原发性复合结核病的诊断

X射线诊断

原发性结核病综合征的X射线诊断基于识别其主要组成部分：原发性结核性肺炎、胸内淋巴结（通常是区域性的）病变以及连接这些病变的所谓通路。局部表现的多样性源于原发性肺部病变的长度、其病理形态学基础（组织反应中干酪性-渗出性病变的比例）、胸内淋巴结病变的发生率和性质，以及可能出现的并发症。

放射学上，原发性结核性肺炎在活动期的阴影均匀，轮廓模糊，并伴有病理性改变的根部，其“路径”呈轮廓不清晰的线状结构。其形态学基础是沿着支气管、血管和肺叶的淋巴管和间质组织的炎症性转化。原发灶阴影的强度各不相同，这不仅取决于其大小，还取决于干酪样坏死的严重程度。胸内淋巴结的变化通常是区域性的。在这种情况下，放射学上可确定肺根部的体积增大或扩张，其结构元素的分化受到破坏，在患处的限定区域内，根部轮廓可能变得模糊不清。

纵隔断层摄影检查可发现淋巴结肿大，增生至超过邻近血管干横截面积，并伴有结节周围炎症和部分钙化。除了胸内淋巴结受损外，在根区，淋巴管淤积和淋巴管炎可通过患侧肺部模式的改变来确定。该模式显示为大量元素变形，呈细网状和线性，轮廓不清晰。与文献一致的实践观察表明该体征的不稳定性。幼儿结核病的淋巴管炎和淋巴管淤积表现在生后头 2 个月内出现，胸内淋巴结病程呈急性。

鉴别诊断。儿童特异性和非特异性炎症过程的X线表现形式极其相似。可以通过综合分析临床、X线、实验室检查、支气管镜检查和其他数据，进行观察性鉴别诊断。浸润期原发性结核病综合征，其原发症状为特异性节段炎或肺叶炎，必须与同等程度的非特异性病变相鉴别。当肺部出现破坏性病变时，需与葡萄球菌性肺炎、肺脓肿以及较少见的化脓性囊肿进行鉴别诊断。

迁延性节段性肺炎在现代社会中已变得相当普遍。此类疾病的逆转发展可延迟至发病后3至8个月。迁延性节段性非特异性肺炎是可逆性病程，因为炎症改变可在后期消除。

在现代条件下，由于多种因素导致儿童机体反应性增强，并在强化抗结核治疗的影响下，儿童原发性结核病综合征的病程可能进展缓慢。因此，迁延性节段性肺炎和原发性结核病综合征的临床和放射学表现可能相似。两种疾病的症状均较少，节段性病变相似，且均有胸内淋巴结受累。因此，有必要强调可用于鉴别诊断这些疾病的特征。

要诊断原发性结核病，应遵循以下主要标准。

• 通过分析结核病患者动态中的结核菌素敏感性可以确诊感染，并且在大多数情况下，感染早期即可诊断为病毒性肺炎。大多数肺炎患者的结核菌素敏感性提示为疫苗接种后过敏，有些儿童对结核菌素有不良反应。然而，应该考虑到，在某些情况下，感染结核病的儿童也可能出现非特异性的慢性支气管肺部疾病。对于感染结核病的儿童，应该进行鉴别诊断以排除可能出现的结核病。如果儿童在结核菌素反应病毒性肺炎期间出现节段性和肺叶性病变，而之前没有急性呼吸道感染，则提示有特异性感染。

• 原发性结核病综合征的特点是发病缓慢，中毒和呼吸衰竭症状较轻。即使体温明显升高，经放射学确诊的肺叶节段性结核病灶，患儿的健康状况也相对较好，仍能保持活跃，呼吸系统疾病症状不明显。原发性结核病综合征与肺炎的临床表现对比显示，结核病以全身症状为主，而肺炎以咳嗽、胸痛为主，可伴有少量痰液。原发性结核病患儿体格检查时，叩诊变化明显，且优于听诊。迁延性节段性肺炎患儿发病急，发病特点为急性。节段性肺炎急性期的临床表现与病情严重程度、发病率和患儿年龄之间存在相关性。幼儿发生肺叶多节段病变时，可发现中毒综合征的严重程度、呼吸道症状和严重程度。肺炎时，听诊改变常见：可闻及不同大小的湿罗音，伴有局部支气管呼吸减弱。
• 结核性病变最常累及肺组织上部，病灶位于胸膜下（I-III节段），单侧病变为特征性病变，且多见于右肺。非特异性病变的特征性病变为多节段病变，主要位于肺下叶，同时出现两个或多个肺叶的病变，以及双侧病变。链球菌肺炎和葡萄球菌肺炎也具有多灶性、双侧播散性以及影像学表现在短时间内变化的特点。已知特征性症状有三联征：浸润灶、腐烂的圆形空洞和胸膜渗出物。
• 结核病患者进行支气管镜检查可发现局限性非特异性卡他性支气管内炎或（较为罕见）结核性支气管病变。肺炎患者可发现广泛、弥漫性（通常为双侧）黏膜水肿充血，并伴有支气管腔内黏脓性分泌物。
• 对于疑难病例，为了鉴别诊断，采用广谱抗生素治疗，同时考虑到细菌敏感性。

考虑到现代条件下儿童原发性结核病的病理形态和临床表现的变化，每一例肺损害和迁延性疾病都需要全科儿科医生的警惕，并需要尽早咨询肺结核科医生。

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