智力迟钝 - 治疗

智力障碍的治疗

精神障碍的精神药物治疗正在进入一个新时代，其特点是诊断技术的改进、对其发病机制的理解以及治疗可能性的扩展。

对患有智力障碍的儿童和成人的检查和治疗必须全面，并考虑到患者的学习、工作方式以及与他人的关系发展情况。治疗方案包括多种干预措施：个人治疗、团体治疗、家庭治疗、行为治疗、身体治疗、职业治疗和其他类型的治疗。精神药物治疗是治疗的组成部分之一。

对智障人士使用精神药物需要特别关注法律和伦理方面的问题。20世纪70年代，国际社会宣布智障人士享有获得充分医疗护理的权利。这些权利载于《残疾人权利宣言》。《宣言》规定了“获得充分医疗护理的权利”和“与其他人享有同等的公民权利”。根据《宣言》，“如有必要，应向残疾人提供合格的法律援助，以保护他们”。

宣布智障人士享有充分医疗护理的权利，意味着对限制性措施可能过度应用的严格控制，包括使用精神药物抑制不良行为。法院通常遵循以下规定：只有在“发生暴力行为、伤害或自杀企图，或受到严重威胁”时，才应对当事人采取身体或化学约束措施。此外，法院通常要求“对暴力行为的可能性和性质、药物对个人的可能影响以及限制性较小的替代措施的可能性进行个人评估”，以确认已实施“限制性最小的替代方案”。因此，在决定对智障人士使用精神药物时，应仔细权衡此类处方的潜在风险和预期收益。对智障患者的利益的保护是通过使用“替代意见”（如果记忆数据表明没有批评和患者的偏好）或通过所谓的“替代意见”（如果有一些关于个人现在或过去的偏好的信息）来实现的。

近二十年来，“最少限制性替代方案”原则与关于智障患者使用精神药物的研究数据密切相关。研究结果表明，30%-50%的精神病院患者、20%-35%的成年患者以及2%-7%的门诊智障儿童患者被开具精神药物。研究发现，老年患者、被采取更严格限制性措施的患者以及存在社交、行为问题和睡眠障碍的患者更常被开具精神药物。性别、智力水平和行为障碍的性质并不影响智障患者使用精神药物的频率。值得注意的是，尽管90%的智障患者居住在精神病院之外，但对这类患者的系统性研究却极为罕见。

精神药物与智力障碍

由于智力障碍患者经常被开具精神药物，通常是几种药物的组合，以长期控制他们的行为，因此考虑这些药物的短期和长期影响以选择最安全的药物极其重要。首先，这涉及神经安定剂，这种药物尤其经常用于这类患者，并且经常引起严重的副作用，包括不可逆的迟发性运动障碍。虽然神经安定剂可以通过抑制一般行为活动来控制不当行为，但它们也能选择性地抑制刻板印象和自我攻击行为。阿片类拮抗剂和血清素再摄取抑制剂也用于减少自我攻击行为和刻板印象。正常情绪药物 - 锂盐、丙戊酸（德巴金）、卡马西平（非来普辛） - 可用于纠正周期性情感障碍和愤怒爆发。 β受体阻滞剂，例如普萘洛尔（Anaprilin），可有效治疗攻击性和破坏性行为。精神兴奋剂——哌甲酯（Ritalin）、右旋丙胺（Dexedrine）、匹莫林（Cylert）——以及α2-肾上腺素能激动剂，例如可乐定（Clonidine）和胍法辛（Estulic），对治疗智力障碍患者的注意力缺陷多动障碍有积极作用。

精神安定药、抗惊厥药、抗抑郁药和调节神经递质的药物联合治疗容易引发药代动力学和药效学相互作用问题。因此，医生在开具联合用药处方前，应查阅参考书或其他信息来源，了解是否存在药物相互作用。需要强调的是，患者通常会长期服用不必要的药物，停用这些药物不仅不会对病情产生不良影响，还能避免这些药物的副作用。

神经安定剂。许多精神药物已被用于抑制破坏性行为，但没有一种能像神经安定剂一样有效。神经安定剂的有效性可以通过大脑多巴胺能系统过度活跃在自身攻击行为发病机制中的作用来解释。氯丙嗪（氯丙嗪）、硫利达嗪（索纳帕）和利培酮（利波普特）的临床试验证明了所有这些药物都具有抑制破坏性行为的能力。氟奋乃静（莫迪坦）和氟哌啶醇的公开试验也证明了它们在纠正自身攻击行为（自残）和攻击行为方面的有效性。然而，攻击行为对神经安定剂治疗的反应程度可能不如自残行为。或许，内在的神经生物学因素在自身攻击行为中更为重要，而攻击行为则更多地取决于外在因素。

使用神经安定剂的主要危险是锥体外系副作用的发生率相对较高。根据各种研究，大约三分之一到三分之二的精神发育迟滞患者有迟发性运动障碍的症状——慢性、有时不可逆的颌面运动障碍，通常与长期使用神经安定剂有关。同时，研究表明，相当一部分（在一些研究中，三分之一）的精神发育迟滞患者在没有接受神经安定剂治疗的情况下也会出现类似迟发性运动障碍的剧烈运动。这表明这类患者很容易患上迟发性运动障碍。患上迟发性运动障碍的可能性取决于治疗持续时间、神经安定剂的剂量和患者的年龄。由于大约 33% 的精神发育迟滞儿童和成人服用神经安定剂，这个问题尤其重要。约三分之一服用抗精神病药物的患者会出现帕金森病和其他早期锥体外系副作用（震颤、急性肌张力障碍、静坐不能）。静坐不能的特点是内部不适，迫使患者不断运动。约 15% 服用抗精神病药物的患者会出现这种情况。使用抗精神病药物有患抗精神病药物恶性综合征 (NMS) 的风险，这种综合征罕见但可能导致死亡。NMS 的危险因素包括男性和使用高效抗精神病药物。根据最近的一项研究，患有 NMS 的智力障碍患者的死亡率为 21%。在为智力障碍患者开具抗精神病药物的情况下，必须在治疗前和治疗期间使用特殊量表对可能出现的锥体外系疾病进行动态评估：异常不自主运动量表 (AIMS)、运动障碍识别系统简明用户量表 (DISCUS)、静坐不能量表 (AS)。氯氮平和奥氮平等非典型神经安定剂不太可能引起锥体外系副作用，但其对智障患者的有效性必须在对照临床试验中得到证实。还应注意，尽管氯氮平是一种有效的神经安定剂，但它可能导致粒细胞缺乏症和癫痫发作。奥氮平、舍吲哚、喹硫平和齐拉西酮是新型非典型神经安定剂，未来无疑将用于治疗智障患者，因为它们比传统神经安定剂更安全。

与此同时，近年来出现了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和常压药物等神经安定剂的替代品，但其使用需要更精确地识别精神障碍的结构。这些药物可以减少在治疗自残行为和攻击行为时对神经安定剂的需求。

常压药物。常压药物包括锂、卡马西平（芬立普辛）和丙戊酸（德巴金）。即使没有情感障碍，严重的攻击行为和自残行为也能通过锂成功治疗。几乎所有临床试验都表明，无论是临床印象还是评估量表的结果，锂的使用都导致攻击行为和自残行为的减少。其他常压药物（卡马西平、丙戊酸）也可以抑制智力障碍患者的自残行为和攻击行为，但其有效性必须在临床试验中得到验证。

β受体阻滞剂。普萘洛尔（安那普林）是一种β-肾上腺素受体阻滞剂，可以减少与肾上腺素能紧张性升高相关的攻击行为。通过抑制去甲肾上腺素激活肾上腺素受体，普萘洛尔降低了这种神经递质的变时性、变力性和血管扩张作用。抑制应激的生理表现本身可以降低攻击行为。由于唐氏综合征患者的普萘洛尔血药浓度高于正常水平，因此这些患者体内该药物的生物利用度可能由于某些原因而升高。尽管已有报道称普萘洛尔能够成功抑制部分智障人士的冲动性愤怒爆发，但普萘洛尔的这种效果仍需在对照试验中进一步验证。

阿片受体拮抗剂。纳曲酮和纳洛酮是阿片受体拮抗剂，可阻断内源性阿片类药物的作用，用于治疗自我攻击行为。与纳曲酮不同，纳洛酮为肠外给药形式，且T1/2较短。尽管早期的阿片受体拮抗剂开放标签研究表明其可降低自我攻击行为，但后续的对照试验表明，其疗效并不优于安慰剂。由于存在可能导致焦虑不安的风险，且对照研究结果呈阴性，因此此类药物尚不能作为治疗自我攻击行为的首选药物。然而，临床经验表明，此类药物在某些情况下可能有效。

选择性血清素再摄取抑制剂。自身攻击行为与刻板行为的相似性或许可以解释部分患者对选择性血清素再摄取抑制剂（例如氯米帕明（Anafranil）、氟西汀（Prozac）、氟伏沙明（Fevarin）、舍曲林（Zoloft）、帕罗西汀（Paxil）、西酞普兰（Cipramil））的积极反应。氟西汀的作用可能会减少自残、攻击行为、刻板行为和行为仪式，尤其是在合并强迫行为的情况下。使用氯米帕明也获得了类似的结果（减少自身攻击行为、仪式行为和持续行为）。双盲试验将确定这些药物是否适用于所有具有自身攻击行为的患者，还是仅在合并强迫/持续行为的情况下有效。由于这些药物能够引起兴奋，因此它们的用途可能仅限于治疗这种综合症。

智力障碍和情感障碍

近年来，智力障碍患者抑郁症和心境恶劣障碍的诊断方法取得了进展，这使得这些疾病能够用更具针对性的药物进行治疗。然而，智力障碍患者对抗抑郁药物的反应存在差异。抗抑郁药物治疗常导致患者出现烦躁不安、多动和行为改变。一项关于智力障碍成人患者对三环类抗抑郁药物反应的回顾性研究显示，只有30%的患者表现出显著的积极疗效，而躁动、攻击性、自残、多动和易怒等症状基本保持不变。

患有周期性情感障碍的精神发育迟滞患者对正常胸腺素类药物的反应更具可预测性。尽管已知锂会干扰神经和肌肉细胞中的钠转运并影响儿茶酚胺代谢，但其对情感功能的作用机制仍不清楚。使用锂治疗时，应定期监测血液中该离子的水平，并进行临床血液检查和甲状腺功能检查。一项安慰剂对照研究和几项开放性研究探讨了锂对精神发育迟滞双相情感障碍患者的有效性，并取得了令人鼓舞的结果。锂制剂的副作用包括胃肠道疾病、湿疹和震颤。

丙戊酸（Depakine）和双丙戊酸钠（Depakote）具有抗惊厥和正常心境作用，这可能是由于该药物对大脑中 GABA 水平的影响。虽然曾报道过丙戊酸引起肝毒性的病例，但这些病例通常发生在儿童早期，即治疗的前六个月。但是，应在治疗前和治疗期间定期监测肝功能。研究表明，80% 的病例表明丙戊酸对智力障碍患者的情感障碍、攻击行为和自残行为有积极作用。卡马西平（Finlepsin）是另一种用作正常心境药物的抗惊厥药，也可用于治疗智力障碍患者的情感障碍。由于服用卡马西平时可能出现再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症，因此应在开具处方前和治疗期间监测临床血液检查。应警告患者注意中毒早期征兆和血液系统并发症，例如发热、咽喉痛、皮疹、口腔溃疡、出血、点状出血或紫癜。尽管卡马西平具有抗癫痫活性，但对于多形性癫痫发作（包括非典型失神发作）患者应谨慎使用，因为该药可能诱发这些患者的全身强直阵挛性癫痫发作。患有情感障碍的智力障碍患者对卡马西平的反应不如锂和丙戊酸的反应那么可预测。

智力障碍和焦虑症

丁螺环酮（Buspar）是一种抗焦虑药物，其药理特性与苯二氮卓类、巴比妥类以及其他镇静催眠药不同。临床前研究表明，丁螺环酮对大脑中的血清素5-HT1D受体具有高亲和力，对多巴胺D2受体具有中等亲和力。后者效应可能解释了不安腿综合征的发生，这种综合征有时在开始使用该药物治疗后不久就会出现。其他副作用包括头晕、恶心、头痛、烦躁和激动。丁螺环酮在治疗智障人士焦虑症方面的有效性尚未进行过对照试验。然而，已有研究表明，它可以有效治疗自身攻击行为。

智力障碍和刻板印象

氟西汀是一种选择性血清素再摄取抑制剂，可有效治疗抑郁症和强迫症。由于氟西汀代谢物会抑制CYP2D6活性，因此与经该酶代谢的药物（例如三环类抗抑郁药）合用可能会引起副作用。研究表明，在服用氟西汀后，丙咪嗪和地昔帕明的血液稳态浓度会升高2-10倍。此外，由于氟西汀的半消除期较长，这种效应可能在停药后3周内出现。服用氟西汀可能出现以下副作用：焦虑（10-15%）、失眠（10-15%）、食欲和体重变化（9%）、诱发躁狂或轻躁狂（1%）、癫痫发作（0.2%）。此外，还可能出现乏力、焦虑、出汗增多、厌食、恶心、腹泻和头晕等胃肠道疾病。

其他选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI)——舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀和非选择性抑制剂氯米帕明——可能有助于治疗刻板行为，尤其是在存在强迫症成分的情况下。氯米帕明是一种二苯并氮杂卓类三环抗抑郁药，具有特定的抗强迫症活性。氯米帕明已被证明可有效治疗自闭症成人的暴怒发作和强迫性仪式行为。虽然其他 SSRI 也可能对智力障碍患者的刻板行为产生积极作用，但仍需要进行对照研究来证实其有效性。

智力障碍和注意力缺陷多动障碍

尽管人们早就知道近 20% 的智力障碍儿童患有注意力缺陷多动障碍，但直到最近二十年人们才开始尝试治疗这种疾病。

精神兴奋剂。哌甲酯（利他林）是一种温和的中枢神经系统兴奋剂。它选择性地减轻智力障碍患者的多动症和注意力缺陷症状。哌甲酯是一种短效药物。儿童服用缓释药物时，其峰值活性在1.3-8.2小时后（平均4.7小时后）达到，服用标准药物时，峰值活性在0.3-4.4小时后（平均1.9小时后）达到。精神兴奋剂对轻度至中度智力障碍患者有积极作用。同时，其对冲动、注意力缺陷、行为障碍、运动协调障碍和围产期并发症患者的效果更佳。由于其刺激作用，严重焦虑、精神压力和激动时禁用。此外，青光眼患者、抽动症患者以及有图雷特综合征家族史的患者也相对禁用。哌甲酯可能会减缓香豆素类抗凝剂、抗惊厥药（例如苯巴比妥、苯妥英或扑米酮）、苯丁诺酮和三环类抗抑郁药的代谢。因此，如果这些药物与哌甲酯同时服用，应减少剂量。哌甲酯最常见的不良反应是焦虑和失眠，且两者均呈剂量依赖性。其他不良反应包括过敏反应、厌食、恶心、头晕、心悸、头痛、运动障碍、心动过速、心绞痛、心律失常、腹痛以及长期服用导致的体重减轻。

硫酸右旋苯丙胺（d-苯丙胺，dexedrine）是d,1-苯丙胺硫酸盐的右旋异构体。苯丙胺的外周作用特征是收缩压和舒张压升高、支气管扩张作用减弱以及呼吸中枢兴奋。口服后，右旋苯丙胺的血药浓度在2小时后达到峰值。半消除期约为10小时。增加酸度的药物会降低右旋苯丙胺的吸收，而降低酸度的药物会增强其吸收。临床试验表明，右旋苯丙胺可减轻智力障碍儿童多动症（ADHD）的表现。

α-肾上腺素受体激动剂。可乐定（可乐定）和胍法辛（依斯妥力）是α-肾上腺素受体激动剂，可成功用于治疗多动症。可乐定是一种咪唑啉衍生物，可刺激脑干中的α-肾上腺素受体，降低交感神经系统活动，降低外周阻力、肾血管阻力、心率和血压。可乐定起效迅速：口服后，血压在30-60分钟内下降。血药浓度在2-4小时内达到峰值。长期使用会产生药物耐受性。突然停用可乐定会导致烦躁、激动、头痛、震颤，并伴有血压快速升高和血液中儿茶酚胺水平升高。由于可乐定可能引发心动过缓和房室传导阻滞，因此在给服用洋地黄制剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（这些药物会抑制窦房结功能或房室结传导）的患者开具该药时应谨慎。可乐定最常见的副作用包括口干（40%）、嗜睡（33%）、头晕（16%）、便秘（10%）、乏力（10%）和镇静（10%）。

胍法辛（Estulic）是另一种α2-肾上腺素能激动剂，也能降低外周血管阻力并减慢心率。胍法辛可有效减轻儿童多动症（ADHD）的症状，并能显著改善大脑前额叶区域的功能。与可乐定一样，胍法辛可增强吩噻嗪类、巴比妥类和苯二氮卓类药物的镇静作用。在大多数情况下，胍法辛引起的副作用较轻，包括口干、嗜睡、乏力、头晕、便秘和阳痿。在为患有智力障碍的儿童选择治疗ADHD的药物时，抽动症的存在通常不是问题；这类患者的抽动症比正常发育的儿童更难被发现。然而，如果智力障碍患者有抽动症或有图雷特综合征家族史，则应考虑将 α2-肾上腺素能激动剂作为治疗 ADHD 的首选药物。