皮肤瘙痒的诊断

在瘙痒的鉴别诊断中，应考虑到肥大细胞增生症、类天疱疮或杜尔林疱疹样皮肤病最初可能表现为临床健康皮肤上的瘙痒，而皮肤患者的皮脂淤积很难客观化。

如果无法将瘙痒与任何皮肤病联系起来，则应寻找其他原因。在没有原发性皮肤病的情况下，全身性瘙痒可能是内科疾病的重要征兆：尿毒症性瘙痒（肾脏疾病）；胆汁淤积性瘙痒（机械性黄疸、胆汁淤积性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）；内分泌性瘙痒（糖尿病、妊娠期瘙痒）；副肿瘤性瘙痒（霍奇金病、内脏癌）；神经性瘙痒（神经系统疾病）；心因性瘙痒（精神疾病）；药物性瘙痒（服用某些药物）。

在检查患者瘙痒症状时，有必要进一步区分伴有或不伴有皮肤症状的瘙痒。然而，在断定没有皮肤症状之前，有必要对患者的身体进行最彻底的检查，从足部皮肤到头皮，包括鼻腔、外耳道、肛门、阴囊、外阴，以及指甲和趾间。只有当所有这些部位均无变化时，我们才认为是无皮肤症状的瘙痒。接下来，还需注意是否有淋巴结肿大、脾脏肿大、眼球突出或糖尿病征兆，当然还有皮肤干燥症。

正确评估瘙痒是最困难的任务，需要对患者进行全面检查。必须详细记录瘙痒的起病时间、病程和强度。始终需要了解瘙痒的以下特征：全身性 - 局限性；持续性 - 阵发性；进行性 - 消退性；与温度、环境和时间的相关性。

务必查明瘙痒是否由水、热、干燥或潮湿、体力活动或皮肤受凉等因素引起或加剧。务必询问患者在热带地区居住的情况、与动物的接触情况、用药情况、饮食习惯以及喜爱的食物（染料、添加剂、防腐剂）。此外，还应详细询问过敏症的病史，以及职业、社会地位甚至性生活。即使不检查患者的皮肤，简单询问其他家庭成员或伴侣是否患有瘙痒，也可能提示有传染源。入睡后瘙痒减轻，不影响睡眠，起床后瘙痒明显加剧，则提示患者紧张，这可能是心理因素造成的。如果瘙痒导致患者无法入睡或夜间醒来，则更有可能是由全身性疾病引起的。许多皮肤病都以持续瘙痒为特征，例如特应性皮炎，只有疲惫睡眠才能“掩盖”瘙痒的发作。伴有瘙痒的盗汗和低热几乎是霍奇金病的典型特征，并且通常由夜间饮酒诱发。以上几个例子有助于医生在收集瘙痒患者病史时，尤其是在没有典型皮肤表现的患者身上，注意如何正确提问。

有皮肤瘙痒病史

• 发病（急剧、渐进）
• 电流（持续、间歇）
• 性格（刺痛、灼烧）
• 持续时间（天、月）
• 时间（周期性，白天，晚上）
• 痛苦程度（对日常生活的影响）
• 本地化（广义、有限）
• 诱发因素（水、温度、摩擦）
• 服用药物
• 环境因素（职业、卫生、宠物）
• 近期发生的心理创伤情况
• 过敏、过敏症
• 旅行历史（商务旅行、度假）
• 性史
• 既往治疗

瘙痒很少持续。有时，瘙痒会随着温度变化而加剧，例如，在冷空气中待一段时间后进入温暖的房间。白天可能会出现瘙痒，但夜间瘙痒通常会加剧。某些皮肤病（例如，单纯性亚急性痒疹）会导致局部炎症，抓挠至出血，瘙痒才会停止。湿疹患者通常会在抓挠后加剧瘙痒，并在患者因抓挠而疲惫不堪时缓解。瘙痒通常白天消失，夜间复发：这是疥疮的典型病史。

确定原因不明的瘙痒是鉴别诊断的主要问题。年龄较大时，应考虑多种可引起瘙痒的疾病同时存在（与年龄相关的皮脂淤积与激素失调、营养不良或恶性肿瘤的结合）。在实践中，建议先用不同种类的软膏进行局部治疗试验。有时很难区分皮肤瘙痒的继发性影响和原发性皮肤病。长期瘙痒对患者精神的影响，导致长期失眠或神经衰弱，不应导致精神疾病的误诊。确定患者是否患有淋巴结肿大或肝脾肿大非常重要，因为淋巴瘤也可能伴有瘙痒。没有皮疹的瘙痒有时是艾滋病毒感染的指标，常伴有口腔念珠菌病和淋巴结肿大。有时，检查皮肤时，皮疹会被误认为是瘙痒的原因，但事实上皮疹是瘙痒的结果。

以下辅助工具可能有助于诊断皮肤瘙痒：放大镜（也可使用显微镜）、玻璃尺、小镊子、钝头器械（刮铲）、探针、小型解剖镊子。除了目测检查外，医生还需要检查患者的触觉（触诊、全身检查），有时还需要检查患者的指甲。临床检查前，应尽可能详细地了解患者的病史。检查时，要求患者完全脱去衣服。对于瘙痒症状，即使患者否认有任何可见的皮肤病变，也应仔细检查患者的每一寸皮肤。

除病史和体格检查外，还应进行有针对性的个体化评估，因为瘙痒症状可能先于全身性疾病的出现。此后应密切监测患者。

在缺乏任何典型皮肤病表现的情况下，为确定瘙痒的可能原因，最低限度的实验室检查项目应包括：除了测定炎症参数（血沉和C反应蛋白）外，还应进行血液鉴别检查，包括嗜酸性粒细胞和血小板计数、转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素，以及转铁蛋白和铁、尿素和肌酐、尿酸和糖、钙和磷酸盐。此外，还应进行激素、甲状腺和甲状旁腺检查，并测定与肠道寄生虫病证据相关的总IgE水平。

皮肤瘙痒患者的检查计划

• 一般检查（体温、出汗、疲劳、体重下降）
• 皮肤（色素沉着、干燥、黄疸、擦伤痕迹）
• 指甲（变色、营养不良、甲剥离）
• 眼睛（眼球突出、巩膜颜色改变）
• 内分泌系统（震颤、体温调节障碍、多饮、多尿）
• 血液系统（贫血、出血、淋巴结肿大）
• 胃肠道（恶心、呕吐、便秘、滴漏及色觉失禁）
• 泌尿生殖系统（尿液颜色、尿失禁、月经、妊娠）
• 神经系统（头痛、感觉异常、视觉障碍）
• 精神状态（情绪、睡眠障碍、幻觉、谵妄）

皮肤瘙痒患者的检查计划

• 全血细胞计数
• 血液生化（碱性磷酸酶、胆红素、尿素、肌酐）
• T4（甲状腺素）、TSH（甲状腺素结合球蛋白）
• 血液铁、铁蛋白检测
• 血液总蛋白和蛋白质组分（a1、a2、beta、gamma）检测
• HIV血清学检测（HIV ELISA）
• 粪便潜血检查
• 粪便中的蠕虫卵分析
• 尿液分析（5-羟基吲哚乙酸，17-酮类固醇）
• 皮肤活检（组织学、免疫荧光、电子显微镜）
• X射线和超声波检查
• 内窥镜检查（纤维食管胃十二指肠镜检查、直肠镜检查、结肠镜检查、腹腔镜检查）

如果怀疑瘙痒与副肿瘤有关，应使用肿瘤标志物进行适当的检查，并进行胸部X光和超声等微创检查。

有时，检测组胺、血清素和类胰蛋白酶水平会有所帮助（弥漫性肥大细胞增多症、肾病、肝病）。对于苔藓样病变，活检可以排除肉芽肿性皮肤病。与感染相关的检查应始终有针对性地进行。

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