妇科败血症休克

任何部位的化脓性感染性疾病最严重的并发症之一是感染性（或细菌毒性）休克。感染性休克是机体的一种特殊反应，表现为严重的全身性疾病，与组织灌注不足有关，是微生物或其毒素入侵后发生的反应。

该病理过程于1956年由Studdiford和Douglas首次描述。细菌性中毒性休克的发病率仅次于出血性休克和心源性休克，居第三位；而其死亡率则居第一位。20%至80%的患者死于感染性休克。

感染性（细菌性、内毒素性、感染性毒性）休克可在化脓性疾病的任何阶段发生，但更常见的是，在化脓过程的另一次加剧期间或在手术干预时发生，以及在脓毒症患者的任何时间发生。

脓毒症患者休克发生率为19%。

值得注意的是，在患有盆腔器官化脓性疾病的妇科患者中，目前发生感染性休克的几率要低得多（不到 1%，而在 80 年代，这种并发症的发生率为 6.7%）。

休克使病情急剧加重，往往是导致患者死亡的直接原因，感染性休克患者病死率高达62.1%。

在妇科实践中，感染性休克常并发于院外感染性流产、局限性和弥漫性腹膜炎以及伤口感染。众所周知，近几十年来，孕妇和妇科患者化脓性感染性疾病的发病率持续上升。这种趋势可由多种因素解释：

• 微生物群落性质的变化，出现抗生素耐药性甚至抗生素依赖性的微生物形式；
• 由于广泛使用抗生素、皮质类固醇和细胞抑制剂，许多女性的细胞和体液免疫发生变化；
• 患者过敏症状增加；
• 将进入宫腔的诊断和治疗方法广泛引入妇科实践。

随着化脓性感染性疾病发病率的不断上升，执业医师越来越需要应对感染性休克这种对患者生命构成致命威胁的可怕病症。

目前，产科感染性休克的发病率已大大降低。然而，它在发展中国家孕产妇死亡结构中仍占主导地位，其原因多种多样，主要与感染性流产和产后子宫内膜炎的发生率有关。在非洲，复杂流产导致的孕产妇死亡率为每十万活产儿110例。在发达国家，感染性并发症的发生率要低得多，而且不同疾病类型的病例数可能相差数百倍。例如，在美国，复杂流产导致的孕产妇死亡率为每十万活产儿0.6例。自然分娩后子宫内膜炎的发生率平均为2-5%，剖宫产后子宫内膜炎的发生率平均为10-30%。产科脓毒症和感染性休克的死亡率低于其他类别的患者（产科为0-28%，非妊娠患者为20-50%）。这是因为产科休克患者通常比其他类型休克患者更年轻，病前背景不太复杂，主要感染源位于盆腔——一个易于诊断和手术干预的区域，且其菌群对广谱抗菌药物敏感。

近年来，国内外研究者已较为明确地制定了脓毒症和感染性休克的诊断和重症监护基本原则。

ICD-10代码

• O08.0 流产、宫外孕和葡萄胎后的生殖道和盆腔器官感染
• O08.3 因流产、宫外孕和葡萄胎引起的休克
• O41.1 羊膜腔和羊膜感染
• O75.1 分娩期间或分娩后产妇休克
• O.85 产后败血症
• O.86 其他产后感染
• 086.0 外科产科伤口感染
  • O86.1 分娩后其它生殖道感染
  • O86.2 产后泌尿道感染
  • O86.3 分娩后其它泌尿生殖道感染
  • O86.4 分娩后原因不明的高热症
  • O86.8 其它特指的产褥感染
  • O88.3 产科脓毒症和脓毒性栓塞

什么原因导致感染性休克？

产科感染性休克的主要感染灶是：复杂流产和产后子宫内膜炎的子宫；乳腺炎的乳腺；以及术后伤口化脓。感染性休克的主要危险因素包括：

• 社会经济地位低下。
• 免疫缺陷状态。
• 慢性感染灶（泌尿生殖道）。
• 糖尿病。
• 外科手术（剖腹产）。
• 院外流产感染。
• 早产。
• 失血、出血性休克（前置胎盘、胎盘早剥）。
• 宫内操作。
• 贫血。
• 先兆子痫和子痫。

产科脓毒症及感染性休克的主要病原菌有大肠杆菌、拟杆菌属、梭菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、消化链球菌、消化球菌、肠球菌、单核细胞增生李斯特菌、肠杆菌属、变形杆菌属以及各类真菌。

败血性流产

感染最常在流产期间或流产后呈上升趋势。较少见的是胎膜原发感染（羊膜炎、绒毛膜炎），随后终止妊娠。导致流产感染并发症的病原体谱与盆腔器官炎症性疾病的病原体谱几乎相同。阴道微生物群落的多种微生物病原体，以需氧菌和厌氧菌共生为主，是其典型病因。

主要病原体为肠道细菌（最常见的是大肠杆菌）、革兰氏阳性球菌（化脓性链球菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌等）以及无芽孢厌氧菌（拟杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属）。在某些情况下（尤其是在非法堕胎的情况下），病原体可能是梭菌。

产后子宫内膜炎的特点是感染从阴道和宫颈向上蔓延，病因多种多样。在绝大多数观察结果（80-90%）中，这些病原体由需氧和厌氧机会性微生物组成，这些微生物是女性生殖道正常菌群的一部分。产后子宫内膜炎的病原体最常见的是肠道细菌、肠球菌以及专性厌氧菌——类菌体。

• 兼性厌氧菌：肠杆菌科大肠杆菌（17-37%），较少见的有变形杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、粪肠球菌（37-52%）
• 专性厌氧菌：脆弱拟杆菌（40-96％），较少见梭杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属
• 较少见的是检测到化脓性链球菌、葡萄球菌属（金黄色葡萄球菌 3-7%）等。

感染性休克是如何发生的？

产科感染性休克的发病机制与其他任何病因引起的感染性休克的主要阶段基本相同。然而，在产科脓毒症和感染性休克的发展过程中，多种因素可加速多器官功能衰竭（MOF）的形成。妊娠本身伴随着滋养细胞侵袭引起的炎症反应。妊娠期间，白细胞数量、促炎细胞因子水平、凝血因子（纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ）浓度、D-二聚体水平、C反应蛋白升高，补体系统激活，纤溶系统活性降低，蛋白C和蛋白S水平、血红蛋白和红细胞数量降低。血管内皮功能改变，通透性增加。

在妊娠并发症（例如妊娠中毒症）中，这些变化会进展，并发展为所谓的母体炎症反应（SIRS），其变体为全身炎症反应综合征 (SIRS)。在重度妊娠中毒症和子痫患者中，白细胞增多、谱带移位、脓毒症休克介质水平升高、凝血功能改变以及器官功能障碍会显著增加脓毒症的及时诊断难度。这种情况最常发生在患者接受长期机械通气的情况下。因此，在重度妊娠中毒症和子痫患者中，应使用抗菌疗法来预防长期机械通气期间的脓毒症。

一定的免疫抑制对于妊娠的正常发育也是必要的。泌尿生殖道的初始感染至关重要。这些变化有助于感染过程的发生和发展，并显著增加脓毒症的及时诊断难度，尤其是在产后。

感染性休克的症状

要诊断脓毒症休克，必须考虑以下临床表现：

• 体温升高，
• 气促，
• 心动过速，
• 子宫增大和疼痛，
• 化脓性阴道分泌物，
• 子宫排出脓性分泌物，
• 流血。

感染性休克的诊断

• 白细胞数量和白细胞公式（白细胞增多症、带移）。
• C反应蛋白（升高）。
• 降钙素原检查（升高）

为了评估 PON，需要确定：

• 血红蛋白、红细胞（减少）、
• 血小板计数、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体水平（DIC 征兆），
• 胆红素、AST、AJIT、ALP（增加）、
• 尿素、血浆肌酐（增加）、
• 电解质（电解质紊乱），
• 血糖浓度（低血糖或高血糖），
• 血气（pO2、pCO2），
• AAC（代谢性酸中毒）

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仪器研究

盆腔器官的超声检查使我们能够确定盆腔内是否存在病变，评估子宫的大小以及子宫腔内是否存在异物。

CT或MRI可以检测盆腔静脉脓毒性血栓性静脉炎、盆腔脓肿和卵巢静脉血栓形成。

胸部X光检查可发现ARDS的征兆。细菌学检查可用于制定针对病因的治疗方案：包括对子宫分泌物、手术伤口、血液和尿液进行细菌培养。为了选择合适的治疗方案，根据公认的标准及时发现败血症、多器官衰竭和感染性休克的征兆至关重要。

主治医生应警惕个别器官和系统功能障碍的出现，这些功能障碍往往难以解释，尤其是在产后或术后。炎症反应的临床严重程度可能会受到预防性抗菌治疗、输液治疗以及分娩或剖宫产期间的镇痛治疗的影响。因此，脓毒症全身化和PON发展的唯一症状往往是意识障碍或肝脏、肾脏、肺等器官的进行性功能障碍。

感染性休克的治疗

产科脓毒症和感染性休克的重症监护与目前普遍接受的治疗原则几乎没有区别。在这方面，关于产科脓毒症休克治疗的RCT和实用指南极少，且证据质量较高。目前主要关注的是预防问题，以及对其在流产和产后子宫内膜炎中的有效性进行充分评估。

败血性流产

操作：

• 刮除子宫腔以去除受感染的受精卵残留物，并用消毒溶液清洗子宫。

抗菌治疗：

目前，进行堕胎时必须预防性使用抗菌药物。

当检测到败血性流产时，使用以下方案：

• 阿莫西林+克拉维酸1.2克静脉注射，每日3-4次，
• 替卡西林+克拉维酸3.2g静脉注射，每日4次，
• 卡巴培南类（例如亚胺培南+西司他丁或美罗培南）0.5克，静脉注射，每日4次。

替代方案：

• 第二代和第三代头孢菌素（头孢呋辛1.5g，静脉注射，每日3次，头孢曲松2.0g，静脉注射，每日1次）和甲硝唑500mg，静脉注射，每日3次，
• 克林霉素900mg，每日3次静脉注射，庆大霉素5-6mg/kg，一次性静脉注射或肌肉注射，
• 氧氟沙星400mg，静脉注射，每日2次；甲硝唑500mg，静脉注射，每日3次。

如果检测到 C re$pshet，则开大剂量青霉素制剂——每天 1000 万至 2000 万国际单位。

产后和术后子宫内膜炎

在剖宫产过程中，为了预防目的，需要在术中（钳住脐带后）单次使用一治疗剂量的广谱抗生素：

• I-II代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛），
• 氨基青霉素和β-内酰胺酶抑制剂（氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸）。

预防性用药可将产后感染并发症的风险降低60-70％。

对于产后和术后子宫内膜炎，在清除子宫内容物并用消毒溶液清洗子宫后，采用以下抗菌治疗方案：

• 阿莫西林+克拉维酸1.2克静脉注射，每日3-4次，
• 第二代和第三代头孢菌素（头孢呋辛1.5g，静脉注射，每日3次，头孢曲松2.0g，静脉注射，每日1次）和甲硝唑500mg，静脉注射，每日3次，
• 克林霉素 900 毫克，每日 3 次静脉注射，庆大霉素 - 5-6 毫克/千克，一次静脉注射或肌肉注射。

如果清空子宫内的碎屑、用消毒液冲洗和开抗生素都无效，则需要切除子宫和输卵管，这对于治疗结果具有决定性的意义。

如果脓毒症的来源是化脓性乳腺炎、术后伤口化脓，则需要大面积打开脓肿，排空并引流。

另外，在去除主要感染源后，产科感染性休克的重症监护遵循国内外研究人员为治疗脓毒症和感染性休克而制定的一般原则。