宫外孕的治疗

治疗的目的是消除宫外孕。治疗宫外孕的主要方法被认为是手术。

腹腔镜手术的引入已导致异位妊娠开腹手术的数量在外科手术总数中有所下降。手术干预的范围（输卵管切开术或输卵管切除术）需根据具体病例具体决定。在决定是否进行器官保留手术时，必须考虑手术入路（腹腔镜手术或开腹手术）的性质以及以下因素：

• 患者将来怀孕的愿望；
• 管壁的形态变化（“陈旧”宫外孕，整个胎儿容器长度的管壁变薄）；
• 曾接受过器官保留手术的输卵管再次妊娠；
• 因输卵管腹膜不孕因素导致输卵管重建整形术后发生宫外孕；
• 受精卵位于输卵管间质部分；
• 盆腔器官粘连明显。

住院指征

• 月经推迟、生殖道出现血性分泌物、下腹部出现不同性质和强度的疼痛，并可能出现放射痛（大腿、腹股沟区、肛门）。
• 月经推迟、生殖道无血性分泌物、血液中 hCG 检测呈阳性，无论是否存在异位妊娠的超声征象。
• 月经推迟，双手检查时发现穹窿（左侧或右侧）有糊状物。
• 检测异位妊娠的超声征象。

宫外孕的手术治疗

目前，世界各地的妇科医生对输卵管异位妊娠的治疗已达成统一意见：一旦确诊，患者必须接受手术治疗。与此同时，人们正在积极探讨、澄清和改进传统的手术干预方法，并不断开发新的手术干预方法。手术的性质受多种因素影响：卵子的位置、患侧输卵管和对侧输卵管病理改变的严重程度、失血量、患者的一般状况、年龄以及患者未来妊娠的意愿。

如果因输卵管破裂或伴有大量出血的输卵管流产而终止妊娠，则在提供紧急护理时，时间因素是首要考虑的。如果妇科医生和麻醉复苏师能够清晰迅速地进行沟通，则有望成功。麻醉师会在短时间内采取复苏措施，使患者脱离休克状态，使其病情相对稳定，然后开始麻醉。此时，妇科医生必须做好手术干预的准备。在这种情况下，首选手术是切除胎盘，即输卵管。患者的生命受到威胁，因此需要分三个阶段进行手术干预：

1. 剖腹手术，止血；
2. 复苏措施；
3. 继续行动。

腹腔可以通过外科医生最熟悉的任何方法打开：下中线开腹手术、耻骨上横切口（根据Pfannenstnl或Czerny方法）。将受累的输卵管快速送入伤口，并在其子宫端和输卵管系膜处使用止血钳。此时，手术暂停，直至麻醉师发出继续操作的信号。此时，手术医生可以通过从腹腔抽取血液来协助麻醉师进行复苏。自体血的回输在技术上并不困难。手术护士应始终准备好一个无菌工具包，包括一个玻璃罐（最好有刻度）、一个漏斗和一个小勺杯。将100-200毫升等渗氯化钠溶液倒入罐中，用漏斗过滤从腹腔中挖出的血液，漏斗上盖有8层浸有相同溶液的纱布。急性出血（发病时间不超过12小时）且无感染征兆（体温正常、腹部器官状况良好）时，允许使用外观未改变的血液（无溶血、脂肪内含物丰富）进行再输血。自体血输注有助于患者迅速脱离休克，无需进行血型和Rh血型的初步鉴定或血型相容性检查。

最合理的方法是使用止血钳后开始输血。但是，如果出现大量出血，为了防止失血，立即开始输血也是完全可以接受的，甚至是明智的。在这种情况下，打开腹膜后，用四种器械将腹膜边缘抬起，迅速将即将流出的血液舀出。然后，扩大腹膜切口，取出输卵管，使用止血钳，收集剩余的血液。

手术必须经麻醉师许可才能继续进行。切断输卵管。用肠线结扎线代替子宫末端和输卵管系膜上的钳子。腹膜穿刺术通常使用子宫圆韧带进行。然后，在持续全身麻醉下，小心地清除残留的血液和血凝块。逐层缝合腹壁。

即使没有大量出血，一些女性也会接受输卵管切除术。在这种情况下，该手术的适应症是输卵管因妊娠中断或既往炎症导致的严重病理改变。对于不想保留生殖功能且年龄超过35岁的女性，可以切除输卵管。

对于伴有输卵管周围或宫后血肿的陈旧性输卵管妊娠，由于其与肠管、大网膜、子宫及其韧带粘连，手术可能相当复杂。松散的粘连用钝器小心分离，粘连较密的粘连则用锐器分离。必须去除血肿包膜，但操作必须非常小心。最好将部分包膜留在肠壁上，以免损伤肠壁。分离附属物后，必须仔细检查，用拭子小心地从卵巢表面清除旧血凝块和包膜残留物。在绝大多数情况下，手术可以进行，手术范围仅限于输卵管切除术。如果卵巢受损，则需要切除卵巢或将附属物完全切除。

符合下列条件者，可行输卵管妊娠保胎手术：

• 手术时患者状况良好，失血量得到补偿；
• 患者的健康状况不妨碍其妊娠足月及将来分娩；
• 输卵管变化很小（理想情况是妊娠进展）；
• 女性希望保留生殖功能；
• 高素质的外科医生。

在使用显微外科方法治疗输卵管异位妊娠的专科机构中，可以进行种类最齐全的保守手术。其中最常见的手术包括：在输卵管壶腹部或峡部进行输卵管切开术；峡部分段切除并进行端端吻合术。成功的显微外科手术需要手术显微镜、专用器械和无生物活性的缝合材料（尼龙线或Dexon 6-0或8-0线）。输卵管切开术中，使用针状电极以最小切割电流沿输卵管的肠系膜边缘切开。用镊子或电动吸引器小心取出受精卵。小心地凝固所有出血血管。切口用两排缝线缝合。

如果受精卵位于靠近输卵管伞端的壶腹部，则无需特别打开输卵管。可以小心地挤出受精卵，仔细检查胎囊，并凝固血管。此类手术可在具备显微外科手术条件的正规非专科医院进行。

峡部妊娠可行节段切除术及端端吻合术。将微型钳夹于受精卵所在输卵管段的两侧。将6-0尼龙结扎线穿过输卵管系膜，将针头插入一个钳子下方，再从另一个钳子下方刺出。切除畸形输卵管段。收紧结扎线。凝固出血血管。输卵管两端用两排缝线连接：第一排缝线穿过肌层和浆膜层，第二排缝线穿过浆膜层。

如果患者不具备进行显微外科手术的条件，且其非常希望保留生殖功能，则可仅切除畸形的输卵管段，并用不可吸收的结扎线结扎残端。如果患者只有一根输卵管，则在6个月后进行显微外科手术，通过吻合保留的输卵管段来恢复输卵管的完整性；如果患者保留了另一根输卵管但存在缺陷，则在12个月后仍未怀孕。

器官保存手术的成功很大程度上取决于预防粘连的措施。这些措施包括：

1. 彻底清除腹腔内的血液和血凝块；
2. 用等渗氯化钠溶液不断湿润手术区域；
3. 在引入葡聚糖（多聚葡萄糖）溶液造成的腹膜积液背景下进行术后管理。

在妊娠早期，当输卵管直径不超过4厘米时，或妊娠异常，输卵管损伤轻微且失血量适中时，可以在腹腔镜下进行轻柔的手术。在这些情况下，最常见的干预类型是输卵管切开术。器械通过耻骨上区域的额外切口插入。使用电凝器或二氧化碳激光解剖输卵管壁；用电动吸引器或镊子小心地取出受精卵；凝固出血区域。有此类手术经验的作者指出了该方法的许多优点：对腹壁的创伤小、住院时间短、劳动能力恢复快、生育力保留率高。

近年来，文献中已有关于早期进展性异位妊娠非手术治疗可能性的报道。短期使用甲氨蝶呤或具有抗孕酮作用的类固醇药物可导致卵子吸收，且不会损伤输卵管黏膜。该治疗方向前景广阔，值得深入研究。

任何阶段的腹腔异位妊娠均需手术治疗。手术干预的范围极其广泛且难以预测。这取决于妊娠阶段和受精卵着床的位置。在腹腔妊娠中止的早期阶段，只需切除出血区域的小块组织并缝合几针即可。在这种情况下，主要的困难不在于手术的技术实施，而在于确定妊娠的位置。着床位置通常位于子宫直肠腔的腹膜上。

在妊娠后期，胎盘绒毛深深地渗透到下面的组织中，因此需要将胎盘部位与胎盘一起去除：进行子宫切除或摘除、切除附属物、切除肠道、切除部分大网膜等。通常，外科医生和妇科医生的共同参与对于手术的成功实施是必要的。

卵巢妊娠的治疗当然需要手术。手术类型多种多样：从卵巢切除术到附属物切除术。手术范围的选择取决于卵巢损伤的程度。

输卵管切开术

对于宫外孕，该手术被认为是输卵管的主要手术。具体情况如下：

• 生育力保存；
• 血流动力学稳定；
• 受精卵的大小<5厘米；
• 受精卵位于壶腹部、漏斗部或峡部。

当受精卵位于输卵管伞部时进行挤压。当受精卵位于输卵管间质部时进行子宫角解剖。

适应症：

• hCG含量＞1.5万IU/ml；
• 宫外孕史；
• 受精卵的大小超过5厘米。

如果另一侧输卵管存在其他病理改变（输卵管积水、输卵管囊），建议行双侧输卵管切除术。必须事先与患者讨论该手术的可能性，并获得患者对特定手术范围的书面同意。

宫外孕的保守治疗方法

宫外孕保守治疗的情况：

• 输卵管妊娠的进展；
• 受精卵的大小不超过2-4厘米。

药物治疗异位妊娠被认为前景光明。但该方法尚未得到广泛应用，尤其是由于进展性输卵管妊娠的诊断率较低。在现代实用妇科中，手术治疗被视为优先考虑的治疗方案。

在大多数情况下，甲氨蝶呤用于异位妊娠患者的保守治疗；较少见的是使用氯化钾、高渗葡萄糖溶液、前列腺素制剂和米非司酮。药物治疗包括肠外和局部给药（在超声引导下经阴道侧穹窿给药，或在腹腔镜检查或经宫颈导管插入输卵管时给药）。

甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药，可抑制二氢叶酸还原酶，该酶参与将甲氨蝶呤还原为四氢叶酸（合成嘌呤核苷酸及其衍生物所必需的碳片段的载体）。副作用包括白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血、溃疡性口炎、腹泻、出血性肠炎、脱发、皮炎、肝酶活性升高、肝炎和肺炎。如果发生宫外孕，应以低剂量服用该药物，以免引起严重的副作用。如果计划多次服用甲氨蝶呤，则应开具亚叶酸钙。这是甲氨蝶呤的解毒剂，可降低其副作用的风险（剂量应等于甲氨蝶呤的剂量，并在1小时内服用）。

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方案一

从治疗第二天开始，每隔一天肌肉注射1毫克/千克/天的甲氨蝶呤，每隔一天肌肉注射0.1毫克/千克/天的亚叶酸钙。当血清中hCGβ亚基含量每天下降15%时，停用甲氨蝶呤。停用甲氨蝶呤后的第二天最后一次给予亚叶酸钙。按照指定方案完成治疗后，每周测定一次hCGβ亚基浓度，直至恢复正常。如果hCGβ亚基停止下降并出现升高，则再次开具甲氨蝶呤处方。按照指定方案治疗的有效率为96%。

方案二

甲氨蝶呤给药一次，剂量为50 mg/ ^m²，未使用亚叶酸钙。该方案治疗有效率达96.7%。

两种方案的有效性和正常妊娠的概率大致相同。甲氨蝶呤的适应症。

• 因异位妊娠（持续性异位妊娠）施行输卵管保留器官手术后，血清 hCG β 亚单位水平升高。
• 如果子宫附件区域的卵子大小不超过 3.5 厘米，则在单独的诊断性刮宫或真空吸引后 12-24 小时内，血清中 hCG β 亚基的浓度会稳定或增加。
• 通过阴道超声检查发现子宫附件区域内存在直径不超过 3.5 cm 的受精卵，且血清 hCG β 亚单位含量超过 2000 IU/l，但无受精卵或宫腔内积液。

患者在门诊接受观察。如果下腹部持续剧烈疼痛，则需测定血细胞比容并进行阴道超声检查，以确定输卵管是否破裂。甲氨蝶呤治疗期间，超声检查不用于评估卵子状态。对于宫外孕，需谨慎评估超声检查结果，因为无论是在宫外孕发展期还是终止妊娠后，直肠子宫袋内均会出现积液。如果血细胞比容迅速下降或出现血流动力学障碍，则需要进行手术治疗。甲氨蝶呤治疗后，建议避孕2个月。

然而，由于治疗 EB 时需要多次大剂量使用甲氨蝶呤会产生副作用，因此许多研究人员尝试改进该技术。1987 年，W. Feichtinger 和 Kemeter 解决了这个问题，他们在经阴道监测下局部注射甲氨蝶呤，以最小剂量获得最大疗效。在初步抽吸羊水后，将药物注射到卵子腔内。单次剂量为 5 至 50 毫克，取决于孕周。A. Fujishita 等人使用含有与磷脂酰胆碱一起的 Lipiodol Ultra-Fluid 的甲氨蝶呤混悬液来增强甲氨蝶呤的治疗效果。据作者报道，与使用纯甲氨蝶呤相比，使用该混悬液可使持续妊娠的频率降低 44%。

但实践经验和文献资料表明，超声输卵管穿刺术损伤输卵管系膜及输卵管血管网的风险较高，因此目前建议以腹腔镜输卵管穿刺术为主。

腹腔镜输卵管镜检查的优点

• 对“怀孕”输卵管状况的客观评估。
• 确定管道穿刺的最安全点。
• 通过向输卵管系膜注射止血剂和/或对拟穿刺部位进行点凝来确保止血。允许输卵管妊娠器官保留手术的组织和治疗技术。
• 尽早将患者转诊至妇女咨询中心或诊所。
• 在妇女咨询中心和综合诊所进行诊断措施（β-hCG、超声波）和观察不超过2天。
• 及时住院，最迟于住院后24小时进行腹腔镜检查。
• 医院提供24小时内窥镜服务。

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观察

宫外孕患者需在其居住地接受住院观察。对于未恢复生育功能的患者，需在保留器官的手术后3个月进行腹腔镜检查，以明确输卵管状况。

宫外孕（异位妊娠）治疗的远期疗效并不理想。25%-50%的病例会持续不孕，5%-30%的病例会再次发生输卵管妊娠。此类统计数据的分布取决于宫外孕的临床病程特点（例如胎盘损伤的程度和失血量）、手术量和手术方法，以及术后康复措施的完整性和持续时间。在输卵管妊娠终止前，采用显微外科技术进行器官保留手术可获得最佳疗效。

在术后期间，针对每个患者制定个性化的治疗计划，包括三个方向的措施：

1. 通过开具增强非特异性防御、刺激造血和增强合成代谢过程的药物对身体产生一般影响；
2. 进行物理治疗课程；
3. 进行输卵管通水疗程。

术后第一天开始用药，术后第4-5天（即生殖道血性分泌物停止后）开始物理治疗和输卵管通液。术后最好在术后3、6、12个月进行多次康复治疗。在此期间，女性应做好避孕措施。

对于那些已切除双侧输卵管且无法恢复生育能力的患者，也需要进行康复治疗。众所周知，这类女性通常会出现神经内分泌失调、卵巢功能障碍以及植物血管系统改变。这类患者需要使用镇静剂、维生素、调节性物理疗法和激素药物。