儿童心肌炎的治疗

心肌炎住院指征

心肌炎患者的治疗策略取决于疾病的性质。急性病毒性心肌炎通常进展顺利，无需任何治疗即可康复。急性临床表现的心肌炎患者需住院治疗。

30%-50%的儿童慢性心肌炎会反复发作，最终发展为慢性心力衰竭。在这种情况下，需要首先在医院进行持续、多阶段的综合治疗和康复措施，之后转入疗养院或门诊。慢性心肌炎患者的住院治疗期为6至8周，包括非药物治疗（常规措施）和药物治疗、慢性感染灶的清洁以及初步的身体康复。

儿童心肌炎的非药物治疗

非药物治疗包括消除抑制心肌功能的因素：

• 限制身体活动（在急性期，建议根据病情的严重程度限制孩子的身体活动2-4周）；
• 饮食要均衡合理，摄入足够的维生素、蛋白质，限制食盐的摄入；
• 饮水量取决于排出的尿液量（少200-300毫升），平均而言，患有急性心肌炎的头几年的儿童每天消耗的液体量为400至600毫升（在利尿的控制下）。

儿童心肌炎的药物治疗

心肌炎药物治疗的主要方向取决于心肌炎发病机制的主要环节：感染引起的炎症、免疫反应不足、心肌细胞死亡（由于坏死和进行性营养不良、心肌硬化）以及心肌细胞代谢紊乱。需要注意的是，儿童心肌炎常发生在慢性局部感染的背景下，而慢性局部感染会成为不利因素（机体中毒和致敏），从而促进心肌炎的发生和发展。

心肌炎的药物治疗包括几个方向：

• 对炎症、自身免疫和过敏过程的影响；
• 减少生物活性物质的合成；
• 恢复和维持血液动力学；
• 对心肌代谢的影响；
• 积极治疗感染灶。

根据病因不同，心肌炎的治疗有其特点。

对于由感染因素引起的心肌炎，所有患者都需要非特异性支持和对症治疗（卧床休息并逐渐激活、解毒和全身强化治疗、维生素、抗组胺药），以及在可能的情况下开具特定药物。

对于在系统性结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）或内分泌疾病（甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤）背景下发生的心肌炎，首先应治疗原发疾病。

对于因过敏反应（最常见的是磺胺类药物、甲基多巴、抗生素、昆虫叮咬）引起的心肌炎，建议消除过敏原的作用，并在必要时开具抗组胺药物。

对于中毒性心肌炎（酒精、可卡因、氟尿嘧啶、环磷酰胺、阿霉素、链霉素、乙酰水杨酸），需要消除诱发因素。

儿童心肌炎的病因治疗

心肌炎症过程的严重程度取决于病原体的毒性和机体免疫反应的充分性。最显著的炎症反应是由细胞外病原体（链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌）引起的。对于由细胞外细菌引起的心肌炎（通常为急性），使用抗生素（头孢菌素类、大环内酯类）进行病因治疗效果较好。细胞内病原体（在大多数情况下由多种微生物组成）参与心肌炎的病理过程，使机体的整体健康变得复杂，并决定了不同的病因治疗方法。需要反复使用能够作用于最常见的细胞内非病毒病原体的抗生素，例如大环内酯类和氟喹诺酮类。同时，也需要对病毒感染采取行动，包括使用免疫调节药物。

根据病原体治疗心肌炎

心肌炎的病原体	病因治疗
甲型流感病毒和乙型流感病毒	金刚乙胺口服，1.5毫克/公斤/天（3-7岁儿童），100毫克/天（7-10岁儿童），150毫克/天（10岁以上儿童），分3次服用，持续7天。该药物应在症状出现后48小时内服用。
水痘带状疱疹、单纯疱疹、EB病毒	阿昔洛韦口服15-80毫克/千克/天或静脉注射25-60毫克/千克/天，分3次服用7-10天
巨细胞病毒	更昔洛韦静脉注射 5 mg/kg/天，分 2 次给药，持续 14-21 天 + 人免疫球蛋白抗巨细胞病毒（Cytotect）2 ml/kg，每天 1 次，缓慢静脉注射（5-7 ml/h），每隔一天输注 3-5 次
衣原体和支原体	阿奇霉素第1天口服10mg/kg/天，分2次服用，第2～5天口服5mg/kg/天，每天1次；或红霉素静脉滴注20～50mg/kg/天，每6小时滴注1次
伯氏疏螺旋体（莱姆病）	阿奇霉素口服，10 mg/kg/d，分2次服用1天，之后5 mg/kg，每日1次，服用4天；或青霉素静脉滴注，50,000-100,000 IU/kg/d，分6次服用2-3周；或头孢曲松静脉滴注，50-100 mg/d，每日1次，服用2-3周。由于患者常出现传导障碍，需要持续监测心电图。如果出现高度房室传导阻滞，可能需要暂时性心脏起搏。
金黄色葡萄球菌	在确定抗生素敏感性之前，先进行万古霉素治疗：静脉滴注40mg/kg/天，分2次给药，持续7-10天。根据抗生素敏感性测定结果，必要时调整抗菌治疗。
白喉棒状杆菌	紧急注射白喉抗毒素。剂量取决于病情严重程度。 人免疫球蛋白抗白喉（纯化浓缩马抗白喉血清）静脉滴注，每次20,000-150,000 IU，每次1小时；红霉素静脉滴注，每次20-50 mg/kg/天，分2-3次给药，疗程14天。由于患者常出现心律失常和传导障碍，需要持续监测心电图数据，并在必要时使用抗心律失常药物。如果出现高度房室传导阻滞，可能需要进行暂时性心脏起搏。
新隐球菌	两性霉素B静脉注射，0.1-0.3 mg/kg，每日一次，然后逐渐增加剂量至1.0 mg/kg/天。确切疗程尚未确定。
弓形虫（弓形虫病）	乙胺嘧啶口服 2 mg/kg/天，分 2 次服用，共 3 天，然后 1 mg/kg/天，分 2 次服用，每 2 天一次，共服用 4-6 周 + 磺胺嘧啶口服 120 mg/kg/天，分 3 次服用，共服用 4-6 周 + 叶酸口服 5-10 mg，每天一次，直至乙胺嘧啶治疗结束。 服用叶酸是为了防止造血抑制
旋毛虫（旋毛虫病）	甲苯咪唑 200 mg/天，分 3 次服用，持续 10 天
在风湿性心肌炎中，无论β-溶血性链球菌A的培养结果如何	青霉素肌肉注射 50,000-100,000 IU/kg/天，每日 3 次，共 10 天，或阿莫西林口服 45-90 mg/kg/天，每日 3 次，共 10 天，或苄星青霉素肌肉注射，体重 25 公斤以下儿童 600,000 IU，体重 25 公斤以上儿童 1,200,000 IU，一次

尚未开发出针对柯萨奇病毒 A 和 B、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、肠道病毒以及腮腺炎、麻疹和风疹病毒引起的心肌炎的特效治疗方法。

非特异性抗炎治疗

除了感染因素外，炎症和自身免疫过程也会对心肌产生直接的负面影响，因此需要抗炎和免疫调节治疗。

传统非甾体抗炎药（NSAIDs）广泛应用于心肌炎的复杂治疗。NSAIDs具有积极的抗炎作用，降低氧化磷酸化，从而限制三磷酸腺苷（ATP）的生成，降低毛细血管通透性增加，并对溶酶体膜有稳定作用。

应该考虑到，在疾病急性期（前 2-3 周）患有病毒性心肌炎的情况下，禁用 NSAID，因为它们会增加对心肌细胞的损害，但在后期使用它们是合理的。

非甾体抗炎药应在饭后服用，用果冻或牛奶送服：

• 饭后口服乙酰水杨酸，每次0.05毫克/千克/天，分4次服用1个月，然后每次0.2-0.25毫克/千克/天，分4次服用1.5-2个月，或
• 饭后口服双氯芬酸或直肠给药，每日每公斤体重 3 毫克，分 3 次服用，持续 2-3 个月，或
• 吲哚美辛饭后口服或直肠给药3mg/kg/天，分3次服用，持续2-3个月。

乙酰水杨酸是治疗风湿热和川崎病的首选药物。对于川崎病，乙酰水杨酸的处方为：每日每公斤体重30-40毫克，分4次口服，疗程14天；之后每日每公斤体重3-5毫克，分4次口服，疗程1.5-2个月。

糖皮质激素治疗儿童心肌炎

仅对极度严重的心肌炎病例（严重的进行性心力衰竭或对抗心律失常治疗无效的严重心律失常）以及已证实存在明显的自身免疫性炎症成分（检测到高滴度的心肌抗体）的病例才可使用糖皮质激素。

合理使用糖皮质激素有助于快速抑制炎症和自身免疫反应。泼尼松龙应短期服用。服用泼尼松龙后，临床疗效可迅速显现（水肿、呼吸困难减轻、射血分数升高）。鉴于慢性心肌炎患者体内仍存在慢性细胞内病原体，因此在服用糖皮质激素前，应先进行抗病毒治疗。

• 泼尼松龙口服，每日1mg/kg，分3次服用，持续1个月，然后每3天逐渐减少1.25mg，持续1.0-1.5个月。

若效果不够，则继续按指示服用维持剂量泼尼松龙（0.5mg/kg/天），持续数月（6个月以上）。

对于急性风湿性心肌炎，推荐以下处方：

• 口服泼尼松龙0.7-1.0mg / kg，每日3次，考虑到肾上腺皮质的生理生物节律，持续2-3周，然后
• 双氯芬酸 2-3 mg/kg，分 3 次服用，疗程为 1-1.5 个月。

影响自身免疫过程的药物

作为具有抗病毒作用的免疫调节药物，建议在疾病急性期使用外源性干扰素、内源性干扰素诱导剂和抗病毒免疫球蛋白。目前，这些药物是治疗病毒性心肌损伤的唯一有效药物。慢性心肌炎复发时也建议使用。

• 人体免疫球蛋白正常值|IgG+IgA+IgM]静脉注射2g/kg，每日1次，连用3-5天。
• 干扰素α-2（栓剂）15万IU（7岁以下儿童）；50万IU（7岁以上儿童）每日2次，疗程14天，2个疗程间隔5天。

在恢复期和缓解期，患儿将接受预防性疫苗治疗，使用能够恢复吞噬系统、激活中性粒细胞和单核细胞-巨噬细胞功能活性的药物。我们在实践中使用核糖体来源的低分子治疗性疫苗ribomunil。

Ribomunil（不分年龄）均于早晨空腹口服，单剂量3片，三次剂量1片或一袋（用水稀释后）服用，在治疗的第一个月每周4天服用，共服用3周，之后的5个月每月的前4天服用。对于幼儿，建议以颗粒形式服用。

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细胞抑制剂治疗儿童心肌炎

对于亚急性和慢性心肌炎，糖皮质激素可与免疫抑制剂（环孢素）联合使用。目前尚无确凿证据表明免疫抑制疗法有效，但一些数据显示，60%的患者病情有所改善。环孢素的给药方案为口服，每日3-5毫克/千克体重，分2次服用，疗程为3-4周。

心脏营养和代谢治疗

为了改善心肌的能量代谢，代谢药物被纳入心肌功能不全的综合治疗中。

如果左心室射血分数降低、出现“低射血”综合征或出现心肌重塑征兆，可使用Neoton。静脉注射Neoton后，能量缺乏症状会消失，因为它能直接渗透到细胞内，促进肌原纤维充分收缩。

尼通静脉滴注，1-2g加入5%葡萄糖溶液50-100ml中，每日1-2次，疗程7-10天。

在慢性心肌炎中，可以通过减少心肌游离脂肪酸的消耗、降低其氧化强度、刺激合成（葡萄糖-胰岛素混合物）以及替代大分子能量（牛顿）来优化心肌能量供应。为此，可使用游离脂肪酸β-氧化的直接抑制剂（曲美他嗪）以及肉碱-棕榈酸复合物的抑制剂，以确保脂肪酸向线粒体的供应（米屈肼、左卡尼汀）：

• 口服曲美他嗪 35 mg，每日 2 次，持续 1 个月，或
• 左卡尼汀10%溶液5-10ml静脉滴注，每日1次，连用5天，或口服50-200mg/kg/d，分1-2次服用1-2个月，或
• 口服米屈肼 100 毫克，每日 2 次，持续 1 个月。

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心肌炎的对症治疗

急性心力衰竭的治疗

急性心力衰竭的治疗分为紧急救治和支持治疗两个阶段，既包括对基础疾病的影响，也包括心脏治疗。

首先，需要将患者置于抬高位置（这将减少流向心脏的静脉血 - 降低前负荷），应建立氧气吸入（通过30％乙醇）或使用2-3毫升10％聚氧甲基七甲基四硅氧烷（消泡硅烷），并且应在下肢使用静脉止血带。

为了减少循环液体的量，可以静脉注射速效利尿剂：

• 呋塞米静脉注射 2-5 mg/kg，每天 1-2 次，直至临床症状改善。

呋塞米首次剂量为日剂量的一半或三分之一，之后根据心力衰竭严重程度，改为肌注或口服，剂量逐渐减至0.5～1.0mg/kg/日。

为了缓解继发性支气管痉挛并降低肺动脉高压，也可静脉注射2.4%氨茶碱溶液：2.4%溶液1毫升/年（不超过5毫升），直至临床症状改善。当氨茶碱给药剂量超过5毫升时，可能会加重心动过速和动脉低血压。

在肺水肿中，三甲哌啶非常重要；它通过静脉或肌肉注射给药。该药物具有镇静作用，有助于降低呼吸中枢对缺氧的敏感性，并且由于对外周血管的影响而导致血液重新分布，从而减少流向心脏右侧的静脉血流量：

• 2%三甲哌啶溶液，单剂量静脉滴注0.1毫升/年，终身直至病情出现临床改善。

在危急情况下使用糖皮质激素，其良好的血流动力学作用与正性肌力、血管扩张、支气管解痉、抗过敏和抗休克作用有关：

• 每天静脉注射泼尼松龙 3-5 mg/kg，建议立即给予日剂量的一半，然后根据病情给予。

对于运动功能减退型循环障碍，可使用强心苷。优先考虑速效药物——毒毛旋花苷钾和铃兰草苷：

• 铃兰草苷0.06%溶液，缓慢喷射静脉注射0.1毫升（1-6个月儿童）。0.2-0.3毫升（1-3岁儿童），0.3-0.4毫升（4-7岁儿童），0.5-0.8毫升（7岁以上儿童），每天3-4次，直至临床症状改善，或
• 毒毛旋花子苷钾0.05％溶液以缓慢喷射流的方式静脉注射0.05-0.1毫升（1-6个月儿童），0.1-0.2毫升（1-3岁儿童），0.2-0.3毫升（4-7岁儿童），0.3-0.4毫升（7岁以上儿童），每天3-4次，直至临床改善。

拟交感胺类药物也有助于改善心肌收缩力。这些药物可作为重症病例短期治疗的首选药物。这些药物的治疗应在重症监护病房进行，并密切监测心电图数据，因为它们需要持续静脉输注直至病情稳定：

• 多巴酚丁胺静脉注射 2-10 mcg/kg/分钟，或
• 多巴胺静脉注射 2-20 mcg/kg/分钟，持续 4-48 小时。

对于运动功能亢进型循环障碍，可使用神经节阻滞剂或神经安定剂：

• 5% 溴化阿扎甲铵溶液，根据病情，在 6-8 分钟内缓慢静脉注射 0.16-0.36 ml/kg（2 岁以下儿童）、0.12-0.16 ml/kg（2-4 岁儿童）、0.8-0.12 ml/kg（5-7 岁儿童）、0.04-0.08 ml/kg（8 岁以上儿童）于 20 ml 20% 葡萄糖溶液中，或
• 氟哌利多0.25%溶液0.1ml/kg（视病情而定）。

心律失常和传导障碍的治疗

心动过速的治疗通常采用抗心律失常药物，并结合用于纠正慢性心力衰竭的药物。如果心肌收缩功能障碍明显，则优先考虑胺碘酮，因为它对心脏泵血功能的影响最小；也可以使用索他洛尔（前提是采用滴定法）。使用其他药物可能会降低心肌收缩功能。

慢性心力衰竭的治疗

目前用于治疗慢性心力衰竭患者的药物根据证据程度主要分为三类：必需药物、附加药物和辅助药物。

• 基本药物——其疗效已得到确凿证实，并被推荐用于治疗慢性心力衰竭的药物（证据级别A）。这类药物包括六类：
  • 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂适用于所有慢性心力衰竭患者，无论病因、进展阶段和失代偿类型如何；
  • β受体阻滞剂——除血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂外，还使用的神经激素调节剂；
  • 醛固酮受体拮抗剂与血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和β受体阻滞剂联合用于治疗严重慢性心力衰竭患者；
  • 利尿剂——适用于所有出现与体内钠和水过度滞留有关的临床症状的患者；
  • 强心苷-小剂量;
  • AN受体拮抗剂不仅可用于对ACE抑制剂不耐受的情况，还可与ACE抑制剂一起作为阻断临床明显失代偿患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一线药物。
• 已在个别大型研究中证实其有效性和安全性，但需要进一步阐明的其他药物（证据级别 B）：
  • 建议用于治疗与冠心病相关的慢性心力衰竭患者的他汀类药物；
  • 间接抗凝剂，适用于大多数慢性心力衰竭患者。
• 辅助药物——这些药物对慢性心力衰竭患者预后的作用和影响尚不清楚（未经证实），对应于III类建议，或证据级别C：
  • 用于治疗危及生命的室性心律失常的抗心律失常药物（β受体阻滞剂除外）；
  • 乙酰水杨酸（和其他抗血小板药物）；
  • 非糖苷类正性肌力兴奋剂 - 在慢性心力衰竭加重的情况下，出现心输出量低和持续性动脉低血压;
  • 外周血管扩张剂（硝酸盐），仅用于伴有心绞痛的情况；钙通道阻滞剂用于治疗持续性动脉高血压。