纤维内窥镜检查异物的技术

纤维内镜检查异物的方法。所有情况下，最好使用带末端光学元件的食管胃十二指肠镜进行检查。不应使用新设备，因为取出异物时设备经常会损坏。如果在使用带末端光学元件的设备进行初步检查后，在十二指肠内检测到异物，则应使用十二指肠镜。

如果异物位于食管内，则只能在目视下插入装置，从口咽部、舌根部、梨状窝开始检查——异物经常卡在那里，X 射线诊断无效。大多数食管异物卡在 I 和 II 生理性缩窄处之间，这对应于拉默三角，此处形成生理性憩室。食管壁在此不参与蠕动，异物滞留在此处。当食管被空气拉伸时，异物会下降。通常可以将装置通过异物下方。异物通常具有不寻常的外观：骨头上残留肉，金属会迅速变暗，呈深色或黑色。异物通常被粘液、食物残渣覆盖，这使诊断变得复杂。如果事先知道异物是什么，那就很好，但有时其性质极难确定。食管异物通常诊断简单：管腔狭窄，异物常为单个。胃内异物常为多个。需尝试用水流冲洗异物。

然后，用器械对异物进行分类——异物通常位于大弯处。十二指肠异物的诊断很困难。末端和边缘锋利的异物会卡在这里。检查十二指肠时，会使用“皱褶”技术。通常情况下，小肠异物无法取出。

异物取出方法

食管异物取出。可以使用硬式和柔性食管镜从食管取出异物。每种器械都有各自的适用范围。如果异物较大，且小型器械无法通过纤维镜的器械通道可靠地取出，则应优先使用硬式内镜。硬式食管镜的管腔较大，可容纳各种所需尺寸的器械。

用于去除异物的内窥镜类型的选择取决于：

1. 异物的性质、大小、形状和结构；
2. 它的定位和出现的并发症；
3. 患者的病情和年龄；
4. 有适当的工具；
5. 内镜医师的经验。

最新设计的柔性内镜、专用操作器以及细致的检查技术，能够在纤维食管镜检查中取出食管内的大部分异物。根据异物的类型，会采用不同的技术。取出异物的一般技术要求如下：

1. 所有操作都应在持续的视觉控制下进行；
2. 通过持续供应空气来理顺褶皱并增加器官管腔，去除异物是更安全的；
3. 异物的抓取要牢固，取出要平稳，不能用暴力或用力，特别是在生理收缩部位和环咽肌区，这些部位容易损伤食管壁；
4. 取出异物后，需要立即进行诊断性食管镜检查，以排除食管损伤，并明确异物所在部位食管壁的状况。

取出尖锐物体（针头、别针）时会遇到很大困难：如果内镜或抓取器械操作不精确，这些物体可能会刺穿食管壁并消失不见。如果异物位于无法从食管取出的位置，则可采用以下方法：将异物送入胃部，翻转并以有利位置取出。刺穿壁的尖锐物体可用钳子取出，并用环圈取出。

取出骨头时，用器械抓住骨头，向自身方向牵引。如果容易做到，则将异物连同内窥镜一起取出。如果在牵引过程中检测到弹性阻力，则骨头固定：如果在牵引过程中形成褶皱，则骨头嵌入粘膜水平；如果没有形成褶皱，则骨头嵌入肌肉层。需要尝试将壁从其中一个边缘移开；为此，抓住粘膜附近的异物。如果失败，则必须插入硬质内窥镜并从中间部分压碎骨头。用环抓住食道中的肉块，并尝试通过牵引将其取出。如果肉块滑入胃中，则无法取出。

异物取出后，大多数患者可在当地医生处留观。如果异物取出失败，怀疑有食管穿孔，需要留观，则应将患者送至外科住院观察。

内镜异物取出失败的原因包括违反技术方法、缺乏必要的器械、内镜类型和麻醉类型选择不当等。平均失败率为1%至3.5%。在这些情况下，通常会采用各种类型的食管切开术来取出异物。

胃和十二指肠异物取出。在纤维镜发明之前，取出胃或十二指肠内异物主要依靠手术——开腹手术和胃造口术。现代内窥镜的发明彻底改变了这一现状。目前，取出胃内异物（包括意外吞咽的异物和胃内异物）的主要方法仍然是内窥镜手术。

大多数吞咽的小物体会自然排出。很大一部分（高达 85%）滞留在胃腔内的异物（胃石）或手术中遗留的异物（丝线结扎线、“遗失”的引流管、金属钉等）可以通过内镜取出，只有 12-15% 的异物可以通过手术取出。如果无法在内镜下取出异物，则建议仅在内镜诊断后进行手术。内镜取出最常见的失败案例是无法粉碎的大胃石、扁平异物（玻璃、盘子）以及可能损伤贲门和食道的大物体。

内镜下胃异物取出的成功很大程度上取决于胃的准备程度。食物、液体和黏液会使异物难以被检测到，也很难用器械将其牢牢夹住。在某些情况下，如果胃中有内容物，可以通过改变患者的体位来发现异物，但最好通过仔细抽吸胃内容物来冲洗胃部。使用具有两个操作通道的内镜更容易夹住异物。在这种情况下，一个器械固定并握住异物，另一个器械将其牢牢夹住。通常使用用于息肉切除术的环和网篮。被夹住的异物会被拉向内镜镜头，并在持续的目视控制下一起取出。尖锐物体必须靠近钝端夹住，这有助于防止在取出时损伤黏膜。将异物尽可能靠近内镜也有助于做到这一点。

小而尖锐的异物最常卡在十二指肠内。它们的捕获和移除方式与胃部异物相同。

拆除连字符。现代内窥镜可以消除先前手术的一些后果。在胃切除术、穿孔性溃疡缝合术、应用旁路胆管-消化道吻合术后，丝线结扎线经常会残留在胃腔和十二指肠内，从而引起各种疼痛。此外，拆除结扎线可以消除吻合口区域的炎症。拆除结扎线技术简单，无需麻醉辅助即可在医院和门诊进行。使用活检钳或强力钳子拆除结扎线。如果结扎线呈环状（通常在使用连续扭转缝合时），牢固地固定在组织上，用力无法分离，并且牵引会引起疼痛，则应使用剪刀或电凝器剪断结扎线。应小心地将线从组织中拉出，有时需要分几次进行。拆除牢固固定的结扎线后，几乎总会观察到适度出血，出血通常会自行停止，不需要额外的医疗操作。

清除胆管中的引流物。在外科手术过程中，橡胶或塑料引流管可能会被遗留在胆管腔内，这些引流管在术后初期发挥了作用，随后可能导致严重疾病（机械性黄疸、化脓性胆管炎、乳头炎、慢性胰腺炎、严重十二指肠炎等）。在内镜技术发明之前，此类病例需要反复进行外科手术。使用内镜移除“遗留”的引流管是一种非常有效的治疗方法，应该完全取代外科手术移除胆管引流管。

使用经乳头引流术，异物捕获和移除并不困难。在目视控制下，将息肉切除环套入从食管十二指肠 (BDS) 伸出的引流管末端并收紧。捕获的引流管被拉紧至内窥镜，取出内窥镜后，异物被送入十二指肠腔内，并进一步进入胃内。此时，确定捕获的部位，并确保引流管前端（捕获的）不会损伤食管，然后将内窥镜连同引流管一起取出。

引流管移除后，建议进行十二指肠修复术，某些情况下还需进行胆管修复术。胆管修复术可采用BDS导管插入术和逆行胆管造影术。

胃石取出术。小胃石通常附着于胃黏膜较不牢固，很容易从其形成部位分离并移位。这可以使用活检钳和提取器来完成。小于1.5-2.0厘米的胃石无需取出。如果胃石质地致密，无法用钳子或其他器械（例如网篮）取出，可以将胃石留在胃内或用内窥镜末端将其移入十二指肠。如果胃石没有固定，它会自然脱落。

直径超过5厘米的大胃石通常无法用内镜取出。它们会被碾碎成几块后取出。植物性胃石和毛状胃石最容易被破坏。息肉切除环可用于此目的，有时也与电热凝固术联合使用。可以使用强力钳子逐个咬下胃石碎片来破坏胃石。胃石碎片可以用环、抓篮取出，或将其（大多为小块）送入十二指肠取出。粉碎和取出胃石是一个相当漫长的过程，需要内镜医师和患者双方都保持极大的耐心。

较大的碎块残留在胃肠道内可能会引发并发症，例如急性梗阻性肠梗阻。从胃或十二指肠取出胃石后，需要仔细检查其残留部位，甚至进行靶向活检。

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