行走障碍的诊断

行走和步态障碍的诊断分为两个阶段。在综合征诊断阶段，识别和分析行走障碍的特征及其伴随的临床症状，从而得出关于主要神经系统综合征的结论。随后，通过分析疾病过程中其他研究方法的数据，进行疾病分类诊断。特定神经系统疾病特有的运动和感觉障碍以及对其进行矫正的尝试通常会形成特定的步态，这可以说是该疾病的一种特征，从而有助于进行远程诊断。根据患者的步态诊断疾病的能力是神经科医生最重要的技能之一。

观察患者时，应关注患者迈出的第一步、行走速度、步幅和步频，患者是完全抬脚还是缓慢移动，患者在转弯、通过狭窄通道、克服障碍时步态如何变化，患者是否能够自主改变速度、抬腿高度等行走参数。还应关注患者从坐姿或卧姿起身、坐在椅子上、在Romberg体位下睁眼和闭眼、双臂下垂向前伸展、踮脚尖和脚跟行走、双人行走、向前、向后或侧向推举时是否保持稳定。

为了测试姿势稳定性，医生通常站在患者身后，警告他接下来的动作，并要求他通过留在原地或后退一步来保持平衡，然后医生迅速用力推患者的肩膀，使患者后退一步（Tevenard 测试）。通常，患者通过反射性地抬起脚趾、将身体前倾或快速后退一两步来恢复平衡。在病理学中，他难以保持平衡，向后退几小步无效（适得其反）或跌倒而没有任何保持平衡的尝试（像锯树一样）。姿势稳定性通常根据第二次尝试的结果进行评估（第一次尝试被视为测试），但第一次尝试的结果可能更具参考价值，因为它与跌倒风险的相关性更高。为了识别失用症，必须要求患者以躺着或坐着的姿势模仿有节奏的运动，用脚趾画一个数字或图形，或者用脚执行另一个象征性动作（例如，踢球）。

平衡和步态障碍的临床评估

功能	特征
平衡评估（静力学）	从椅子和床上起身（直立协同作用）。 在平坦或不平坦的地面上，以正常或特殊姿势（例如单臂向前伸展）保持直立稳定（支撑协同）。在自发性或诱发性失衡情况下的稳定性，例如预期或意外的向后、向前或向侧面推挤（反应性、救援性和保护性协同）。
步态（运动）评估	开始行走、是否存在启动延迟、僵住。行走模式（速度、宽度、高度、规律性、对称性、步伐节奏、双脚离地、支撑区域、身体和手臂的协调运动）。 行走时转弯的能力（单身转弯、冻结、跺脚等）。 能够自主改变步行速度和步数参数。双人步行及其他特殊测试（倒退行走、闭眼行走、越过低矮障碍物或台阶、足跟膝关节测试、坐姿和卧姿腿部运动、躯干运动）。

为了定量评估步态障碍，可使用以下方法：

• 临床评定量表，例如 M. Thomas 等人（2004 年）提出的 GABS（步态和平衡量表），或 M. Tinetti（1986 年）提出的平衡和运动活动量表；
• 简单的计时测试，例如 3 米测试，该测试涉及测量患者从椅子上站起来、行走 3 米、转身、回到椅子上并坐下所需的时间；已证明测试时间增加（> 14 秒）与跌倒风险增加有关；
• 步态分析的仪器方法（例如，足部测量法，用于评估步态周期的结构、步态的运动学分析、自主监测步态运动的方法）；应始终在临床数据的背景下分析步态障碍仪器研究的数据。

在疾病诊断阶段，首先需要识别潜在的可排除的病因，包括中毒和代谢紊乱（例如维生素B缺乏症）、正常血压性脑积水、感染（例如神经梅毒）。研究疾病的病程非常重要。应详细询问患者及其家属步态障碍的发病时间、进展速度和活动受限程度。需要注意的是，许多原发性步态障碍患者并不是抱怨行走困难或不稳，而是头晕或虚弱。应询问患者及其家属是否有跌倒以及跌倒的情况，以及对跌倒的恐惧。有必要明确用药史：苯二氮卓类药物和其他镇静剂、引起直立性动脉低血压的药物、精神安定药可能会加重步态障碍。

对于急性步态和平衡障碍，需要排除内脏器官衰竭、水电解质失衡等疾病。分析伴随症状至关重要，这些症状可能提示肌肉骨骼、心血管系统、感觉器官、周围神经、脊髓或大脑受损，以及精神障碍。为了排除直立性动脉低血压，应测量卧位和站位血压。不仅需要识别某些疾病，还应根据疾病的性质和严重程度来评估其严重程度。例如，锥体束征、深部感觉障碍或髋关节病不能解释起步困难和频繁僵住的步态。

如果怀疑中枢神经系统损伤，则需要进行神经影像学检查。脑CT和MRI检查可以诊断血管性脑病变、常压性脑积水、创伤性脑损伤、肿瘤和一些神经退行性疾病。中度脑萎缩、脑室周围薄条带状白质疏松或孤立的腔隙灶在健康老年人中很常见，应谨慎解读。如果怀疑常压性脑积水，有时需要进行脑脊液检查：抽取40-50毫升脑脊液可改善行走功能，这预示着搭桥手术的积极效果。如果怀疑脊髓源性脊髓病，则需要进行颈椎MRI检查。检测整合性行走障碍是研究认知功能（尤其是反映额叶活动的认知功能）以及情感功能的基础。

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