治疗肥胖症

肥胖治疗的主要方向是减少或预防体重增加，并强制降低肥胖相关疾病的风险。对于已存在的疾病，充分控制已发生的疾病至关重要。这可以通过将食物摄入的热量降低到每日能量消耗以下来实现。营养的基础是均衡的低热量饮食，即将脂肪摄入量降低到每日饮食热量的30%以下，摄入充足的蛋白质（占每日热量的15%）和碳水化合物（占每日热量的55-60%），并根据每日需求补充维生素和矿物质。重要的是限制糖分和富含易消化碳水化合物的食物（例如瓜类、葡萄、香蕉、枣）；避免食用调味剂和提取物；食用高纤维食物，这有助于快速饱腹，加速食物通过肠道，从而减少营养物质的吸收。必须摄入植物脂肪，并进行分次进餐——每天5-6次。禁食日的用途：水果蔬菜、鱼、肉、开菲尔等。

500-800 千卡的减量饮食，例如严格限制碳水化合物、增加蛋白质或脂肪含量，并不比均衡的低热量饮食更有优势。建议短期内和住院期间采用减量饮食，即大幅降低卡路里含量的饮食。在门诊，建议每周减重 800-1000 克。

禁食的使用范围有限，仅在医院中对严重肥胖病例在仔细的医疗监督下使用，因为可能会出现严重的并发症：身体防御能力下降和频繁并发感染、主要由肌肉组织导致的蛋白质大量流失、严重的植物血管变化、贫血、神经和情绪障碍以及肝肾功能受损。

低热量饮食初期的体重下降是由于碳水化合物代谢增加和体液流失所致。随着体重进一步下降，身体的大部分能量消耗将由加速的脂肪代谢来弥补。因此，体重下降分为两个阶段：第一阶段——由于糖原和蛋白质分解代谢以及水分排出而导致的快速减重；第二阶段——由于脂肪分解代谢而导致的缓慢减重。

在限制性饮食的背景下，基础代谢会下降，这会导致能量储存不足，并降低饮食措施的有效性。因此，在治疗期间，需要定期重新计算每日食物的热量摄入，以减少摄入量。有效治疗的一个必要条件是通过体育锻炼来提高基础代谢，通过增加脂肪的动员和代谢，维持甚至增加骨骼肌中蛋白质的合成，同时减缓蛋白质的分解，从而提高胰岛素的有效性。

药物治疗是治疗的重要组成部分，在增加体力活动的背景下与低热量饮食结合使用。使用药物治疗有助于遵守饮食建议，并促进更快、更有效的减肥。它还有助于维持已达到的体重并防止其增加。药物治疗适用于肥胖患者（BMI> 30 kg / m ²），以及BMI> 27 kg / m ²合并腹腔肥胖、伴有肥胖疾病的遗传易感性的患者，以及患有或已经患有伴随疾病（血脂异常、高胰岛素血症、II 型糖尿病、动脉高血压等）的高风险患者。不建议儿童、孕妇和哺乳期妇女进行药物治疗。根据作用机制，治疗肥胖的药物可分为三类：

1. 减少食物消耗；
2. 增加能源消耗；
3. 减少营养物质的吸收。

第一类药物（芬特明、马吲哚（teronac）、芬氟拉明（minifage）、右芬氟拉明（izolipan）、西布曲明、氟西汀、苯丙醇胺（trimex））主要影响血清素系统，刺激血清素释放到突触间隙和/或抑制其再摄取。刺激血清素结构会抑制食欲，减少进食量。第二类药物（麻黄碱/咖啡因、西布曲明）会增加交感神经系统的活动。西布曲明具有综合作用，不仅刺激血清素，还刺激肾上腺素活动。因此，服用该药物会伴有食欲下降和能量消耗增加。这些组药物可能产生的副作用：口干、恶心、腹泻、烦躁、头晕、睡眠障碍、原发性肺动脉高压（右苯氟拉明）、心脏瓣膜疾病（芬氟拉明/芬特明）、血压和心率轻度增加（西布曲明）。第三组药物（Xenical）是胃和胰腺脂肪酶的特效长效抑制剂，可防止食物中脂肪的分解和随后的吸收。该药物在胃肠道内有治疗作用，没有全身作用。Xenical 的副作用：肛门排出油性分泌物、油腻粪便、排便频率或冲动增加。这些影响是药物作用机制的表现，通常发生在治疗的早期阶段（前 2-3 周），并且与患者随食物摄入的脂肪量直接相关。患有慢性吸收不良综合征和对 Xenical 或该药物成分过敏的患者禁用该药物。

甲状腺激素主要用于有甲状腺功能减退症迹象的患者。在其他情况下，是否开具甲状腺药物则需根据患者的年龄和合并症进行个体化治疗。鉴于低热量饮食会导致患者_内源性T3水平下降，因此在许多情况下开具甲状腺激素是合理的。通常使用大剂量（甲状腺素0.3克，三碘甲状腺原氨酸60-80微克，甲状腺素2-3片/天），但仅在住院期间使用，并需监测脉搏和心电图。需要注意的是，由于甲状腺激素的分解代谢作用，大剂量使用可能导致体重下降。

部分女性的卵巢功能会随着体重下降或恢复正常而自行恢复。更多情况下，需要药物治疗来恢复月经周期和排卵。肥胖和多囊卵巢综合征患者的治疗最为困难。治疗需在妇科医生的监督下进行，并需进行功能性诊断检查（例如直肠温度）。

为了恢复排卵，从月经周期的第5-7天开始，每日使用50-150毫克克罗米芬柠檬酸盐（clostilbegit），持续5-7天。连续6个疗程后评估疗效。为了刺激排卵，除克罗米芬外，还开具含FSH的药物：更年期人促性腺激素-Pergonal-500。使用外源性卢利贝林（luliberin）有效。

合成雌激素-孕激素药物（比西库林、非奥维隆、奥维酮、利吉维酮）广泛用于治疗超重女性的多囊卵巢综合征——从自然月经或人工月经的第6天开始，每日服用1片，持续21天。在某些情况下，这些药物会导致体重增加。孕激素和合成孕激素（纳可鲁）也常用于治疗。

为了减少多毛症，使用抗雄激素 - 雄激素与雌激素 - 药物“黛安娜”组合是有效的。使用150-200毫克/天的维罗西匹龙可以获得一定的效果，为了避免出现非周期性放电，仅在月经周期的第二阶段开处方。

如果保守治疗无效，则进行双侧卵巢楔形切除术。

在某些情况下，对体重过重和性功能障碍的男性开具绒毛膜促性腺激素是合理的，剂量为每隔一天肌肉注射 1000-1500 IU，持续 1-1.5 个月，中间休息 4-6 周，持续 1-1.5 个月。

对于体重过重、碳水化合物耐受能力受损且没有伴随心血管病变的患者，医生会开双胍类药物（二甲双胍），这种药物可以降低胰岛素抵抗和肝脏的葡萄糖生成，并具有较弱的厌食作用。

是否使用利尿剂需根据个体情况决定。如有并发症，则需进行对症治疗。液体摄入量限制在1.2-1.5升/天。需使用泻药。对于IV级肥胖，需采用手术治疗。

预后、工作能力。III-IV度肥胖患者工作能力下降。大多数情况下，病情明显改善、体重减轻，预后良好。病情进展及合并严重并发症者，预后不佳。