治疗艾滋病毒感染/艾滋病

HIV感染治疗的目标是尽可能延长患者的生命并维持其生活质量。30%的儿童未经治疗的预期寿命不足6个月；而接受治疗的儿童中，75%的儿童可存活6年，50%的儿童可存活9年。

对HIV感染者进行复杂、严格的个体化治疗至关重要，需谨慎选择抗逆转录病毒药物，并及时治疗继发性疾病。治疗方案的制定需考虑病理过程的阶段和患者的年龄。

治疗从三个方向进行：

• 借助抗逆转录病毒药物（致病性）对病毒产生影响；
• 机会性感染的化学预防；
• 治疗继发性疾病。

抗逆转录病毒药物的处方依据是其对艾滋病毒复制机制的影响，而该机制与病毒生命活动的周期直接相关。

抗逆转录病毒药物分为四类，分别在病毒生命周期的不同阶段抑制其复制。前两类包括核苷类和非核苷类逆转录酶抑制剂。这些药物能够干扰病毒酶——逆转录酶——的功能，而逆转录酶会将HIV RNA转化为DNA。第三类包括蛋白酶抑制剂，它们在新病毒颗粒组装阶段发挥作用，阻止病毒形成能够感染其他宿主细胞的成熟病毒体。第四类包括阻止病毒附着于靶细胞的药物，包括融合抑制剂、干扰素、干扰素诱导剂——环磷酰胺（吖啶乙酸葡甲胺）。

单药疗法仅用于在出生后 6 周内对母婴传播病毒进行化学预防。在这种情况下，HIV 感染妇女所生婴儿的化学预防应在出生后 8-12 小时内开始，使用叠氮胸苷进行。该药物为糖浆剂，口服剂量为每 6 小时 2 mg/kg。如果无法口服，则静脉注射叠氮胸苷，剂量为每 6 小时 1.6 mg/kg。还可以在出生后 72 小时内使用奈韦拉平糖浆进行化学预防，剂量为 2 mg/kg（如果母亲在怀孕和/或分娩期间未接受化学预防 - 从第一天开始）。

在其他所有情况下，治疗HIV感染儿童时应联合使用不同类别的抗逆转录病毒药物。优先考虑三种药物的强效（积极）联合疗法，包括各种逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂的组合。

抗逆转录病毒疗法在急性 HIV 感染的显性形式以及 HIV 感染的临床表现（根据 CDC 的 B、C 类）中开始，无论年龄和病毒载量如何。

除了出现临床症状外，HIV RNA 水平升高或持续升高，以及 CD4+ T 淋巴细胞百分比迅速下降至符合中度免疫抑制（CDC 免疫分类 2）的水平，也可能是治疗的指征。然而，对于幼儿，尚不清楚 HIV RNA 水平达到何种程度才可作为治疗的绝对指征。

治疗有效性的标准是，对于既往未接受过抗逆转录病毒药物治疗的患者，治疗开始后4个月，CD4+ T淋巴细胞数量至少增加到初始水平的30%，且治疗1-2个月后病毒载量下降10倍。治疗4个月后，病毒载量应至少下降1000倍，治疗6个月后，病毒载量应下降至检测不到的水平。至于治疗有效性的临床标准，由于HIV感染进展缓慢，治疗开始后4-8周内出现病情进展或继发性疾病并不一定表明治疗效果不佳，也不够客观。

在治疗HIV感染者时，同样重要的任务是抑制机会性菌群，因为这些菌群会使原发疾病的进程复杂化，并威胁患者的生命。为此，人们广泛使用抗菌药物，包括各种抗生素、磺胺类药物等。

特异性抗逆转录病毒疗法用于治疗HIV感染。HIV感染的联合（高效）抗逆转录病毒疗法（HAART）的目标是最大限度地抑制病毒复制，使其在尽可能长的时间内处于检测不到的水平，维持或恢复免疫系统功能，并预防病情进展和HIV感染并发症（机会性感染）的发生。

正确选择的初始治疗方案可获得最佳效果，并且患儿可以持续多年。如果药物选择不当，则需要更换治疗方案。每次更换药物，抗逆转录病毒疗法的有效性都会降低20-30%。

这对于艾滋病毒感染儿童的治疗尤为重要，因为儿科实践中抗逆转录病毒药物的数量有限。

目前，世界范围内针对HIV感染儿童的治疗主要有以下建议：

• “儿童 HIV 感染抗病毒治疗建议”美国，亚特兰大，CDC 2005 年 3 月 24 日；
• “儿童艾滋病毒感染抗病毒治疗建议”PENTA，2004年——欧洲建议；
• 《世界卫生组织为独联体国家提供艾滋病毒感染和艾滋病护理和治疗的议定书》，2004 年 3 月。

从经验来看，上述建议中，美国的建议被认为是最先进的，其基于最新的临床研究结果。欧洲的建议总结了欧洲国家在儿童艾滋病毒感染治疗方面积累的经验。美国和欧洲的建议在治疗艾滋病毒感染的策略上非常相似。

开始 HAART 的绝对指征是 HIV 感染和/或严重免疫缺陷的临床表现。

在决定使用特异性疗法时，医生必须考虑到HAART疗法是为患儿终身开具的（持续治疗），至少包含三种药物，每日2-3次。因此，应根据适应症开具HAART疗法，并考虑到每个患儿的个体特征以及每个病例的HIV感染病程。

因此，只有在绝对适应症下，且患儿家属已准备好开始治疗时，才应由合格的专科医生开具高效抗逆转录病毒疗法 (HAART) 处方。抗逆转录病毒疗法成功的关键在于家长对孩子进行治疗的意愿以及他们严格遵照医嘱的意愿。

不合理地开出HAART处方会显著降低孩子的生活质量。

对于出生后1岁的儿童，治疗的主要标准是免疫抑制程度。婴儿病毒载量水平并非进行高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的指征。

婴儿体内的HIV RNA含量明显高于年龄较大的儿童和成年人，且HIV感染的临床表现可能相当轻微。HIV病毒载量水平并非预测儿童出生后1年内病情进展的指标。

同时，无论病毒载量水平如何，严重的免疫缺陷都是预后不良的征兆，是指定 HAART 的指征。

12 个月以下儿童接受 HAART 治疗的适应症（《儿童 HIV 感染抗逆转录病毒治疗指南》，CDC 2005）

临床分类	CD4淋巴细胞	病毒载量	建议
出现症状（临床类别 A、B 或 C）	< 25%（免疫学类别 2 和 pi 3）	任何	对待
无症状期（I类）	> 25%（免疫学类别 1）	任何	正在考虑治疗的可能性

1岁以上儿童开始HAART治疗的指征

分类：中文	CD4淋巴细胞	病毒载量	建议
艾滋病（临床C类）	< 15%（免疫学类别 2 或 3）	任何	对待
出现症状（临床类别 A、B 或 C）	15%-25%（免疫学2类）	> 100,000 拷贝/毫升	正在考虑治疗的可能性
无症状期（N类）	> 25%（免疫学类别 I）	< 100,000 拷贝/毫升	无需治疗

对于1岁以上的儿童，在开具高效抗逆转录病毒疗法（HAART）处方时，除了考虑免疫抑制程度外，还需要考虑病毒载量。根据美国和欧洲的数据，当病毒载量超过10万拷贝/毫升时，该年龄段儿童一年内患艾滋病和死亡的风险会急剧增加。

自 1997 年以来，我们就开始对感染艾滋病毒的儿童进行联合抗病毒治疗。

HIV感染的药物治疗包括基础治疗（根据疾病分期和CD4淋巴细胞水平决定），以及继发性疾病和伴随疾病的治疗。

目前，艾滋病毒治疗的主要内容是抗逆转录病毒疗法，该疗法有助于控制病情发展，即尽管无法完全治愈，但可以阻止病情进展。抗逆转录病毒疗法应终身持续进行。

处方 HAART 的条件（PENTA 抗逆转录病毒疗法指南，2004 年）

婴儿

1. 临床
   • 所有处于 CDC B 或 C 期（艾滋病）的婴儿均应开始接受治疗
2. 替代标记
   • 所有 CD4 < 25-35% 的婴儿开始接受
   • 建议从病毒载量 > 100 万份/毫升开始

1-3岁儿童

1. 临床
   • 开始所有儿童的 C 阶段（艾滋病）
2. 替代标记
   • 所有 CD4 < 20% 的儿童开始
   • 建议从病毒载量 > 250,000 拷贝/毫升开始

4-8岁儿童

1. 临床
   • 开始所有儿童的 C 阶段（艾滋病）
2. 替代标记
   • 所有 CD4 < 15% 的儿童开始
   • 建议从病毒载量 > 250,000 拷贝/毫升开始

9-12岁儿童

1. 临床
   • 所有儿童均从 C 期（艾滋病）开始
2. 替代标记
   • 所有 CD4 < 15% 的儿童开始
   • 建议从病毒载量 > 250,000 拷贝/毫升开始

13-17岁青少年

1. 临床
   • 开始所有儿童的 C 阶段（艾滋病）
2. 替代标记
   • 所有青少年的 CD4 绝对计数为 200-350 个细胞/^立方毫米

治疗期间会进行检查以监测治疗的有效性和安全性。这些检查通常在治疗开始后第4周和第12周进行，之后每12周进行一次。

使用的抗逆转录病毒药物有以下几类：

1. 阻断逆转录过程（病毒RNA基质上病毒DNA的合成）的药物是逆转录酶抑制剂。其中，有两类药物：
   • 核苷类似物（NRTIs）修饰的核苷分子）被掺入合成的DNA链中并阻止其进一步组装：叠氮胸苷（AZT）、磷嗪（F-AZT）、司他夫定（d4T）、地达唑宁（ddl）、扎西他滨（ddC）、拉米夫定（ZTC）、阿布卡韦（ABC）、康比韦；
   • 阻断逆转录所需的病毒酶（逆转录酶）的非核苷类似物（NNRTI）：依法韦仑（EFV）、奈韦拉平（NVP）。
2. 阻止完整 HIV 蛋白质形成过程并最终阻止新病毒组装的药物 - HIV 蛋白酶抑制剂 (PI)：沙奎那韦 (SQV)、茚地那韦 (IDV)、奈非那韦 (NFV)、利托那韦 (RTV)、洛匹那韦/利托那韦 (LPV/RTV)。
3. 作用于病毒用于穿透宿主细胞的受体的药物是融合抑制剂。

许多此类药物有多种剂型（包括用于治疗幼儿的剂型）。此外，一片药片（胶囊）中含有两种或两种以上药物的复方药物也已注册。

两种 NRTI 药物的组合是各种抗逆转录病毒治疗方案的基础。

对于儿童，建议采用包含 2 种 NRTI 和 1 种 PI 或 2 种 NRTI 和 1 种 NNRT 的治疗方案。

在为特定患者选择最佳治疗方案时，要考虑以下因素：药物的有效性和毒性、药物相互联合使用的可能性、患者对药物的耐受性、服用药物的便利性——剂量的简洁性、抗逆转录病毒药物与用于（或可能用于）治疗患者继发性和伴随疾病的药物的组合。

使用临床和实验室标准来评估 HAART 的有效性。

在评估治疗效果的实验室标准中，最具参考价值的是 CD4 淋巴细胞水平和 HIV RNA 浓度。

正确选择HAART疗法后，预计在开始治疗后4-3周内，HIV RNA水平将下降约10倍，并在治疗12-24周内降至检测水平以下（低于400或50拷贝/毫升）。CD4淋巴细胞数量也会在开始HAART疗法后12-24周内增加。

未来，在有效的HAART治疗下，HIV RNA水平应低于检测限，但可能升高不超过1000拷贝/ml。随着CD4淋巴细胞水平的升高，继发性疾病逐渐消退。

如果HAART无效，且不是由于违反用药方案、服用拮抗剂等原因所致，建议进行病毒耐药性检测，并根据检测结果制定新的治疗方案。

预报

非常严重。临床表现的死亡率约为50%。从确诊到死亡，通常需要2-3个月到2年甚至更长时间。任何病例的正常免疫功能都不会自行恢复，也不会在治疗后恢复。在1982年之前确诊的患者中，约90%的患者至今已死亡。然而，最近有报道称，患者的预后较好，尤其是在感染HIV 2型的情况下。卡波西肉瘤患者的预后优于机会性感染患者。人们认为，卡波西肉瘤患者的免疫系统损害较小。

儿童的预后比成人更严重。儿童死于机会性感染，罕见情况下死于卡波西肉瘤和其他母细胞瘤。