及人类慢性感染，因此预防葡萄膜炎的主要措施应包括：

1. 预防孕妇，特别是家庭和其他感染源地的孕妇出现新的疾病和慢性感染（弓形虫病、结核病、疱疹、巨细胞病毒、风疹、流感等）加重；
2. 消除不利环境因素（体温过低、过热、职业危害、压力、酒精、眼部损伤）的影响，特别是对于经常感冒、慢性感染、各种过敏症状、综合征性疾病、脑膜脑炎患者；
3. 预防感染传播给易感人群，同时考虑到感染源和感染途径与传染源的类型，特别是在儿童群体和医疗机构中病毒和细菌感染流行蔓延期间。