肌张力障碍

肌张力障碍是一种姿势运动障碍，其特征是病理性（肌张力障碍）姿势和身体某个部位的剧烈、经常旋转的运动。

肌张力障碍可分为原发性肌张力障碍和继发性肌张力障碍，其临床表现取决于病因。肌张力障碍是一种综合征，其特征是主动肌和拮抗肌同时不自主收缩，导致运动和姿势变形。

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肌张力障碍的病因

1. 原发性肌张力障碍。
2. “肌张力障碍加重”
3. 继发性肌张力障碍
4. 神经退行性疾病。
5. 假性肌张力障碍。

原发性肌张力障碍包括以肌张力障碍为唯一神经系统表现的疾病。这类疾病又可进一步细分为散发性和遗传性。大多数原发性肌张力障碍为散发性，于成年期发病；其中大多数为局灶性或节段性病变（例如眼睑痉挛、口颌肌张力障碍、痉挛性斜颈、痉挛性发音障碍、书写痉挛、足部肌张力障碍）。遗传性全身扭转性肌张力障碍也属于此类。

在原发性肌张力障碍中，患者的大脑没有发现病理形态学变化，其发病机制与神经化学和神经生理障碍有关，主要发生在脑干皮层下结构水平。

“肌张力障碍加症”涵盖了一组既不同于原发性肌张力障碍又不同于遗传性退行性肌张力障碍的疾病。与原发性肌张力障碍类似，肌张力障碍加症也基于神经化学紊乱，不伴有脑结构性改变。然而，如果说原发性肌张力障碍表现为“纯”肌张力障碍，那么肌张力障碍加症除了肌张力障碍综合征外，还包含其他神经系统综合征。我们讨论的是肌张力障碍加症的两种变体：伴帕金森综合征的肌张力障碍和伴肌阵挛的肌张力障碍。伴帕金森综合征的肌张力障碍包括几种遗传性疾病，其中主要形式是所谓的多巴敏感性肌张力障碍，它包含几种个体基因变异（DYT5；酪氨酸羟化酶缺乏症；生物蝶呤缺乏症；对多巴胺激动剂敏感的肌张力障碍）。肌张力障碍加重症的第二种变体称为肌阵挛性肌张力障碍，或称遗传性肌张力障碍，伴有闪电般快速抽搐（痉挛），对酒精敏感。“肌张力障碍-肌阵挛”这一名称也已被提出。其基因尚未被定位。该疾病由S.N. Davidenkov于1926年首次描述。

继发性肌张力障碍是指主要由于环境因素导致脑组织损伤而发生的肌张力障碍。近年来，研究表明脊髓和周围神经损伤（通常为亚临床性）可导致肌张力障碍的发生。继发性肌张力障碍的发病原因多种多样：围产期中枢神经系统损伤、脑炎、颅脑外伤、丘脑切开术、脑桥髓鞘溶解症、抗磷脂综合征、其他脑血管疾病、脑肿瘤、多发性硬化症、某些药物（最常见的是左旋多巴）的副作用以及中毒。许多继发性肌张力障碍的临床表现并非单纯的肌张力障碍，而是肌张力障碍与其他神经系统综合征的混合。

神经退行性疾病。由于许多神经退行性疾病是由遗传性疾病引起的，因此“遗传退行性疾病”这一术语适用于此类疾病。然而，这类疾病中的一些病因不明，遗传因素在其成因中的作用尚不清楚。肌张力障碍可能是这些疾病的主要表现，但通常伴有其他神经系统综合征，尤其是帕金森病。这类疾病包含许多不同但相当罕见的疾病：X连锁肌张力障碍-帕金森病（Lubag）；急发性肌张力障碍-帕金森病；青少年帕金森病（伴有肌张力障碍）；亨廷顿舞蹈病；马查多-约瑟夫病（脊髓小脑变性的一种变体）；威尔逊-科诺瓦洛夫病；哈勒沃登-施帕茨病；进行性核上性麻痹；皮质基底节变性；某些脑白质营养不良、代谢紊乱和其他疾病。

上述许多疾病的诊断需要基因检测；一些疾病需要进行生化研究、组织活检的细胞学和生化分析以及其他临床辅助诊断方法。这些疾病的详细描述可在相关的神经病学参考书和手册（尤其是儿科神经病学参考书和手册）中找到。肌张力障碍综合征本身仅通过临床诊断。

与其他运动功能亢进的诊断不同，肌张力障碍的识别不仅需要考虑运动功能亢进的运动模式，还需要考虑其动力学的彻底分析。事实上，身体各个部位的肌张力障碍的运动模式可能如此不同、多态性或非典型，以至于对其动力学（即在各种外源性或内源性因素的影响下转变、加强、减弱或停止运动功能亢进的能力）的分析在肌张力障碍的诊断中往往具有决定性的意义。我们谈论的是每日波动现象、酒精的制止作用、临床表现的情绪变化、矫正姿势、矛盾运动、一些肌张力障碍综合征的分阶段变形和其他动力学特征，这些无法在这里详细描述，但在最新的国内出版物中已有很好的介绍。

还应强调的是，患者通常不会主动谈论上述肌张力障碍的表现，因此需要医生进行相应的检查，这会增加对肌张力障碍进行充分临床诊断的可能性。所有其他外观相似或与肌张力障碍相关的神经系统综合征（例如，非肌张力障碍性眼睑痉挛、脊椎源性或肌源性斜颈、许多心因性综合征等）均不具有上述肌张力障碍的表现。因此，临床上对后者的识别在肌张力障碍的诊断过程中至关重要。

假性肌张力障碍包括一系列可能类似于肌张力障碍（最常见的原因是存在病理性姿势）但不属于真性肌张力障碍的疾病：例如桑迪弗综合征（由胃食管反流引起），有时包括艾萨克斯综合征（犰狳综合征），一些骨科疾病和脊椎源性疾病，以及罕见的癫痫发作。一些伴有病理性头位的疾病有时可作为排除肌张力障碍的理由。心因性肌张力障碍也包括在内。

原发性肌张力障碍的诊断仅根据临床情况确定。

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肌张力障碍的形式

足部肌张力障碍可能表现为足部伸展和内翻，以及手指明显屈曲；手部肌张力障碍表现为手指屈曲和过度伸展；颈部和躯干肌张力障碍表现为旋转运动。面部肌张力障碍表现为各种动作，包括用力闭口或张口、眯眼、嘴唇伸展、伸舌。肌张力障碍患者的姿势通常很怪异，并可能导致患者行动不便。这些症状通常会在睡眠期间消失，有时在放松时也会消失。

肌张力障碍可累及身体的任何部位。根据患病率，肌张力障碍可分为局灶性肌张力障碍（根据受影响的身体部位来分类，例如颅脑、颈部、中轴）、节段性肌张力障碍（累及身体两个相邻部位）以及全身性肌张力障碍。患者可以通过矫正姿势（例如触摸下巴）来减弱不自主运动，一些患者的斜颈程度得以减轻。

继发性肌张力障碍的发生原因多种多样，例如遗传性代谢性疾病（例如氨基酸尿症或脂质沉积症）、一氧化碳中毒、创伤、中风或硬膜下血肿。继发性肌张力障碍的发病年龄和临床表现各不相同，取决于疾病的病因。

原发性肌张力障碍是一组遗传性疾病。其中一些已被发现存在基因缺陷。这些疾病可以常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁遗传模式传播，并可能与其他锥体外系综合征相关，例如肌阵挛、震颤或帕金森综合征。许多家族中观察到外显率差异，一些人在儿童时期发病，另一些人则在成年期发病。

虽然每种遗传性肌张力障碍都有其自身特征，但也存在一些共同的模式。通常，儿童期发病的肌张力障碍最初累及下肢，然后是躯干、颈部和上肢。它通常会发展为全身性病变，导致严重的身体损害，但认知功能不会受到影响。相比之下，成年期发病的肌张力障碍很少发展为全身性病变，通常为局灶性或节段性病变，累及躯干、颈部、上肢或颅脑肌肉（眼部或口部肌肉）。颈部或轴向肌张力障碍通常出现在20至50岁之间，而颅脑肌张力障碍通常出现在50至70岁之间。

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肌张力障碍的分类

肌张力障碍的病因分类目前正在完善中，目前似乎尚未形成最终定型。它包括四个部分（原发性肌张力障碍、“肌张力障碍加重”、继发性肌张力障碍、遗传性退行性肌张力障碍）。有些人还区分了另一种类型——所谓的假性肌张力障碍。几乎所有类型的肌张力障碍都完全依靠临床诊断。

• 原发性肌张力障碍。
• “肌张力障碍加重”
  • 伴有帕金森病的肌张力障碍（左旋多巴反应性肌张力障碍、多巴胺激动剂反应性肌张力障碍）。
  • 伴有肌阵挛的肌张力障碍，对酒精敏感。
• 继发性肌张力障碍。
  • 脑瘫伴有肌张力障碍（手足徐动）表现。
  • 脑瘫背景下的延迟性肌张力障碍。
  • 脑炎（包括 HIV 感染）。
  • 创伤性脑损伤。
  • 丘脑切开术后。
  • 脑干病变（包括脑桥髓鞘溶解症）。
  • 原发性抗磷脂综合征。
  • 脑循环障碍。
  • 动静脉畸形。
  • 缺氧性脑病。
  • 脑瘤。
  • 多发性硬化症。
  • 中毒（一氧化碳、氰化物、甲醇、双硫仑等）。
  • 代谢紊乱（甲状旁腺功能减退症）。
  • 医源性（左旋多巴、精神安定药、麦角制剂、抗惊厥药）。
• 遗传性神经退行性疾病。
  • X 连锁隐性遗传疾病（肌张力障碍-帕金森病、X 连锁、Merzbacher-Pelizaeus 病）。
  • 常染色体显性遗传病（快速发病性肌张力障碍-帕金森病、青少年帕金森病、亨廷顿病、马查多-约瑟夫病、齿状红核苍白球-路易斯萎缩症、其他脊髓小脑变性）。
  • 常染色体隐性遗传病（Wilson-Konovalov病、Niemann-Pick病、GM1_和CM2_{神经节苷脂}沉积症、异染性脑白质营养不良、Lesch-Nyhan病、同型胱氨酸尿症、戊二酸血症、Hartnup病、共济失调毛细血管扩张症、Hallervorden-Spatz病、青少年蜡样脂褐质沉积症、神经无核细胞病等）。
  • 可能是常染色体隐性遗传疾病（家族性基底神经节钙化、雷特病）。
  • 线粒体疾病（李氏病、莱伯氏病、其他线粒体脑病）。
  • 伴随帕金森综合征出现的疾病（帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性）。
• 假性肌张力障碍。

根据肌张力障碍的分布特征对其进行分类，可分为五种可能的选择：

1. 焦点，
2. 节段性的，
3. 多焦点。
4. 广义和
5. 偏身肌张力障碍。

局部性肌张力障碍是在身体的一个区域观察到的肌张力障碍：面部（眼睑痉挛）、颈部肌肉（痉挛性斜颈）、手臂（书写痉挛）、腿部（足部肌张力障碍）等。节段性肌张力障碍是在身体的两个相邻（相邻）区域观察到的综合征（眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍；斜颈和肩部肌肉扭转痉挛；斜骨盆和股肌张力障碍等）。

多灶性肌张力障碍反映了肌张力障碍综合征在身体两个或多个不相邻的部位出现的分布情况（例如，足部眼睑痉挛和肌张力障碍、口颌肌张力障碍和书写痉挛等）。偏侧肌张力障碍是一种由身体一侧（很少累及同一侧面部）的臂部和股部肌张力障碍组成的综合征。偏侧肌张力障碍在临床实践中是一个重要的体征，因为它通常提示肌张力障碍的症状性（继发性），并提示对侧半球存在原发性器质性病变，其性质必须明确。全身性肌张力障碍是指躯干、四肢和面部肌肉的肌张力障碍。只有这种综合征形式的肌张力障碍才可以使用“扭转”和“变形性肌张力障碍”等术语。在人群中占主导地位的局部形式被称为“肌张力障碍”。

局灶性肌张力障碍与全身性肌张力障碍之间存在非常特殊的关系。局灶性肌张力障碍有六种相对独立的类型：眼睑痉挛、口颌肌张力障碍（颅肌张力障碍）、痉挛性斜颈（颈部肌张力障碍）、书写痉挛（臂部肌张力障碍）、痉挛性发声障碍（喉部肌张力障碍）和足部肌张力障碍（股部肌张力障碍）。一种罕见的类型是被称为“肚皮舞”的综合征。这些类型的相对独立性应理解为，这些综合征既可以作为单一的、永远不会全身化的肌张力障碍综合征，也可以作为疾病的初始阶段，随后肌张力障碍会扩散到身体其他部位，直至完全全身化。因此，局灶性肌张力障碍既可以是一种独立的综合征（在疾病的各个阶段均无其他肌张力障碍综合征合并出现），也可以是全身性肌张力障碍的初始表现。局灶性肌张力障碍与全身性肌张力障碍之间的联系受年龄影响：肌张力障碍发病年龄越大，其全身性发展的可能性就越小。例如，儿童出现痉挛性斜颈必然预示着全身性扭转性肌张力障碍的形成。成年期的痉挛性斜颈通常不会发展为全身性肌张力障碍。

肌张力障碍的病因分类目前正在完善中，目前似乎尚未形成最终定型。它包括四类：原发性肌张力障碍、“肌张力障碍加重”、继发性肌张力障碍和遗传性退行性肌张力障碍。我们认为应该补充一种新的类型——所谓的假性肌张力障碍。几乎所有类型的肌张力障碍都只能通过临床诊断。

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肌张力障碍的诊断

诊断研究可能需要进行广泛的研究，根据每种情况的适应症选择研究范围（请参阅上文，了解可能伴有肌张力障碍的大量后天性和遗传性疾病的列表）。

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神经化学变化

各种肌张力障碍的神经化学变化仍不清楚。所有原发性肌张力障碍均未发现脑部局灶性退行性改变。单胺能系统的研究通常未发现相关改变。然而，针对肌张力障碍个体家族的研究很少。患者通常并非死于肌张力障碍，而是死于伴随疾病，因此缺乏足够的病理形态学资料。

最重要的例外是Segawa病，这是一种常染色体隐性遗传病，患者的肌张力障碍每天都在波动（早晨减轻，下午和晚上加重），小剂量左旋多巴可显著改善病情。Segawa病基因已被鉴定，该基因编码GTP-环化水解酶I，该酶参与生物蝶呤的合成，而生物蝶呤是酪氨酸羟化酶的必需辅因子。Segawa病患者的酪氨酸羟化酶活性和突触多巴胺水平降低。据信，突触多巴胺水平在睡眠期间会部分恢复，但在觉醒后会迅速下降，并伴有下午肌张力障碍的加重。

卢贝格病是一种在菲律宾常见的X连锁遗传性疾病，涉及肌张力障碍和帕金森综合征。PET扫描显示11C-氟多巴摄取减少，表明脑内多巴胺代谢异常。

DYT-1基因中GAG密码子的缺失是大多数儿童肌张力障碍的病因，该基因以常染色体显性遗传方式遗传。这种突变在阿什肯纳兹犹太人中尤为常见，最早出现在约300年前生活在立陶宛的一位祖先身上。该基因编码一种名为torsin A的蛋白质，这种蛋白质存在于黑质的多巴胺能神经元、小脑的颗粒细胞、齿状核的细胞和头颅的锥体细胞中。该蛋白质的功能及其对多巴胺能系统功能的影响尚不清楚。然而，左旋多巴药物对该疾病无效表明多巴胺能系统的活性并未受到影响。

肌张力障碍的治疗

开始肌张力障碍治疗时，首先需要确定左旋多巴或多巴胺激动剂是否有效。如果无效，应尝试毒蕈碱胆碱受体拮抗剂（抗胆碱药物）、巴氯芬、卡马西平和长效苯二氮卓类药物。应系统地进行各种药物的试验治疗，以明确某种药物是否有效。许多患者仅能获得非常温和的疗效。对于儿童期发作的肌张力障碍，长期服用大剂量毒蕈碱胆碱受体拮抗剂治疗有时可观察到显著改善。由于疗效可能不会立即显现，因此这些患者的试验治疗应至少持续6个月。

肌张力障碍也可手术治疗，特别是立体定向丘脑切开术或苍白球切开术。尽管双侧手术（对于全身性肌张力障碍或痉挛性斜颈而言）存在严重构音障碍和其他并发症的风险，但现代神经影像学和神经生理学技术已使立体定向手术成为重症病例中不可或缺的治疗方法。近年来，对深部脑结构进行干预的方法不仅包括破坏性干预，还包括刺激性干预，这种干预方法的应用也日益广泛。一种可行的方法是将一侧苍白球或丘脑进行微刺激，另一侧进行苍白球切开术或丘脑切开术。每2-4个月进行一次局部肉毒杆菌毒素注射是治疗局灶性肌张力障碍的有效方法。注射部位是与运动亢进有关的肌肉，会导致其部分无力，但这足以减轻肌张力障碍性收缩的严重程度。注射必须定期重复进行。副作用极小。部分患者在注射后不久会出现严重的肌肉无力症状，但会在1-2周内缓解。为避免此类并发症复发，后续注射剂量会减少。部分患者注射肉毒杆菌毒素过于频繁会导致毒素抗体的产生，从而降低毒素的长期有效性。