脓毒性休克的治疗

脓毒症休克的强化治疗由复苏师和妇产科医生共同进行，必要时还可由肾脏病专家、泌尿科医生和血液学-凝血病专家参与。

实施治疗措施需要持续观察（最好是监测）。必须强制监测体温、皮肤状况、呼吸频率和脉搏、中心静脉压（CVP）和血细胞比容指数、心电图、每小时尿量、血浆酸碱平衡和电解质、蛋白图、血液中含氮废物和胆红素含量以及凝血图。最好测定血细胞计数（BCC）和心输出量：治疗以综合方式进行。其目的是对抗休克和感染，预防和治疗感染性休克并发症：急性肾衰竭和呼吸衰竭，以及凝血系统疾病引起的出血。

休克管理应侧重于恢复组织血流、纠正代谢紊乱和维持足够的气体交换。

前两项任务可以通过输液治疗来解决，输液治疗必须尽快开始并持续较长时间。为此，需要将永久性导管插入大静脉（通常是锁骨下静脉）。

由于脓毒症休克时低血容量发生得相当早，这是由于血管床容量和 BCC 体积不一致造成的，因此对抗休克的主要方法是补充 BCC。

葡聚糖衍生物（400-800 ml rheopolyglucin 和/或 polyglucin）和聚乙烯吡咯烷酮（400 ml Hemodez）是治疗初期的首选输液介质。这些药物可以恢复和改善血液的流变性，从而有助于降低粘度，消除淤滞和有形成分聚集，并改善微循环。此外，这些血液替代品还能通过吸引间质液显著提高血细胞比容（BCC）。这些输液介质的一个重要优势在于它们能够吸附毒素并将其排出体外。

明胶溶液，尤其是脱钙明胶醇，其给药剂量可达1000毫升，在脓毒症休克的输注治疗中占有一席之地。该药物耐受性良好，可以与供血者以任意比例混合，不会引起红细胞聚集，并能快速经肾脏排泄，促进解毒。

对休克患者进行输液治疗时，必须坚持使用血浆代用品的平均剂量，因为过量服用这些介质可能会产生不良副作用。大分子葡聚糖能够阻断网状内皮系统，小分子葡聚糖则会导致渗透性肾病。明胶醇可以促进组胺的释放，并对血细胞产生聚集作用。

为了提高胶体渗透压，以便将液体从组织间隙输送到血液中，可使用蛋白质制剂：400 ml 5-10% 白蛋白溶液，500 ml 蛋白质。这些制剂可消除脓毒症休克中常见的低蛋白血症，并具有显著的解毒作用。输注干燥血浆和天然血浆是有益的，它们可以很好地维持渗透压，从而促进基底细胞癌 (BCC) 的恢复。

输血并非消除脓毒症休克低血容量的主要手段。如果血细胞比容指数低于30，则需要输血，或者最好是输注红细胞团块。通常，最迟在储存的第3天输注少量血液或红细胞团块（300-500毫升）。输血应与血液稀释模式下输注具有流变活性的血浆代用品或晶体溶液同时进行。使用“温热”肝素化血液可获得最佳效果。如果脓毒症休克伴有出血，则输血量应与失血量相适应。

输液治疗包括300-500毫升10%或20%葡萄糖溶液，并配合足量胰岛素。浓缩葡萄糖溶液的优势在于，它在补充机体能量消耗的同时，还具有渗透性利尿作用，这在脓毒症休克患者的治疗中至关重要。

输液速度和输液量取决于患者对治疗的反应。每输注500毫升液体后，应评估脉搏、动脉压、中心静脉压和每分钟尿量。第一天的液体总量通常为3000-4500毫升，但最高可达6000毫升。输液量应与尿量、经皮肤和肺部流失的液体量（体温每升高一度，流失700-400毫升）以及呕吐物等因素进行比较。

低血容量消除和循环血容量恢复的主要临床指标是肤色恢复正常、CVP（中心静脉压）达到最佳值（5.0-100 mm H2O）、利尿充足（不使用利尿剂时尿量超过30 ml/h，强制利尿时尿量为60-100 ml/h）。如有可能，应测定循环血容量和心输出量。脓毒症休克患者的血压可能在较长时间内保持在相对较低的水平——90 mm Hg。如果微循环改善（肤色恢复正常、每小时尿量充足），则无需强制升高血压。

在补充BCC和改善血液流变性的基础上，有必要使用强心剂和血管活性药物来纠正血液动力学并恢复组织血流。强心苷通常与20毫升40%葡萄糖溶液一起静脉注射，常用剂量为：0.5-1毫升0.05%毒毛旋花苷溶液，或0.5-1毫升0.06%康格利康溶液，或1-2毫升0.02%赛拉奈德（异拉奈德）溶液，或1-2毫升0.025%地高辛溶液。在消除低血容量后，建议使用0.5%库拉宁溶液，由于该溶液可能降低全身动脉压，应以2-4毫升的量缓慢给药。 Curantil 可扩张冠状血管，增强心肌对缺氧的耐受性，此外还可抑制血小板聚集。

小剂量多巴胺（多巴胺）可有效治疗。该药物可升高血压，增强心脏收缩，并增加心输出量。此外，小剂量多巴胺（1-5 mcg/（kg•min））可降低肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率，从而提高该药物在脓毒症休克中的疗效。将5 ml 0.5% 多巴胺溶液稀释于125 ml等渗氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液中，以每分钟2-10滴的速度缓慢静脉注射。

补充BCC容量后，如果血管舒缩性衰竭持续存在，可以缓慢滴注血管紧张素酰胺（需谨慎）。通常，药物的输注速度为3-5微克/分钟，必要时可增加至10-20微克/分钟。当达到预期效果（血压升至90-100毫米汞柱）时，可以减少给药剂量。为了制备1微克/毫升的浓度，将1瓶（1毫克）药物溶于1000毫升等渗氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液中；为了制备2微克/毫升的浓度，将药物溶于500毫升溶剂中。

在脓毒症休克的治疗中，血管扩张剂（例如优茶林、罂粟碱、诺舒巴或康普拉明）被广泛用于扩张外周血管。这些药物在补充基底动脉循环（BCC）后开具，并强制监测动脉血压。这些药物的常用剂量为：5-10 毫升 2.4% 优茶林溶液，2 毫升 2% 罂粟碱溶液，2-4 毫升 2% 诺舒巴溶液。康普拉明能有效扩张小动脉和小静脉。同时，随着外周阻力的降低，心输出量也会增加。将 2 毫升 15% 的药物溶液缓慢静脉注射。

诸如阿那普林或氧丙诺酮之类的β受体阻滞剂可以改善肺部和腹部器官的血液循环，优化冠状动脉血流，并促进动静脉分流的闭合。这些药物的特性已被尝试用于治疗脓毒症休克患者。然而，其对心脏的负性肌力作用和负性变时作用限制了它们的应用范围。

使用皮质类固醇治疗脓毒症休克的问题仍存在争议。文献数据和我们自身的临床经验都支持这些药物。皮质类固醇不仅可以改善血流动力学，而且对脓毒症休克的许多致病环节也具有积极作用。糖皮质激素可以增加心输出量，优化心脏活动；具有适度的血管扩张作用，改善微循环；减少组织凝血活酶的流动并防止血小板聚集的增加，从而减轻DIC综合征的严重程度。此外，这些药物可以减弱内毒素的作用，刺激参与氧化过程的酶的活性，增强细胞对缺氧的耐受性，促进膜的稳定性，防止休克肺的发展，并具有抗组胺作用。

皮质类固醇的抗休克作用在中、高剂量给药时表现明显。一次给予氢化可的松250～500毫克；或泼尼松龙60～120毫克，或地塞米松8～16毫克。2～4小时后重复给药。

将皮质类固醇纳入治疗措施的有效性标准是患者的一般状况、皮肤的颜色和温度、血压和每小时的尿量。

每日给予1000-3000毫克氢化可的松或等量的泼尼松龙和地塞米松。此剂量持续1-2天，因此无需担心外源性皮质类固醇会对肾上腺功能和身体免疫力产生负面影响。大剂量糖皮质激素（1000毫克氢化可的松或等量的泼尼松龙或地塞米松）无效提示重要器官已发生不可逆的晚期病变，是预后不良的征兆。在这种情况下，无需继续类固醇治疗。

考虑到脓毒症休克时组胺-组胺酶系统的变化，有必要使用抗组胺药：1％苯海拉明溶液1-2毫升，2.5％哌波芬溶液1-2毫升，2％苏普拉斯汀溶液1-2毫升或2毫升塔维吉。

除了血流动力学正常化之外，脓毒症休克的输液治疗还应旨在纠正酸碱和电解质稳态。

脓毒症休克时，代谢性酸中毒进展较快，初期可由呼吸性碱中毒代偿。为纠正酸中毒，需在输液治疗中加入500毫升乳酸林格氏液、500毫升乳酸林格氏液或150-200毫升4-5%碳酸氢钠溶液。具体输液量取决于碱缺失（-BE）。

为改善氧化还原过程，建议使用葡萄糖溶液，并加入适量胰岛素和维生素：1-2 ml 6% 维生素 B2 溶液、1-2 ml 5% 维生素 B6 溶液、400-500 mcg 维生素 B12、100-200 mg 辅羧酶、5-10 ml 5% 抗坏血酸溶液。需要注意的是，B 族维生素不能混合在同一注射器中。为改善肝功能，除维生素和辅酶外，建议使用 200 ml 1% 氯化胆碱溶液、10-20 ml 易善复 (Essentiale)、2 ml 舒利迭 (Sirepar) 或其他促肝细胞生长素药物。

感染性休克很快会导致电解质紊乱。在疾病发展的早期阶段，血浆中K、Na、Ca、Mg离子含量就会下降。治疗第一天，需要通过静脉滴注来纠正这些离子的缺乏。为此，可以使用10-20毫升帕南金或10-20毫升4%氯化钾溶液，或50毫升4%氯化钾溶液与400-500毫升等渗葡萄糖溶液混合，不要忘记加入10毫升10%氯化钙溶液或100毫升1%的同种药物溶液。据报道，使用以下成分的高能多离子溶液取得了成功：将3克氯化钾、0.8克氯化钙和0.4克氯化镁加入1升25%葡萄糖溶液中。必须注射足量的胰岛素。应通过实验室数据确认是否需要进一步注射电解质溶液，并且在出现急性肾衰竭的迹象时应特别小心。

在恢复血流动力学紊乱和纠正代谢紊乱的同时，确保充足的氧合至关重要。应从治疗开始的最初几分钟开始吸氧，并使用所有可用的方法，包括人工肺通气 (ALV)。人工肺通气的绝对指征是通过面罩吸入纯氧时，P02 降至 8-9.3 kPa（60-70 mm Hg）以下_。

除了抗休克措施外，感染性休克重症监护的一个重要组成部分就是抗感染。

如果已知脓毒症的病原体，则应进行针对性治疗，例如抗假单胞菌（抗假单胞菌）治疗。然而，在绝大多数情况下，由于缺乏足够的细菌学检测，脓毒症通常采用经验性治疗，由于使用尽可能广谱的药物，这种治疗通常能够取得成功。因此，脓毒症患者的初始经验性抗菌治疗在91%的病例中有效，并且在获得血液细菌学检测结果后，治疗得以延长。

治疗以最大单次和每日剂量进行，疗程为6-8天。治疗持续至体温恢复正常，至少持续3-4天。在某些情况下，需要更换抗生素并继续疗程。

我想再次强调，保守治疗仅在对化脓性病灶进行手术消毒的情况下才有效，并且在充分抗菌治疗的背景下，中毒临床症状和其他感染过程表现的持续存在，特别是增加，可能表明手术的非根治性质或出现大的脓毒病灶，这需要对其进行识别和消毒。

在临床实践中，以下药物或其组合可成功用于治疗脓毒症：

• 单一疗法采用β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂 - TIC/CC - 替卡西林/克拉维酸（特美汀），单剂量3.1，日剂量18.6克；
• 第三代头孢菌素与硝基咪唑类合用，例如头孢噻肟（claforan）+clion（甲硝唑）或头孢他啶（fortum）+clion（甲硝唑）；头孢噻肟（claforan）单剂量2g，日剂量6g，疗程剂量48g；
  • 氨基糖苷类、头孢菌素（III代）、氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉维酸。
  • 头孢他啶（Fortum）单剂量2g，日剂量6g，疗程剂量48g；
  • clion（甲硝唑）单剂量0.5g，日剂量1.5g，疗程剂量4.5g；
• 林可胺类和氨基糖苷类的组合，例如林可霉素+庆大霉素(netromycin)或克林霉素+庆大霉素(netromycin)；
  • 林可霉素单次剂量0.9g，日剂量2.7g；克林霉素单次剂量0.9g，日剂量2.7g；庆大霉素日剂量0.24g；奈妥霉素日剂量0.4g，疗程剂量2.0g，静脉注射；
• 美罗培南单药治疗，例如：美罗培南单次剂量1g，日剂量3g；吉南单次剂量1g，日剂量3g。

除了使用抗生素外，在特别严重的情况下，建议使用消毒剂：二氧化硫高达 1.2 克/天 - 120 毫升 1% 溶液静脉注射或呋喃西林高达 0.3-0.5 克/天。

脓毒症的输注治疗旨在维持循环血量、足够的组织灌注、纠正体内平衡紊乱和满足能量需求。

由于脓毒症患者分解代谢过程的普遍性，肠外营养期间身体的能量需求为每天200-300克葡萄糖（含胰岛素）和至少1.5克/千克蛋白质。

通过输注晶体液（含胰岛素、葡萄糖甾醇、离子甾醇的葡萄糖溶液）、胶体液（主要为氧乙基淀粉-血浆甾醇溶液、6% 和 10% HAES-血浆甾醇溶液）、新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液来补充。输注量因人而异，取决于中心静脉压和尿量。平均输注量为 2-2.5 升。

感染性休克的抗菌治疗刻不容缓，因为没有时间识别菌群并确定其对抗生素的敏感性，因此治疗首先要考虑广谱抗生素。抗生素的剂量通常显著高于平均水平。青霉素钠盐每日静脉注射剂量高达40,000,000-60,000,000国际单位（IU），分2-3次给药。青霉素钾盐仅在实验室确诊低钾血症时才可静脉注射。需要注意的是，1,000,000国际单位（IU）青霉素钾盐含有65.7毫克钾，即25,000,000国际单位（IU）的抗生素即可满足人体每日最低钾需求量。

半合成青霉素应用广泛。甲氧西林钠盐每次1-2克，每4小时肌肉注射或静脉注射。静脉滴注时，每克药物溶于100毫升等渗氯化钠溶液中，每日最大剂量12克。苯唑西林和双氯西林钠盐每次1克，每4小时肌肉注射或静脉注射（静脉滴注时，每克药物溶于100毫升等渗氯化钠溶液中），每日最大剂量6克。氨苄西林钠盐（pentrexil），每次1.5-2克，每4小时肌肉注射或静脉注射，溶于20毫升等渗氯化钠溶液中，每日最大剂量12克。羧苄西林二钠盐（pyopen）以2g的剂量每4小时肌肉注射或静脉注射，加入40ml等渗氯化钠溶液中；每日剂量为12g。

选择药物时，应记住氨苄西林和羧苄西林具有最广谱的抗菌作用。甲氧西林、双氯西林和苯唑西林具有抗青霉素酶的特性，因此它们对产生青霉素酶的微生物具有显著的抑制作用。羧苄西林对对其他青霉素类抗生素耐药的铜绿假单胞菌具有杀菌作用。

头孢菌素类药物使用效果良好。头孢噻啶（ceporin）、头孢唑林（kefzol）、头孢氨苄的处方剂量为每4小时1克或每6小时2克，肌肉注射或静脉注射；最大剂量为8克。

氨基糖苷类抗生素具有广谱抗菌作用。每日最大剂量为：硫酸卡那霉素 - 2 克（每 6 小时给药 0.5 克）；硫酸庆大霉素 - 240 毫克（每 8 小时给药 80 毫克）；硫酸妥布霉素剂量相同；阿米卡星（半合成硫酸卡那霉素）- 2 克（每 6 小时给药 0.5 克）。氨基糖苷类抗生素通常肌肉注射，但在严重脓毒症病例中，可以静脉滴注 2-3 天。单剂量药物稀释于 200 毫升等渗氯化钠溶液或 5% 葡萄糖溶液中；滴速为每分钟 60-80 滴。

琥珀酸左旋霉素钠（氯霉素）在脓毒症休克的抗菌治疗中仍占有重要地位；可静脉注射或肌肉注射，每次1克，每6-8小时一次；每日最大剂量为4克。除上述已证实有效的药物外，还可使用最新一代的广谱抗生素。

药物剂量主要取决于肾脏的排泄功能。尿量正常，尤其是尿量高时，抗生素的用量应达到最大。

为了增强抗菌效果并扩大作用谱，可以将抗生素相互联合使用。选择药物联合用药时，必须考虑其相互作用的性质（无关、相加、血清素或拮抗）、可能的副作用总和以及至少一种药物静脉给药的可能性。最常用的抗生素联合用药是：氨苄西林与苯唑西林、天然和半合成青霉素与氨基糖苷类、头孢菌素与氨基糖苷类、氯霉素与庆大霉素或林可霉素。

考虑到厌氧菌感染的广泛流行，应将甲硝唑制剂（100毫升0.5％溶液，每天2-3次）纳入抗菌药物组合中。

众所周知，对抗感染的关键在于清除感染源。在外科实践中，尽早彻底清除感染灶至关重要。如果感染源是子宫，在妇科实践中清除感染源则并非易事。因此，许多在感染性流产休克治疗方面享有盛誉的专家建议，在进行大规模抗休克和抗菌治疗的同时，应谨慎地进行宫腔内清空术。其他专家认为，宫腔内操作会对感染性休克的进程产生不利影响，并使预后恶化。我们的经验证实了此类干预措施的危险性。当然，微生物或其毒素持续流入患者血液比其在宫腔内清空术中一次性进入血液更危险，这种观点很有吸引力。然而，临床实践表明，在感染性休克中，尤其是在院外流产术中发生的感染性休克，感染很少局限于胎卵。更常见的情况是，感染会波及子宫肌纹、子宫静脉，或者感染范围超出子宫。在这种情况下，器械取卵并不能达到预期的效果。

妇科实践经验表明，在感染性休克患者中，清除感染源的方法应严格个体化。对于感染性早期流产，如果子宫肌层和子宫外没有炎症征象，可以通过轻柔刮宫排空宫腔；对于非弥漫性血管内凝血（DIC）综合征所致的出血，刮宫是必需的。对于晚期流产，可通过静脉滴注催产素或前列腺素进行催产疗法来清除感染的卵子；残留胎盘则需借助器械取出。

对抗感染源最彻底的方法是切除子宫。当4-6小时的休克强化治疗无效时，应采取此手术。脓毒症休克与其他类型休克的主要区别在于重要器官发生深层且不可逆病变的速度，因此在治疗此类患者时，时间因素至关重要。延迟彻底切除脓毒症病灶，既要克服年轻女性切除子宫的道德障碍，又要克服病情极其危重的患者进行手术干预的必要性，这可能会危及患者的生命。首选手术是切除子宫，切除输卵管，引流宫旁组织和腹腔。在某些情况下，对于病情极其危重的患者，如果子宫组织没有肉眼可见的改变，可以进行经阴道子宫切除术。在这些情况下，还必须切除输卵管并引流腹腔。

在局限性或弥漫性腹膜炎的背景下发生感染性休克肯定需要手术干预，切除感染源（子宫、附属物）并进行腹腔大面积引流。

纠正脓毒症患者的免疫紊乱

脓毒症的免疫治疗极其复杂，只有通过适当的免疫学研究（最好由免疫学家进行）才能有效且有目的地进行，因为免疫系统中的任何环节或其中的许多环节都可能受到损害。

如果细胞因子（T系统）缺乏，建议使用白细胞悬浮液（3-4剂，每剂300毫升），以及剂量为10,000-20,000 IU的人白细胞干扰素。如果体液免疫因子（B系统）缺乏，使用特异性高免疫血浆5-7毫升/公斤体重有效，每个疗程最多使用10剂。对于联合免疫缺陷症的治疗，建议使用白细胞悬浮液、胸腺制剂——T-阿卡加文、胸腺肽。如果T和B淋巴细胞亚群同时缺乏，或血浆中循环免疫复合物增多，作者建议使用具有免疫调节作用的血液吸收疗法。

如果已知病原体，使用适当的特异性免疫血清（抗葡萄球菌、抗假单胞菌）是有效的。

最近，文献中出现了一些关于病因治疗方法有效性的报道，这无疑是一个令人鼓舞的事实。这些方法包括使用多克隆免疫球蛋白（五球蛋白），以降低革兰氏阴性脓毒症患者血浆中内毒素的浓度。

大量研究报告称，使用针对内毒素的单克隆抗体和能够结合 TNF、IL-1 和 IFN-γ 的单个细胞因子可成功治疗脓毒症及其并发症。

所有脓毒症患者均需接受对症治疗。治疗应个体化，包括使用镇痛药、抗组胺药、解痉药、镇静剂、维生素、辅酶、促进组织血管生成和修复的药物，以及（如有指征）强心药、肝药和神经药。

通过开具血液蛋白酶抑制剂来消除血液凝固障碍：戈多克斯（Gordox）的剂量为300,000-500,000 U，康特拉克（Contrical）的剂量为800,000-1,500,000 U，或曲西洛尔（Trasylol）的剂量为125,000-200,000 U/天。

仅在存在慢性DIC综合征和血液聚集性增强的情况下，建议在凝血图或凝血功能图检查结果正常的情况下使用肝素。肝素的平均剂量为每日1万单位（2.5万单位，皮下注射，4次）。

目前，更有效的方案是开具长效低分子肝素类似物——速避肝素（0.4 毫升/天）或克赛（20 毫克/天，0.2 毫升），皮下注射于腰部腹壁前部或后外侧。给药时必须注意以下几点：注射时，针头必须垂直放置，并穿过皮肤全层，用夹钳夹住；注射部位不得摩擦。对于体重超过 100 公斤的肥胖患者，肝素及其类似物的剂量应加倍。

所有患者均需服用抗血小板药物。输液治疗中包括抗血小板药物（Rheopolyglucin），同时还使用曲安替林（曲安妥）。曲安替林以平均100-200毫克/天的剂量加入输液介质中，如有必要（无法使用直接抗凝剂），可逐渐增加剂量至500毫克/天。

使用新鲜冷冻血浆也有助于消除凝血障碍，而新鲜冷冻血浆是一种通用药物，可以消除低凝和高凝状态，适用于所有败血症患者。

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体外排毒方法

脓毒症患者采用体外解毒方法的适应症为：

• 急性肝肾衰竭的进展；
• 中枢神经系统毒性表现（中毒、谵妄、昏迷状态）；
• 保守治疗无效。

严重多器官衰竭患者可采用体外解毒方法。解毒方法的选择取决于待解决的任务，通常取决于患者病情的严重程度（重症或极重症），最重要的是取决于医院的技术能力。如果说紫外线照射血液（UVI）方法已在几乎所有医院广泛用于治疗化脓性患者，那么对于其他方法的治疗，则需要借助综合医院的相关科室。

因此，脓毒症是化脓性炎症过程中最严重的并发症，其治疗难度大且疗效不一。因此，及时采取一切预防措施来预防这一严重的并发症至关重要，其中最主要的是发现并处理化脓灶。

如上所述，脓毒症休克的综合治疗措施应包括预防急性肾衰竭发展或促进其清除的药物。预防急性肾衰竭的方法包括：快速充分地补充基底细胞癌 (BCC)，在输液介质中加入具有流变活性的液体和药物（流变活性剂，聚葡糖苷，血小板凝集素，曲仑他），然后静脉注射10 ml 2.4% 尤茶林溶液、2-3 ml 2% 诺舒巴溶液和40 mg 速尿。

如果发生急性肾衰竭，妇科医生会与复苏师一起进行急救。肾病专科医生会调整进一步治疗方案，或将患者转诊至相应科室。急性肾衰竭的治疗始于补充基底细胞癌（BCC），为此可使用改善微循环的溶液：血栓素、多聚葡萄糖和血栓素。然后，开具缓解血管痉挛的药物：每4小时注射5-10毫升2.4%的尤茶林溶液和2-4毫升2%的诺舒巴溶液。可以使用葡萄糖-奴佛卡因混合液（250毫升20%的葡萄糖溶液、250毫升0.25%的奴佛卡因溶液和12单位胰岛素）。利尿剂与血管活性药物同时使用。利尿剂速尿，每3-4小时注射80-120毫克。速效渗透性利尿剂甘露醇以15%溶液200毫升给药。利尿效果良好时，根据尿量持续输液。若甘露醇给药无效，则必须减慢输液速度，并且为了避免实质器官细胞间水肿，不应再次使用渗透性利尿剂。持续性无尿且循环血容量已恢复，则必须将输液量限制在700-1000毫升/天。

在脓毒症休克中，少尿期急性肾衰竭的特征是氮质血症和高钾血症的快速发展，因此，输液治疗中必须至少包含500毫升20%葡萄糖溶液和胰岛素。葡萄糖可以抑制蛋白质分解代谢，也有助于降低高钾血症。10%的葡萄糖酸钙或氯化钙溶液以及4-5%的碳酸氢钠溶液也可用作钾的解毒剂。为了改善含氮废物的清除，除了采取恢复肾功能正常的措施外，还应考虑一些简单的方法，例如用碳酸氢钠溶液洗胃，然后注入Almagel，以及用碳酸氢钠溶液进行虹吸灌肠。

急性肾衰竭的保守治疗仅适用于氮质血症和血肌酐升高缓慢的患者。将接受血液透析的患者转入人工肾科的普遍指征是：血清钾水平升高至7 mmol/l或以上，尿素水平升高至49.8 mmol/l或以上，肌酐水平升高至1.7 mmol/l或以上，pH值低于7.28，血肌酐比值（BE）低于12 mmol/l，以及伴有肺水肿和脑水肿的过度水合。

为了预防和治疗急性呼吸衰竭，需要采取以下措施：

• 严格纠正水平衡，一方面包括及时补充BCC，另一方面包括预防或消除水肿；
• 通过施用蛋白质制剂来维持所需的血液渗透压水平；
• 及时使用皮质类固醇治疗；
• 强制性心脏治疗和使用血管扩张剂；
• 充分氧合，若缺氧加重，及时过渡到机械通气。

因此，所有旨在消除感染性休克的主要措施都有助于消除急性呼吸衰竭的症状。

弥漫性血管内凝血 (DIC) 综合征是脓毒症休克发病机制中的重要环节，因此，预防与之相关的出血（包括子宫出血）的关键在于及时、充分地治疗休克，以优化组织灌注。将肝素作为一种特异性抗凝剂纳入治疗方案并非毫无争议。尽管肝素具有诸多积极特性，包括能够增强机体对组织缺氧和细菌毒素作用的抵抗力，但这种抗凝剂的使用应严格个体化。通常，治疗由血液科医生在凝血图监测下进行，同时要考虑 DIC 的分期和患者对肝素的个体敏感性。

肝素的抗凝和抗血栓作用与抗凝血酶III的含量有关，感染性休克时抗凝血酶III的水平降低，因此肝素治疗必须与输入200-300毫升新鲜献血者血液相结合。

脓毒症休克晚期出现出血综合征（包括子宫出血）时，治疗也需要采取差异化方法。脓毒症患者即使在感染源已得到消毒后，体内仍会经历严重的双重止血障碍：广泛的血管内血液凝固，器官微循环受损；随后止血机制衰竭，出血无法控制。

根据凝血图结果，进行替代疗法（“温”捐献血液、冻干血浆、干燥、天然和新鲜冷冻血浆、纤维蛋白原）和/或施用抗纤维蛋白溶解药物（contrycal、gordox）。

脓毒症休克综合治疗的疗效标准是患者意识改善、紫绀消失、皮肤回暖和泛红、心动过速和呼吸困难减轻、中心静脉压和动脉压恢复正常、排尿频率增加以及血小板减少消失。根据脓毒症休克的严重程度、微生物群落的特征和微生物的反应性、治疗开始的及时性和充分性，上述指标的恢复正常可能需要数小时或数天。然而，患者恢复休克并不意味着结束对导致休克的化脓性感染性疾病的强化治疗。应持续进行有针对性的抗菌、解毒和造血治疗，补充能量，增强机体自身防御能力，恢复酸碱平衡和电解质平衡，直至感染过程完全消除。

出院后，患者需要在药房观察 5 年，以便及时发现和治疗感染性休克可能出现的长期后果：慢性肾衰竭、席汉综合征、间脑综合征（如伊森科-库欣病）、糖尿病、沃特豪斯-弗里德里希森综合征。

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