脑膜炎治疗

在开始治疗脑膜炎之前，疑似诊断的患者应进行腰椎穿刺（确诊的主要方法）。

病毒性脑膜炎的治疗

由于病毒性脑膜炎不危及生命，因此抗病毒疗法的使用非常谨慎。使用抗病毒药物的适应症是脑膜炎的严重并发症或复发。对于单纯疱疹病毒引起的脑膜炎的治疗，成人使用阿昔洛韦，剂量为每8小时10毫克/千克，儿童使用每8小时20毫克/千克。对于肠道病毒引起的脑膜炎的治疗，使用小分子小RNA病毒抑制剂普利可那利。值得注意的是，该药物的临床试验仍在进行中，因为一些小规模的临床研究已经发现，与安慰剂相比，该药物对头痛持续时间有积极作用。

病毒性脑膜脑炎的治疗

目前，已有抗病毒药物可有效对抗1型和2型疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒和艾滋病毒。使用阿昔洛韦（成人10毫克/千克，儿童20毫克/千克，每8小时静脉注射一次）21天，可显著降低全身性疱疹感染和疱疹性脑炎患者的死亡率，从70%降至40%。存活患者的神经系统疾病程度也从90%降至50%。阿昔洛韦的无效率无法准确评估，但据信约为5%。

阿昔洛韦（成人10毫克/千克，儿童20毫克/千克，每8小时静脉注射一次）联合抗带状疱疹病毒特异性免疫球蛋白，持续21天，可显著降低新生儿和免疫抑制患者的并发症发生率。尽管缺乏可靠的证据表明阿昔洛韦对脑炎具有高效性，但它在日常临床实践中仍被广泛使用。

更昔洛韦（5 mg/kg，每12小时静脉注射一次，共14天，之后每24小时静脉注射一次，5 mg/kg）和膦甲酸钠（90 mg/kg，每12小时静脉注射一次，共14天，之后每24小时静脉注射一次，90 mg/kg）用于治疗HIV感染者的巨细胞病毒性脑炎，但目前尚无可靠的疗效证据。此外，尚不清楚治疗可能产生的积极作用是否与抑制病毒对中枢神经系统的影响、对免疫系统功能的积极作用（降低病毒载量）或减少机会性感染的负面影响有关。

目前尚无关于病毒性脑炎患者免疫调节疗法有效性的可靠数据。在实践中，一些医生尝试使用免疫调节剂来限制具有细胞毒活性的T细胞对中枢神经系统的破坏。作者通常会强调他们所开发方法的有效性，但遗憾的是，他们并未指出治疗过程中无效使用和医源性并发症的病例数量，这些并发症也可能导致感染的不良后果。

细菌性脑膜炎和脑膜脑炎的治疗

中枢神经系统细菌感染的治疗建议已多次修订，这与流行病学形势的变化、病原体病原学结构及其对抗生素的敏感性变化有关。目前治疗中枢神经系统细菌感染的建议以表格形式呈现。括号中列出了抗菌治疗方案的证据级别。

根据患者年龄和伴随病理对化脓性脑膜炎进行抗菌治疗的建议

诱发因素	最可能的病原体	抗菌治疗
年龄
<1个月	无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增生李斯特菌、克雷伯氏菌属。	氨苄西林+头孢噻肟、氨苄西林+氨基糖苷类
1-23个月	肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌	第三代头孢菌素公司
2-50年	脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌	头孢菌素第三代抗体
>50年	肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增生李斯特菌、需氧革兰氏阴性杆菌	第三代头孢菌素+氨苄西林ab
病理类型
基底骨折	肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 A 组 β-溶血性链球菌	第三代头孢菌素
穿透性脑外伤	金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）、需氧革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌）	头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南
神经外科手术后	需氧革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）	头孢吡肟 + 万古霉素/利奈唑胺，头孢他啶 + 万古霉素/利奈唑胺 美罗培南 + 万古霉素/利奈唑胺
中枢神经系统分流术	凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌	头孢吡肟 + 万古霉素/利奈唑胺B、头孢他啶 + 万古霉素/利奈唑胺 B美罗培南 + 万古霉素/利奈唑胺B

• a - 头孢曲松或头孢噻肟，
• b - 一些专家建议额外使用利福平，
• c - 如果革兰氏染色未发现革兰氏阴性微生物，则可以对新生儿和儿童进行万古霉素单药治疗

万古霉素/利奈唑胺的作用

在原发性社区获得性细菌性脑膜炎的治疗方案中，药物用于抑制耐多药肺炎链球菌，因为当肺炎链球菌对青霉素耐药时，第三代头孢菌素是最有效的治疗方案。考虑到关于耐多药肺炎链球菌在细菌性脑膜炎病因结构中的相关性的流行病学数据尚未得到充分研究，因此，将万古霉素纳入此类患者的初始治疗方案是合理的，因为充分的初始治疗非常重要。然而，根据一些国内作者的研究，耐多药肺炎链球菌在细菌性脑膜炎病因结构中的出现频率不到 1%，这使得在有此类肺炎球菌菌株发病率低信息的地区使用万古霉素的可行性受到质疑。

在治疗与创伤性脑损伤 (TBI) 或神经外科手术相关的继发性脑膜炎时，万古霉素/利奈唑胺用于对抗耐苯唑西林的葡萄球菌。β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素、卡巴培南类）无法克服此类耐药性，应将万古霉素的使用视为一种强制措施。对于甲氧西林敏感的葡萄球菌菌株，β-内酰胺类抗生素的临床疗效显著更高，因此建议使用这类抗生素，主要以苯唑西林为主，并应停用万古霉素。

根据微生物学数据和抗生素敏感性测试对细菌性脑膜炎进行抗菌治疗的建议

激励器、灵敏度

标准治疗

替代疗法

肺炎链球菌

青霉素MIC<0.1μg/ml	青霉素或氨苄西林	第三代头孢菌素和氯霉素
青霉素MIC 0.1-1.0 μg/ml	第三代头孢菌素	头孢吡肟、美罗培南
青霉素MIC>2.0μg/ml	万古霉素+第三代头孢菌素av	氟喹诺酮类药物
头孢噻肟或头孢曲松的MIC>1 mcg/ml	万古霉素+第三代头孢菌素	氟喹诺酮类药物

脑膜炎奈瑟菌

青霉素MIC<0.1μg/ml	青霉素或氨苄西林	第三代头孢菌素和氯霉素
青霉素MIC 0.1-1.0 mcg/ml	第三代头孢菌素	氯霉素、氟喹诺酮类药物、美罗培南
单核细胞增生李斯特菌	青霉素或氨苄西林D	复方新诺明美罗培南
无乳链球菌	青霉素或氨苄西林D	第三代头孢菌素
大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌	第三代头孢菌素（AP）	氟喹诺酮类药物美罗培南、复方新诺明、氨苄西林
铜绿假单胞菌	头孢吡啶或头孢他啶 (AP)	环丙沙星d美罗培南d

流感嗜血杆菌

不产生β-内酰胺酶	氨苄西林	第三代头孢菌素a头孢吡肟氯霉素、氟喹诺酮类
产生β-内酰胺酶	第三代头孢菌素（AI）	头孢吡肟、氯霉素、氟喹诺酮类

金黄色葡萄球菌

苯唑西林敏感	苯唑西林	美罗培南
对苯唑西林或甲氧西林耐药	万古霉素	利奈唑胺、利福平、复方新诺明
表皮葡萄球菌	万古霉素	利奈唑胺

肠球菌属

氨苄西林敏感	氨苄西林+庆大霉素
耐氨苄西林	万古霉素+庆大霉素
对氨苄西林和万古霉素耐药	利奈唑胺

• a - 头孢曲松或头孢噻肟，
• b - 对头孢曲松和头孢噻肟敏感的菌株，
• c - 如果头孢曲松的 MIC > 2 mcg/ml，可以另外开具利福平，
• g - 莫西沙星，
• d - 氨基糖苷类药物可另行开具，
• 可以另外开利福平，
• f - 仅根据体外菌株敏感性测试来选择药物

细菌性脑膜炎的抗生素剂量

抗菌药物	每日剂量、给药间隔
	新生儿，年龄，天数		孩子们	成年人
	0-7	8-28
阿米卡星b	15-20毫克/千克（12）	30毫克/千克（8）	20-30毫克/千克（8）	15毫克/千克（8）
氨苄西林	150毫克/千克（8）	200毫克/千克（6-8人）	300毫克/千克（6）	12克（4）
万古霉素	20-30毫克/公斤（8-12）	30-45毫克/公斤（6-8人）	60毫克/千克（6）	30-45毫克/公斤（8-12）
加替沙星				400毫克（24）克
庆大霉素B	5毫克/千克（12）	7.5毫克/千克（8）	7.5毫克/千克(8)	5毫克/千克（8）
氯霉素	25毫克/千克（24）	50毫克/千克（12-24）	75-100毫克/千克（6）	4-6克（6）“
利奈唑胺	没有数据	10毫克/千克（8）	10毫克/千克（8）	600毫克（12）
美罗培南			120毫克/千克（8）	6克（8）
莫西沙星				400毫克（24）克
苯唑西林	75毫克/千克（8-12）	150-200毫克/公斤（6-8人）	200毫克/千克（6）	9-12克（4）
青霉素	0.15百万单位/公斤（8-12）	0.2百万单位/公斤（6-8）	0.3百万单位/公斤（4-6）	2400万台（4）
培氟沙星				400-800毫克（12）
利福平		10-20毫克/千克（12）	10-20毫克/千克（12-24）天	600毫克（24）
妥布霉素b	5毫克/千克（12）	7.5毫克/千克（8）	7.5毫克/千克(8)	5毫克/千克（8）
复方新诺明			10-20毫克/公斤（6-12）	10-20毫克/公斤（6-12）
头孢吡肟			150毫克/千克（8）	6克（8）
头孢噻肟	100-150毫克/公斤（8-12）	150-200毫克/公斤（6-8人）	225-300毫克/千克（6-8人）	B-12克（4-6个）
头孢他啶	100-150毫克/公斤（8-12）	150毫克/千克（8）	150毫克/千克（8）	6克（B）
头孢曲松			80-100毫克/公斤（12-24）	4克（12-24）
环丙沙星				800-1200毫克（8-12）

• a - 对于低出生体重婴儿（<2000克），可以使用较低的剂量或较长的给药间隔，
• b - 有必要监测血浆中的峰值和残留浓度，
• 对于患有肺炎球菌脑膜炎的患者，建议使用最大剂量，
• g - 没有关于细菌性脑膜炎患者最佳剂量的数据，
• d - 每日最大剂量 600 毫克，
• e - 剂量取决于甲氧苄啶的量，
• g - 维持残留浓度 15-20 mcg/ml 

脑膜炎抗菌治疗的持续时间

最佳疗程尚不清楚，可能与微生物和大生物的特性有关。通常，脑膜炎球菌性脑膜炎的治疗时间为 5-7 天，流感嗜血杆菌引起的脑膜炎为 7-10 天，肺炎球菌性脑膜炎为 10 天。对于没有免疫疾病和李斯特菌病病因的患者，建议疗程为 14 天，如果存在免疫抑制，则建议疗程为 21 天，对于革兰氏阴性菌引起的脑膜炎，建议疗程相同。合理停止抗菌治疗的一般原则是脑脊液清洁、细胞计数低于每 1 μl 100 个细胞且为淋巴细胞性质。上述关于抗菌治疗疗程的建议仅适用于在诊断感染后立即开具针对随后分离的病原体的抗生素，并且疾病的临床动态稳定为阳性的情况。如果出现脑水肿和脑脱位、脑室炎、脑出血和缺血性损伤等并发症，从而限制抗生素输送到感染性炎症部位的有效性，则抗菌治疗的持续时间将由具有足够经验的专家委员会根据临床和实验室数据的组合来确定，以做出负责任的决定。

延迟开具抗菌药物

出于伦理原因，未开展专门研究。然而，在研究细菌性脑膜炎临床表现不典型患者的治疗结果时，结果表明，诊断和治疗延迟会导致病情恶化和死亡率上升。并发症的发生率和死亡率也与年龄、免疫疾病的存在以及诊断时的意识障碍程度有关。需要特别指出的是，在经验性治疗方案中，处方针对感染病原体的非活性药物应被视为延迟处方抗菌药物的选项之一。

使用原研药和仿制药治疗细菌性脑膜炎。脑膜炎是一种危及生命的疾病，抗菌疗法被认为是有效治疗的基础。所有上述抗菌疗法方案均已使用原研药进行了研究。仿制药的出现可以显著降低抗生素使用的相关成本。体外测定菌群对抗菌药物活性成分的敏感性，会让人误以为所有含有该活性成分的药物都具有同等疗效。然而，目前尚未对原研药和仿制药的疗效进行比较研究。因此，只有在由于各种原因缺乏市场上原研药的情况下，才能使用非专利商品名的药物。

商品名（专有名）及相应国际非专有名列表

国际非专利名称	原商品名	由于市场上缺乏原研药而寻求替代药物
阿米卡星	阿米金
万古霉素	万古霉素	埃迪辛
庆大霉素		国产模拟产品
利奈唑胺	齐沃克斯
美罗培南	梅罗内姆
莫西沙星	阿维洛克斯
头孢吡肟	马克西平
头孢噻肟	克拉福兰
头孢他啶	富腾
头孢曲松	罗氏芬

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地塞米松治疗细菌性脑膜炎

糖皮质激素已被证实可有效减少流感嗜血杆菌脑膜炎患儿的神经系统并发症（听力损失），并降低肺炎链球菌脑膜炎成人患者的死亡率。建议使用地塞米松，剂量为0.15毫克/千克，每6小时一次，连续4天。需要注意的是，地塞米松有助于减少炎症导致抗生素渗透到蛛网膜下腔。

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