早产 - 治疗

在我国，先兆早产已被认定为住院治疗的指征。

如果妊娠可以延长，治疗一方面应抑制子宫收缩活动，另一方面应促进胎儿肺组织的成熟（孕28-34周）。此外，还应纠正导致早产的病理过程。

为了停止子宫的强直性和规律性收缩，需要根据产科情况采用综合治疗和个体化治疗。

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早产的非药物治疗

左侧卧位是最佳选择，这有助于恢复血流，减少子宫收缩活动，并使50%有早产征兆的孕妇的子宫张力恢复正常。其他研究表明，长期卧床休息作为唯一的治疗方法，并不会产生积极的效果。

没有令人信服的证据表明水合物（增加液体摄入量、输液疗法）有助于恢复胎儿胎盘血流正常化，从而防止早产。

早产的药物治疗

如有条件，优先考虑宫缩抑制剂治疗。目前首选药物为β-肾上腺素能激动剂，其次为硫酸镁，该药物可快速有效地降低子宫肌层的收缩活性。

当使用糖皮质激素预防呼吸窘迫综合征或需要将母亲转移到有可能为早产儿提供高质量护理的围产期中心时，可以使用β-肾上腺素能激动剂来延迟分娩。

在β-肾上腺素能激动剂中，使用海索那林、沙丁胺醇和非诺特罗。

作用机制：刺激子宫平滑肌纤维的β2-肾上腺素能受体，导致环磷酸腺苷含量增加，并因此导致子宫肌细胞胞浆中钙离子浓度降低。子宫平滑肌收缩力下降。

β-肾上腺素能受体激动剂的适应症和必要条件

• 先兆早产和早期早产的治疗。
• 羊膜囊完整（例外情况是，在没有绒毛膜羊膜炎的情况下，出现羊水漏，需要延迟分娩48小时，使用糖皮质激素预防胎儿呼吸窘迫综合征）。
• 宫颈口不超过4cm（否则治疗无效）。
• 存活的胎儿，且无发育异常。
• 没有使用β-肾上腺素能激动剂的禁忌症。

禁忌症

母亲生殖器外病理：

• 心血管疾病（主动脉瓣狭窄、心肌炎、心动过速、先天性和后天性心脏缺陷、心律失常）；
• 甲状腺功能亢进；
• 闭角型青光眼；
• 胰岛素依赖型糖尿病。

产科禁忌症：

• 绒毛膜羊膜炎（感染普遍化的风险）；
• 正常或低位胎盘剥离（有发生库维莱尔子宫的风险）；
• 怀疑子宫疤痕失败（沿疤痕发生无痛子宫破裂的风险）；
• 不建议延长妊娠的情况（子痫、先兆子痫）。

胎儿的禁忌症：

• 与生命不相容的发育缺陷；
• 产前死亡；
• 与子宫张力过高无关的痛苦；
• 明显的胎儿心动过速与心脏传导系统的特征有关。

副作用

• 来自母亲的身体：低血压，心悸，出汗，震颤，焦虑，头晕，头痛，恶心，呕吐，高血糖，心律失常，心肌缺血，肺水肿。
• 胎儿/新生儿：高血糖症、出生后因宫缩抑制无效而出现的高胰岛素血症，以及由此导致的低血糖症；低钾血症、低钙血症、肠张力减退、酸中毒。服用中等剂量片剂时，副作用不明显。所用药物。
• 海索那林。对于先兆早产或即将早产的情况，建议以每分钟0.3微克的速度静脉滴注药物，即将1安瓿（5毫升）溶于400毫升0.9％氯化钠溶液中，静脉滴注给药，开始时每分钟8滴，逐渐增加剂量，直至子宫收缩活动减弱。平均给药速度为每分钟15-20滴，给药持续时间为6-12小时。静脉给药结束前15-20分钟开始口服药物，剂量为0.5毫克（1片），每天4-6次，持续14天。
• 沙丁胺醇。静脉注射安胎药：静脉给药速度为10微克/分钟，之后根据耐受性逐渐增加，间隔10分钟。最大允许速度为45微克/分钟。口服，每次2-4毫克，每日4-6次，疗程14天。
• 非诺特罗。静脉注射安胎药时，将2支0.5毫克非诺特罗稀释于400毫升0.9％氯化钠溶液中（1毫升-2.5微克非诺特罗），以0.5微克/分钟的速度静脉注射。每10-15分钟增加给药剂量，直至出现效果。平均给药速度为每分钟16-20滴，给药持续时间为6-8小时。静脉给药结束前20-30分钟，口服该药，剂量为5毫克（1片），每日4-6次，持续14天。

有证据表明，由于受体脱敏，长期口服β-肾上腺素能激动剂并不合适。一些国外作者建议使用宫缩抑制剂2-3天，即在预防胎儿窘迫综合征期间。

让产妇左侧卧并接受心脏监测，然后进行静脉安胎治疗。

在输注任何β-肾上腺素能激动剂期间，必须监测：

• 每15分钟测量一次母亲的心率；
• 每15分钟测量一次孕妇血压；
• 每4小时测量一次血糖水平；
• 输注液体量和利尿；
• 每日一次测定血电解质量；
• 每4小时检查一次呼吸频率和肺部状况；
• 胎儿状况和子宫收缩活动。

副作用的发生频率是其对受体选择性作用的表现，取决于β-肾上腺素能受体激动剂的剂量。如果出现心动过速和低血压，应降低给药速度；如果出现胸痛，应停止给药。

使用钙拮抗剂（维拉帕米）来预防β-肾上腺素能激动剂的副作用是合理的，每日剂量为160-240毫克，分4-6次在服用β-肾上腺素能激动剂药片前20-30分钟服用。

硫酸镁宫缩抑制剂疗法适用于β-肾上腺素能激动剂使用禁忌症或不耐受者。硫酸镁是钙离子拮抗剂，而钙离子参与子宫平滑肌纤维的收缩。

禁忌症：

• 心内传导障碍；
• 重症肌无力；
• 严重心力衰竭；
• 慢性肾功能衰竭。静脉注射镁制剂进行安胎。

早产开始时，应按以下方案进行硫酸镁静脉安胎：将4-6克硫酸镁溶于100毫升5%葡萄糖溶液中，于产前20-30分钟静脉注射。之后改为维持剂量2克/小时，必要时每小时增加1克，最大剂量为4-5克/小时。安胎有效率为70-90%。

有先兆早产时，可静脉滴注硫酸镁溶液，每200毫升0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液中加入20毫升25%溶液，滴速为每分钟20滴，或肌肉注射25%溶液，每日2次，每次10毫升。

该药物的血清宫缩抑制剂浓度为5.5-7.5 mg%（4-8 mEq/L）。大多数情况下，以3-4 g/h的输注速度即可达到该浓度。

使用硫酸镁进行安胎时，需要监测：

• 血压;
• 尿量（不少于30毫升/小时）；
• 膝跳反射；
• 呼吸频率（每分钟至少12-14次）；
• 胎儿状况和子宫收缩活动。

如果出现过量服用的迹象（反射抑制、呼吸频率降低），则需要：

• 停止静脉注射硫酸镁；
• 在 5 分钟内静脉注射 10 毫升 10% 葡萄糖酸钙溶液。

非甾体类抗炎药具有抗前列腺素特性。在需要快速起效以便将患者送往围产中心的情况下，它们是首选。

吲哚美辛以100毫克的直肠栓剂形式使用，之后每8小时服用50毫克，持续48小时。该药物口服（每4-6小时服用25毫克）需谨慎，因为其对胃肠道黏膜有致溃疡作用。该药物具有累积效应。如有必要，可在停药5天后恢复服用。

为降低胎儿动脉导管狭窄和羊水过少的风险，有必要在治疗开始前以及治疗后48-72小时内测定羊水量。如果检测到羊水过少，应停用吲哚美辛。该药物仅适用于孕周小于32周且羊水量正常的先兆早产或早产初期孕妇。

胎儿的禁忌症包括胎儿生长延迟、肾脏异常、羊水过少、涉及肺动脉干的心脏缺陷和双胞胎输血综合征。

在我国，已开发并正在使用口服或直肠给药的吲哚美辛方案。在这种情况下，疗程剂量不应超过1000毫克。为缓解子宫强直性收缩，吲哚美辛的使用方案如下：第1天 - 200毫克（50毫克片剂，每日4次，或1个栓剂，每日2次）；第2天和第3天，50毫克，每日3次；第4天和第6天，50毫克，每日2次；第7天和第8天，50毫克，夜间服用。如果需要重复使用，两次给药之间的间隔应至少为14天。

钙通道阻滞剂——硝苯地平——用于止产。其副作用与硫酸镁相当，但不如β-肾上腺素能激动剂明显。

给药方案。

• 方案 1. 每 20 分钟服用 10 毫克，共 4 次，然后每 4-8 小时服用 20 毫克，持续 24 小时。
• 方案 2. 初始剂量 30 毫克，然后维持剂量 20 毫克，持续 90 分钟，之后如果有效果，则每 4-8 小时服用 20 毫克，持续 24 小时。
• 维持剂量为每8小时10毫克（可长期使用至妊娠35周）。

可能出现的并发症：低血压（恶心、头痛、出汗、发热）、胎盘血流减少和胎儿血流减少。禁用于与镁制剂合用，因为镁制剂可能会协同抑制肌肉收缩，尤其是呼吸肌收缩（可能导致呼吸麻痹）。

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抗菌治疗

在没有羊水漏和感染迹象的情况下，抗菌疗法对于阻止先兆早产的有效性尚未得到证实。

研究表明，当所有女性中检测到淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、B 组链球菌和无症状菌尿（尤其是 B 组链球菌）时，抗菌疗法可有效预防早产，无论病史如何。

当有早产危险因素的患者出现细菌性阴道病、滴虫性外阴阴道炎时，进行抗菌治疗是合理的。

淋球菌感染可单次使用头孢克肟400毫克，或肌肉注射头孢曲松125毫克。对上述药物过敏者，可采用壮观霉素2克单次肌肉注射治疗。

衣原体感染可使用大环内酯类药物。交沙霉素的处方剂量为500毫克，每日3次，疗程为7天。另一种治疗方案是红霉素，500毫克，每日4次，疗程为7天；螺旋霉素，300万国际单位，每日3次，疗程为7天。

细菌性阴道病被认为是早产的危险因素。对于早产风险较高的孕妇（有晚期终止妊娠和早产史，有先兆早产的体征），应在妊娠中期和妊娠晚期进行细菌性阴道病的治疗。

对于有早产倾向的患者，应治疗细菌性阴道病，因为它会增加胎膜早破、早产、术后和产后感染并发症的风险。

国外公认的有效口服方案为：甲硝唑500毫克，每日2次，共7天，克林霉素300毫克，每日2次，共7天。

对于确诊患有细菌性阴道病但无先兆早产征兆的患者，局部治疗包括：甲硝唑阴道栓剂（500毫克）6天，克林霉素阴道栓剂（乳膏、球）7天。对于有先兆早产征兆或有细菌性阴道病早产风险的女性，可口服药物。

无症状菌尿检测应作为一项强制性检查方法，如果检测到（超过 10 ⁵ CFU/ml），则应对所有患者进行治疗。

如果检测到菌尿，治疗首先从为期 3 天的抗菌疗法开始，然后每月进行尿液培养以监测疾病是否复发。

对于确诊为B组链球菌的患者以及由链球菌引起的无症状菌尿症的治疗，要考虑分离出的微生物群落的敏感性，但保护性青霉素被认为是首选药物：

• 阿莫西林+克拉维酸 625 毫克，每日 2 次或 375 毫克，每日 3 次，持续 3 天；
• 头孢呋辛 250-500 毫克，每日 2-3 次，共 3 天，或头孢布烯 400 毫克，每日 1 次，共 3 天；
• 磷霉素+氨丁三醇3g一次。

如果连续2个疗程的针对病因的抗生素治疗无效，则需进行抑制治疗直至分娩，并持续至分娩后2周。在这种情况下，需排除复杂的泌尿道感染，主要是梗阻性尿路疾病。

抑制疗法：

• 每 10 天服用 3 g 磷霉素 + 氨丁三醇，或
• 呋喃妥因50-100毫克，每日一次。

感染滴虫的女性，在妊娠中期和晚期可口服单剂量2克甲硝唑治疗。单剂量2克甲硝唑已被证实可有效清除滴虫。

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抗生素治疗胎膜早破

在所有早产病例中，有 30% 至 40% 会发生胎膜早破。

当胎膜破裂时，不可避免地会发生宫腔感染，但新生儿发生感染并发症的风险高于母亲。

羊水破裂后分娩的概率与孕周直接相关：孕周越短，正常分娩发生前的潜伏期（潜伏期）越长。胎膜早破后第一天即可自然分娩：胎儿体重500-1000克时，自然分娩发生率为26%；胎儿体重1000-2500克时，自然分娩发生率为51%；胎儿体重超过2500克时，自然分娩发生率为81%。

在没有感染临床表现的情况下，延长无水期有助于胎儿肺部成熟。然而，只有在没有绒毛膜羊膜炎临床症状的情况下才有可能延长妊娠，因此有必要对孕妇进行全面检查，包括：

• 3小时测温；
• 心率计数；
• 监测临床血液检查——白细胞增多症、核带移位；
• 宫颈培养B组链球菌、淋球菌和衣原体。

此外，还监测胎儿的情况——确定胎儿的胎龄、评估胎儿测量参数、检测胎儿宫内生长迟缓、CTG。

评估子宫收缩活动和宫颈状况对于确定进一步的患者治疗策略非常重要。

在没有感染和分娩迹象的情况下，可能会延长妊娠，因为积极的管理策略（引产）会使围产期结果恶化。

出现以下情况即表示已交货：

• 胎儿发育异常，不宜存活；
• 妊娠期超过34周；
• 违反胎儿状况；
• 绒毛膜羊膜炎，当妊娠进一步延长时会对母亲的健康造成危险。

胎膜早破并伴有感染征象（发热、白细胞增多、白细胞谱带移位）时，应进行抗菌治疗。在这种情况下，应联合使用广谱抗生素和抗厌氧菌药物（甲硝唑）。抗菌治疗有助于降低产妇绒毛膜羊膜炎和产后子宫内膜炎的发病率，以及降低儿童肺炎、败血症、脑室内出血和支气管肺发育不良的发病率。

当培养出 B 组链球菌时，建议在分娩期间使用抗生素作为预防新生儿败血症的措施：静脉注射 1-2 克氨苄西林，4-6 小时后重复注射 1 克。

根据 I. Grable等人 (1996) 的研究，在胎膜早破的情况下，这种治疗可以延缓分娩的进展，以防止胎儿窘迫综合征。

与产时治疗相比，产后治疗导致的败血症新生儿死亡率高出 5 倍。

胎膜早破的抗菌治疗方案

目前已提出了多种治疗胎膜早破和早期绒毛膜羊膜炎的方案。通常优先考虑青霉素类药物（首选保护性青霉素）与大环内酯类药物（主要为红霉素）的联合治疗。也可使用第三代头孢菌素类药物作为替代治疗。对于细菌性阴道病和计划剖宫产的患者，应辅以抗厌氧菌药物（甲硝唑）。这种疗法尤其适用于妊娠28至34周的妊娠期，因为延长妊娠期可以增加新生儿的存活率。

• 氨苄西林2g，每6小时静脉注射一次，共48小时，然后阿莫西林250mg，每8小时口服一次，同时联合红霉素250mg，每6小时静脉注射一次，共48小时，之后转为口服，每日1～2g。
• 氨苄西林+舒巴坦3g，每6小时静脉注射一次，共48小时，然后阿莫西林+克拉维酸，每8小时口服一次，共5天，疗程7天。
• 每 4-6 小时静脉注射 2 g 氨苄西林，联合红霉素 500 mg，每日 4 次（每日剂量 2 g）。
• 阿莫西林+克拉维酸325mg，每日4次口服，或替卡西林+克拉维酸与红霉素合用，每日剂量2g。
• 头孢菌素类：头孢噻肟、头孢西丁、头孢哌酮、头孢曲松，静脉注射剂量最高可达 4 克/天。
• 如果是腹腔分娩，则需将甲硝唑以 500 毫克（100 毫升）的剂量通过静脉滴注添加到治疗中，每天 2-3 次。

预防胎儿呼吸窘迫综合征

根据美国作者的建议，所有妊娠24至34周之间出现先兆早产或早期早产的孕妇都应考虑使用糖皮质激素进行产前预防胎儿呼吸窘迫综合征的患者，以促进胎儿肺表面活性物质的成熟。

在我国，胎儿窘迫综合征的预防是在妊娠28～34周进行。

产前预防胎儿窘迫综合征的效果已被证实，其对新生儿的益处大于潜在的风险，表现为围产期发病率和死亡率的下降、呼吸窘迫综合征的发病率、脑室内和脑室周围（近脑室）出血的发病率以及坏死性小肠结肠炎的发病率的下降。

如果妊娠期超过34周，则不需要预防呼吸窘迫综合征。

如果在 32 周前发生胎膜早破，且没有绒毛膜羊膜炎的症状，则使用糖皮质激素。

绒毛膜羊膜炎的症状包括孕妇体温达到或超过 37.8°C，并伴有以下两种或两种以上的症状：

• 产妇心动过速（每分钟超过 100 次）；
• 胎儿心动过速（每分钟超过160次）；
• 触诊时子宫疼痛；
• 具有难闻（腐烂）气味的羊水；
• 白细胞增多（超过15.0×10 ⁹ /l），白细胞公式左移。

除了绒毛膜羊膜炎外，糖皮质激素治疗的禁忌症还包括胃溃疡和十二指肠溃疡、严重糖尿病、肾病、活动性结核病、心内膜炎、肾炎、骨质疏松症和 III 期循环衰竭。

给药方案：每 24 小时肌肉注射 2 次 12 毫克倍他米松；每 12 小时肌肉注射 4 次 6 毫克地塞米松；作为选择 - 每天肌肉注射 3 次 4 毫克地塞米松，持续 2 天。

最佳预防时间为48小时。糖皮质激素的预防作用在治疗开始后24小时内实现，并持续7天。

重复预防疗程的益处尚未得到证实。

如果妊娠期少于 34 周且没有胎儿肺成熟的迹象，则允许单次重复（7 天后）使用糖皮质激素。

在我国，也使用口服糖皮质激素——地塞米松2毫克（4片），每日4次，连续2天。

早产的预后

早产儿的存活取决于许多因素：

• 胎龄；
• 出生体重；
• 性别（女孩的适应能力更强）；
• 分娩方式（通过自然产道分娩时臀位分娩的死亡率比头位分娩高 5-7 倍）；
• 交付方式；
• 分娩性质（风险因素 - 快速分娩）；
• 存在胎盘早剥；
• 胎儿宫内感染的严重程度；
• 多胎妊娠。