宫颈和宫颈峡部妊娠

宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠是一种相对罕见的妊娠并发症，是异位妊娠的远端变体。

在真正的宫颈妊娠中，受精卵仅在宫颈管内发育。在宫颈峡部妊娠中，宫颈和峡部区域是胎儿的容器。在所有类型的异位妊娠（宫外妊娠）中，宫颈和峡部-宫颈妊娠的发生率为0.3-0.4%。在所有妊娠中，宫颈妊娠和峡部-宫颈妊娠的发生率为1:12,500至1:95,000。

宫颈峡部妊娠和宫颈妊娠不仅对患者的健康构成严重威胁，而且会危及患者的生命。最常见的死亡原因是出血（占75-85%），较少见的是感染。

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宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠的原因

远端异位妊娠的发生与以下因素相关：受精卵无法或难以在子宫体内着床，子宫内膜厚度不足或滋养层发育不全，以及存在有利于囊胚滑入宫颈管的情况。此类情况常见于既往生育史复杂或产后、多次流产、子宫外科手术、子宫肌瘤、宫颈峡部功能不全的女性。

受精卵着床于宫颈和子宫峡部的滋养细胞，以及随后的绒毛，会穿透粘膜并进入子宫肌层。肌层和血管的溶解会导致出血，并影响妊娠的发育。在某些情况下，宫颈壁可能会完全破坏，绒毛可能会进入宫旁组织或阴道。

由于子宫体蜕膜缺乏固有的保护机制，受精卵发育过程中会迅速破坏宫颈壁。真正的宫颈妊娠通常发生在8周内，很少发生在12周内。如果是峡部宫颈妊娠，妊娠时间可能会更长：16-20-24周。极少数情况下，病理性远端异位妊娠可以足月妊娠。

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宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠的症状

宫颈妊娠的症状很大程度上取决于孕周和受精卵着床的位置。该病的主要表现是阴道出血，且伴有下次月经推迟，但无疼痛症状。出血量可轻可重，甚至量多。许多患者在出血前会经历周期性少量点滴出血。部分孕妇仅在早期出现此类分泌物，之后妊娠会持续一段时间，且无任何病理学表现。

对于许多患者来说，宫颈妊娠首先在人工流产过程中显现出来。

许多作者认为宫颈妊娠的诊断存在一定的困难。宫颈妊娠的诊断较晚，很大程度上是由于该疾病较为罕见，医生往往将其遗忘。人们或许认同这种观点，但执业医生在诊断宫颈妊娠时遇到的困难程度各不相同。

宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠的诊断

如果受精卵着床于宫颈中下段，则很容易诊断为真正的8-12周宫颈妊娠。典型病例包括有分娩和流产史的孕妇，她们因不同程度的出血而入院。患者的一般状况与出血量相对应。用镜子检查时，可发现宫颈外口偏位，部分患者在宫颈阴道段可见扩张的静脉血管网。双手合诊时，宫颈呈球形扩张，质地柔软，其上有一个较小、致密的子宫体，呈“帽状”。在外口后方，可触及受精卵，其紧密连接于宫颈壁；用手指或器械尝试分离受精卵会导致出血增多。

诊断宫颈妊娠（胎托床位于宫颈管上部）更为困难。在这种情况下，患者可能在妊娠早期就出现少量出血，然后出现无痛性严重出血。镜子检查不会发现宫颈病理改变，宫颈病理改变会像正常妊娠一样呈紫绀状，外口位于宫颈中央。在双手检查过程中，经验丰富的医生可能会注意到宫颈的短阴道部分，胎托位于其上方扩张的宫颈上部，毗邻致密的子宫体。因此，妇科检查的数据并不具有指导意义，因此，在这种情况下，通常通过刮宫术（有时重复）来确定正确的诊断。进行此操作时，医生应注意以下几点：

1. 外口很容易扩张，但伴有严重出血；
2. 没有器械穿过内口的感觉；
3. 取出受精卵很困难，而且无法止血；
4. 用刮匙清空卵巢后，可以在卵子先前附着的部位感觉到一个凹陷（“凹陷”）；将手指插入宫颈管即可确认“凹陷”的存在和宫颈壁变薄。

有时，需要由另一位医生进行子宫刮除术才能明确诊断。在这种情况下，可以检测到宫颈上部扩张松弛的囊状结构。如果能够将手指插入宫颈管，则检测到宫颈壁变薄和凹陷，即可确诊。

宫颈峡部妊娠的诊断非常困难，因为此类病例通常没有与宫颈变化相关的典型症状（宫颈外口偏心、宫颈呈气球状扩张，宫体略微增大）。可根据周期性复发性出血怀疑有此妊娠并发症，且出血量会随着孕周增加而增多。在孕早期，反复出血且无疼痛（宫体完整）且受精卵未排出的情况通常会引起注意。然而，医生并未充分重视这些妊娠特征，因为大量出血有助于快速明确孕周并开始排空子宫。同时，仔细的妇科检查可能会发现宫颈阴道段缩短，宫颈上段变软、增宽，并与致密的子宫体融合，这与孕周不符。在开始取出卵子并刮除胎囊壁时，应始终牢记，这种操作对于诊断宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠都具有重要意义。卵子排出困难、持续甚至增多的出血、胎囊壁上发现火山口状凹陷——这些都是有助于识别此类病变的标志。

妊娠中期的宫颈峡部妊娠没有特异的症状。妊娠时间越长，宫颈峡部妊娠的临床表现与前置胎盘的临床表现越相似。正确的诊断通常在胎儿出生后才能确诊。胎盘或其部分滞留需要借助器械或（较少见）手指插入子宫，此时细心的医生会发现宫颈下段过度拉伸和变薄，而子宫体完整。

近年来，超声检查对宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠的及时诊断有很大帮助。横向和纵向扫描可以发现宫颈呈球状扩张，超过子宫体大小。

对于某些女性来说，不仅可以看到扩张的宫颈管中的受精卵，还可以记录胚胎的心脏活动。

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宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠的治疗

目前，宫颈妊娠和宫颈峡部妊娠患者的治疗只能通过手术。确诊后应立即进行手术。医生稍有延误，都可能导致患者因大出血而死亡。

首选手术是子宫切除，分 3 个阶段进行：

1. 剖腹手术，血管结扎；
2. 复苏措施；
3. 子宫切除术。

不建议广泛实施诸如缝合宫颈出血血管或切除胎盘床的宫颈保守整形手术等干预措施。