管理早产的产科策略

保护母亲和儿童的健康被视为医疗保健的重要组成部分，这对于从生命早期培养健康的一代至关重要。早产是这一问题最重要的问题之一。早产的重要性在于它决定了围产期发病率和死亡率。

早产儿占早期新生儿死亡率的60-70%和婴儿死亡率的65-75%；早产的死产率是足月产的8-13倍。

早产儿围产期死亡率比足月儿高33倍。

早产问题也涉及社会心理层面，因为残疾儿童的出生、患病或死亡都会带来严重的精神创伤。失去孩子的妇女会对再次怀孕的结果感到恐惧，并产生负罪感，这最终导致她们生命力明显下降、家庭矛盾加剧，甚至常常导致她们拒绝怀孕。因此，早产问题不仅具有医学意义，也具有重大的社会意义。

在我国，早产是指妊娠28至37周之间发生的胎儿体重为1000克的分娩。根据世界卫生组织的建议，妊娠22周以上，胎儿体重为500克及以上，即为围产儿死亡。

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早产的危险因素

基于对1000名孕妇早产母亲和胎儿结局的临床和临床实验室分析，我们发现早产的危险因素既包括社会人口统计学因素：家庭生活不稳定、社会地位低下、年龄较小；也包括医学因素：每3名早产妇女中就有1名是初产妇，危险因素包括既往流产史、早产、自然流产、泌尿道感染、生殖器炎症性疾病。妊娠过程的复杂性是导致早产的重要因素，在并发症结构中，终止妊娠的威胁尤为突出。妊娠期感染（急性呼吸道感染和其他病毒感染）也具有特殊的危险性。然而，这些因素并不能预测胎儿早产的结局。

早产围产儿发病率和死亡率的危险因素包括胎儿的胎龄和体重，以及早产过程本身的特征。这些因素包括胎位异常和胎先露异常，例如臀位、正常或低位胎盘剥离、急产或急急产程，这些因素使围产儿死亡风险比无并发症的头位早产高出5倍。胎膜早破是25%-38%早产病例的诱因。

早产的药物支持

目前，由于产科实践中使用了抑制子宫收缩活动的药物，在对抗早产威胁方面取得了一定的成效。目前最常用的药物是β受体激动剂或宫缩抑制剂，它们是一类专门作用于β受体并导致子宫松弛的物质。

宫缩抑制剂可能引起副作用和并发症：心悸、血压下降（尤其是舒张压下降）、出汗、震颤、焦虑（激动）、恶心、呕吐、发冷、头痛、胀气。副作用和并发症通常与药物过量有关，很少与药物不耐受有关。因此，出于治疗目的，必须减少剂量或停用宫缩抑制剂。使用β受体激动剂治疗时，必须监测心率、血压和血糖水平。为了消除β受体激动剂的副作用，建议每日3-4次，每次0.04毫克（1片）苯妥英钠。苯妥英钠是一种钙拮抗剂，不仅可以消除β受体激动剂的副作用，还可以降低子宫收缩活动，增强其疗效。将药物治疗与物理疗法（正弦调制电流（SMC）的镁电泳）相结合，可以减少药物剂量。在现代β受体激动剂中，国产药物“Salgim”备受关注。该药物的独特之处在于β粒子位于琥珀酸分子上，而琥珀酸是细胞“呼吸”的重要组成部分。因此，与其他β受体激动剂相比，服用“Salgim”的副作用更少，且疗效相同。β受体激动剂的有效率为86%。

如果出现子宫张力增加导致的流产威胁，则制定了使用前列腺素合成抑制剂吲哚美辛的方案。吲哚美辛的处方剂量为第一天200毫克片剂或栓剂，50毫克片剂4次（栓剂100毫克2次），2-3天，每8小时10毫克，4-6天，每12小时50毫克，7-8天，晚上50毫克。总剂量不应超过1000毫克。疗程为5-9天。胃肠道疾病、支气管哮喘是使用吲哚美辛的禁忌症。服药后2-3小时开始抑制子宫收缩力，表现为张力降低，收缩幅度逐渐减小。治疗开始后3-4天子宫即可完全恢复正常。吲哚美辛的有效率为72%。

在指定剂量下，该药物不会对胎儿产生负面影响。吲哚美辛的有效性取决于妊娠周数和宫颈变化的严重程度。如果流产威胁处于宫颈缩短或平滑阶段，吲哚美辛的有效性不如β-受体激动剂。如果子宫收缩活动以高子宫张力为特征，并且宫颈完好，那么吲哚美辛的有效性并不低于β-受体激动剂。吲哚美辛的副作用不如β-受体激动剂明显，可能表现为头痛、过敏性皮疹、胃肠道疼痛。

为了巩固疗效，建议联合使用吲哚美辛和镁电泳（SMT）。

先兆流产和早产的治疗，采用2%硫酸镁溶液静脉滴注，每次200毫升，每次1小时，疗程为5-7天。使用硫酸镁进行宫缩抑制剂治疗不会对胎儿产生不良影响，可降低母亲血压，增加利尿作用，并具有良好的镇静作用。然而，其有效率低于β受体激动剂和吲哚美辛，为67%。

为了治疗先兆早产，需要更多地使用非药物和物理治疗方法来影响子宫肌肉。可以进行子宫电松弛术。

如果存在早产的威胁，治疗的一个重要部分是通过给孕妇开糖皮质激素药物来预防新生儿呼吸窘迫综合征。

在对孕妇或直接对胎儿施用糖皮质激素的影响下，可以观察到肺部成熟得更快，因为表面活性剂的合成加速。

孕妇每次疗程需服用8-12毫克地塞米松（4毫克，每日2次，肌肉注射，连用2-3天；或2毫克片剂，第一天服用4次，第二天服用3次，第三天服用2毫克）。当维持妊娠的治疗效果不稳定且2-3天后出现早产时，使用地塞米松加速胎肺成熟是合理的。由于无法准确预测早产治疗的成功率，因此所有使用宫缩抑制剂的孕妇都应使用皮质类固醇。糖皮质激素治疗的禁忌症为：胃溃疡和十二指肠溃疡（可采用肌肉注射途径）、III期循环衰竭、心内膜炎、肾炎、活动性结核病、严重糖尿病、骨质疏松症、严重肾病。

在β受体激动剂和糖皮质激素联合治疗中，如果出现不耐受或过量用药，可能会出现肺心功能不全和肺水肿。为了预防这些严重的并发症，必须严格监测孕妇的健康状况和所有血流动力学参数。

在妊娠28-33周时预防呼吸窘迫综合征是有意义的。在妊娠早期，由于肺部的产前成熟，需要更长时间的药物治疗。尽管反复使用糖皮质激素的效果不佳，但在无法延长妊娠期的情况下，有必要使用表面活性剂来治疗新生儿的呼吸窘迫综合征。通过羊膜腔内注射表面活性剂来预防呼吸窘迫综合征通常是无效的。妊娠34周后，胎儿肺部已经拥有足够的表面活性剂，几乎无需预防呼吸窘迫综合征。

为了减少产妇娩出时造成的产伤，该福利不提供会阴保护。接生的助产士或医生会将手指伸入阴道，拉伸外阴环，促进胎头娩出。对于产妇会阴僵硬或瘢痕性产妇，必须进行会阴剥离术，以促进胎头娩出。

婴儿被放置在一个特殊的支架上，与母亲的会阴高度齐平。婴儿不应被抬高或放低至子宫高度以下，以免造成新生儿血容量过高或过低，从而导致其心脏活动异常。婴儿必须穿着保暖的尿布。建议在出生后一分钟内将婴儿与母亲分开，并在必要时开始复苏措施（小心、轻柔地操作，最好放在恒温箱中）。早产儿禁用呼吸兴奋剂（盐酸洛贝丁、咖啡因），因为它们可能引起抽搐。

采用标准方法（静脉注射甲基麦角新碱或催产素）预防产后早期出血。

快速早产的临床表现是宫缩频繁、疼痛且持续时间长。快速早产或伴有过强产程的分娩过程中，子宫收缩活动具有以下特点：潜伏期宫口扩张速度超过0.8-1厘米/小时，活跃期超过2.5-3厘米/小时；10分钟内宫缩频率为5次或以上；宫缩强度超过5千帕；潜伏期宫缩强度（以亚历山大单位表示）为2100 AU，活跃期宫缩强度为2430 AU。

为了预测快速早产，患者入院后需记录10-20分钟的宫缩图，以评估宫缩的频率和强度，并在1小时后再次进行阴道检查，以评估宫颈扩张的速度。如果评估子宫收缩力的参数和宫颈扩张的动态变化符合上述标准，则可以预期快速或急产。

纠正快速早产时的收缩功能障碍，采用静脉滴注partusisten（0.5mg partusisten加入250-300ml 0.9％生理氯化钠溶液中）进行。

为了初步评估子宫对药物给药的反应，在前 10 分钟内，以 0.8 mcg/min（每分钟 10 滴）的剂量施用 partusisten。

如果出现产程不协调，此剂量足以使其恢复正常。如果出现产程过度活跃或快速，则应将产后镇痛药的剂量增加至1.2-3.0 mcg/min，即每分钟最多40滴，以抑制过高的子宫活动，同时子宫收缩活动平均在10分钟后减弱。然后逐渐降低给药速度，直到监护仪上出现规律的宫缩，频率为每10分钟3-4次。安胎药应在持续宫腔造影监测下持续至少2-3小时，因为快速停药后，经常会再次出现产程不协调或子宫活动过度。在给药期间，必须持续监测脉搏和血压。

当宫颈口开至8-9厘米时，即预产期前30-40分钟，停止安胎治疗。在胎盘娩出期和产后早期，应使用甲基麦角新碱1.0单位或催产素5单位溶于300毫升生理盐水中止血。

分娩过程中，胎儿状况的评估基于动态心电图检查。当以每分钟40滴（1.2-3微克/分钟）的速率给予宫缩抑制剂时，胎儿基础心率会加快，最高可达每分钟160-170次，并伴有局部心率加快。这可以解释为胎儿对大剂量宫缩抑制剂的反应；降低给药剂量可使胎儿心率恢复正常。然而，在出现缺氧危险的情况下，给予小剂量的产妇安定（partusisten）可使心率恢复正常。在所用剂量范围内，产妇安定不会对胎儿和新生儿的状况产生负面影响。

使用宫缩抑制剂治疗快速早产有助于降低宫颈扩张速度和使分娩过程更平稳，使子宫收缩活动正常化，表现为收缩频率减少，收缩间期增加，收缩强度降低，同时收缩持续时间没有明显减少。

在体外胎心监护下静脉注射产康宁或其他宫缩抑制剂是预防和纠正早产分娩障碍的有效手段，为预防早产胎儿受到创伤，从而减少围产儿损失奠定了基础。

如果在第二产程出现产力减弱，可以经鼻腔注射催产素。方法如下：用吸量管从装有5单位催产素的安瓿瓶中取出药物，20分钟后，在左右半边鼻腔中各滴入1-2滴。

早产胎儿禁用Kresteller法或胎头吸引器。妊娠34-37周时可使用产钳。

如果胎儿臀位，应使用经典辅助技术，非常小心地进行手法辅助。对于极度早产儿的纯臀位，不建议使用Tsovyanov法，因为早产儿很容易受到伤害（存在颈脊髓出血的风险）。

早产情况下的剖宫产手术需根据具体情况决定。目前，妊娠34周以内，如果母亲出现生命体征，则需进行剖宫产。为了胎儿的健康，如果臀位产程复杂，或者胎儿呈横位或斜位，且有不孕症、流产史，且接受新生儿重症监护，则可能需要考虑手术。如果子宫下段未展开，需要进行手术分娩，最好采用子宫纵行G形切口，因为横切口取出胎儿可能比较困难。胎膜早破（PRROM）是早产最常见的并发症之一，38%-51%的早产女性会出现这种情况。胎膜早破感染的可能性对妊娠管理具有决定性的影响。胎膜早破（PROM）胎儿感染的风险高于母亲，这从胎儿防御机制尚未成熟的角度来看是可以理解的。目前，对于早产和胎膜早破，通常采取期待疗法，并监测可能的感染情况。妊娠期越短，期待疗法越可取，因为随着无水间隔时间的增加，胎儿肺表面活性物质的成熟速度越快，肺透明膜病的发病率也越低。

需要对母亲和胎儿的健康状况进行以下监测：测量腹围和宫底高度，监测羊水量和质量，每4小时测量一次脉搏、体温和胎心率。每12小时检测一次白细胞计数，如果白细胞增多，则需检查白细胞计数。每5天进行一次宫颈培养和涂片检查。如果有免疫学实验室，可以使用更灵敏的检测方法来检测早期感染：评估T细胞免疫关联、检测C反应蛋白的出现情况以及进行自发性氮蓝四唑（NBT）检测。

目前，对于胎儿感染发生最有用的检测是外周血中促炎细胞因子或宫颈黏液中IL-6的水平测定，这些指标在早产前2-5周升高。纤连蛋白的测定也具有预后意义。如果胎膜早破时宫颈分泌物中纤连蛋白的水平高于27%，则提示宫内感染。

对于胎膜早破（PRROM），需要决定是否使用宫缩抑制剂治疗、使用糖皮质激素预防窘迫综合征以及使用抗生素。

对于出现胎膜早破（PROM）的孕妇，如果出现先兆早产或即将出现早产，可以给予宫缩抑制剂治疗，以预防呼吸窘迫综合征（RHS），治疗持续48-72小时。治疗结束后，应停止宫缩抑制剂治疗并继续观察。如果出现分娩，则不再给予宫缩抑制剂治疗。

使用糖皮质激素预防呼吸窘迫综合征是胎膜早破（PROM）和早产的难题之一，因为使用糖皮质激素会增加母婴感染并发症的风险。经验表明，应在孕34周前使用糖皮质激素预防呼吸窘迫综合征，这有利于降低早产儿的围产期死亡率。然而，这会增加母亲感染并发症的风险。

胎膜早破（PROM）患者抗生素治疗适用于存在感染并发症风险的孕妇：长期服用糖皮质激素、患有宫颈峡部功能不全、贫血、肾盂肾炎等疾病、慢性感染的孕妇，以及即使没有感染征兆也因产科原因进行过多次阴道检查的孕妇。对于所有其他情况，只要出现轻微感染征兆就应立即开具抗生素处方，并在随后进行引产前建立激素基础。

早产的原因

由于产科策略的特殊性和胎儿分娩结局的不同，我们认为根据孕周将早产分为三个时期是适当的：孕22-27周早产；孕28-33周早产；孕34-37周早产。

一些数据显示，孕22-27周（胎儿体重500-1000克）早产最常见的原因是宫颈峡部功能不全、胎儿膀胱下极感染及其早产。因此，这类孕妇通常很少是初产妇。大多数孕妇存在生殖道感染，无法延长妊娠。胎儿肺部尚未成熟，短期内无法通过药物治疗来加速其成熟。因此，这类胎儿的预后最为不利。围产期死亡率和发病率极高。

妊娠28-33周（胎儿体重1000-1800克）的早产原因比早期早产更加多样。此类早产孕妇中超过30%为初产妇。超过一半的孕妇有机会进行期待治疗并延长妊娠期。尽管胎儿肺部尚未发育成熟，但通过应用糖皮质激素，可以在2-3天内加速其成熟。因此，此孕周胎儿的出生结局比前一孕周胎儿更佳。

妊娠34-37周（胎儿体重1900-2500克及以上）的早产原因更加多样，感染率远低于前几组，初产妇感染率超过50%。该组大多数孕妇可以进行期待分娩管理。然而，由于胎儿肺部已基本成熟，无需使用表面活性物质成熟刺激剂，且妊娠期延长不会显著改变围产儿死亡率。

终止妊娠的比例最高发生在妊娠 34 至 37 周之间（55.3%），而在妊娠 22 至 27 周之间，终止妊娠的比例要低 10 倍（5.7%）。

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