胸腔内淋巴结结核的诊断

鉴别诊断

胸内淋巴结结核必须与非结核性病因的纵隔和肺根部病变相鉴别。目前已描述了通过X射线检查发现的该区域疾病30多种。一般而言，它们可分为三类：

• 纵隔器官的肿瘤样病变；
• 非特异性淋巴结肿大；
• 胸部器官血管发育异常。

在进行鉴别诊断时，应考虑纵隔的X射线解剖结构。纵隔是胸腔的一部分，其前方以胸骨后壁和肋软骨为界，后方以脊柱为界，两侧以内侧胸膜为界，下方以膈肌为界，上方以胸孔为界。

患有前后纵隔疾病的儿童因怀疑胸内淋巴结有特殊病变而被转诊至结核病防治机构进行检查。这些儿童通常与活动性结核病患者接触过，或对结核菌素的敏感性发生变化。病毒感染、结核菌素高反应、结核分枝杆菌试验显示丘疹增大超过 6 毫米且有 2 个 TE 提示感染。在这种情况下，放射学记录的纵隔阴影扩大可以明确解释为疑似胸内淋巴结结核。在前纵隔或后纵隔内形成的位置使我们能够排除胸内淋巴结的特殊病变，这些淋巴结通常位于中央纵隔。

以下情况可归因于影响纵隔器官的体积性结构，并导致儿童结核性支气管炎的鉴别诊断困难：胸腺增生、胸腺瘤、皮样囊肿和畸胎瘤、神经源性结构、淋巴肉芽肿、淋巴细胞白血病、肉瘤和结节病。最常需要区分的是胸内淋巴结结核与纵隔全身性病变、良性和恶性淋巴瘤（胸腔结节病、淋巴肉芽肿、淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤）、炎性非特异性淋巴结肿大（反应性和病毒性）。

胸腺增生，胸腺瘤。胸腺增生发生在婴儿期和幼儿期。“胸腺瘤”一词涵盖所有类型的胸腺肿瘤和囊肿。在相当多的病例中，胸腺病变没有症状。随着肿瘤的发展，会出现临床表现——邻近器官受压的症状，以及激素活动的症状。胸腺瘤在X线片上表现为纵隔在一侧或两侧的扩张。更常见的是，其位置不对称。最常发生的部位是前纵隔的上部和中部。在X线片上，胸腺瘤通常从锁骨水平开始，充满胸骨后空间，并向下变窄，根据大小可延伸至横膈膜。阴影均匀，轮廓清晰，略微向肺组织凸起。当增大的叶移位至一侧时，增宽的纵隔呈双环状。肿瘤转化的胸腺叶的大小和形状差异很大。文献显示，其轮廓可能呈波状、梨形，并可能含有钙盐内含物。这与胸内淋巴结增生相似。局部诊断在鉴别诊断中起着决定性作用。

皮样囊肿和畸胎瘤也位于前纵隔。皮样囊肿是胚胎发育缺陷，源自外胚层。因此，皮样囊肿内包含皮肤、毛发、汗腺和皮脂腺等组织。畸胎瘤包含所有三个胚层——外胚层、中胚层和内胚层（皮肤及其附属物、肌肉、神经和骨组织，甚至单个器官的组织，例如牙齿、颌骨等）。皮样囊肿和畸胎瘤通常不会在临床上表现出来，通常通过X射线检查来识别。畸胎瘤的典型位置是前纵隔的中段。皮样囊肿的特点是生长非常缓慢。诊断的决定性因素是骨组织内含物（例如牙齿、颌骨碎片、指骨）。如果没有记录到内含物，则X射线图像对应良性肿瘤。

神经源性肿瘤是纵隔最常见的肿瘤和囊肿。它们可发生在所有年龄段，包括新生儿。最常见的是神经鞘瘤——一种由施万细胞发展而来的良性肿瘤。恶性神经鞘瘤很少发生。神经鞘瘤的临床症状不典型，病程长，无症状。它们通常在预防性X光检查中被发现。X光：

• 在直接X光片上，可以在肋椎角的椎旁检测到肿瘤，该肿瘤通常具有细长的半椭圆形形状，其底部与脊柱相邻：
• 在侧位片上，肿瘤阴影亦邻近脊柱有较宽的基底，且凸面朝前。

神经鞘瘤的生长速度也可能有所不同。阴影结构均匀，轮廓清晰，有时略微凹凸不平。神经鞘瘤不会搏动，也不会随着受检者体位变化而移动。

结节病。胸内淋巴结结核与I期结节病不同。根据现代概念，结节病是一种病因不明的慢性疾病，其特征是淋巴系统、内脏器官和皮肤受损，形成特殊的肉芽肿，周围有一层玻璃样变性。100％的病例累及胸内淋巴结，而其他器官较少受累。结节病好发于年龄较大的儿童和青少年。结节病的临床表现多种多样。在大多数情况下，该疾病无症状，是在透视检查中偶然发现的。20％的病例可能急性起病，伴有洛夫格伦综合征（体温升高至38-39°C，结节性红斑，关节痛和胸内淋巴结肿大）。部分患者亚急性起病，体温升高至低热，伴有干咳、全身乏力和关节痛。一些体征可将胸内淋巴结结核与结节病相区别。结节病的特点是结核菌素无反应——85-90％的病例结核菌素反应为阴性，而结核性支气管腺炎则为阳性。超过一半的病例中，结节病处于潜伏期，没有明显的临床表现。结节病的血象有时可观察到白细胞减少和淋巴细胞减少、单核细胞增多、嗜酸性粒细胞增多，而血沉正常或略有增加。血清中的丙种球蛋白含量增加，血液和尿液中的钙浓度也增加。胸内淋巴结结节病的 X 射线图像除少数例外，其特征是双侧对称性肿大且边界清晰。肿大程度显著，类似腺肿大。结构异常性质相同，根部周围的肺部结构无变化。诊断困难时，如可能，应进行周围淋巴结活检；如无活检，则进行纵隔镜活检。结节性肉芽肿的组织学检查以形态单一为特征，大小、形状和结构均相同。肉芽肿由上皮样细胞组成。与结核病不同，肉芽肿中心无坏死。极少数情况下，可见皮罗戈夫-朗汉斯细胞型巨细胞。肉芽肿与周围组织由网状纤维和透明质线界定。缺乏结核病典型的白细胞轴。

淋巴肉芽肿病。胸腔内淋巴结结核的临床和放射学表现与淋巴肉芽肿病相似。两种疾病均有体重减轻、乏力、体温升高至低热或发热程度，以及X线检查发现的胸腔内淋巴结肿大等症状。淋巴肉芽肿病由于免疫缺陷综合征的发展，即使在发病前结核菌素阳性，其结核菌素反应也呈阴性。90%-95%的淋巴肉芽肿病患者外周淋巴结受累，主要位于颈部和锁骨上区域。与结核病不同，淋巴结可以长到相当大的尺寸，木质化，不与周围组织融合，通常不会发生化脓性溶解。淋巴肉芽肿病的特征是贫血、白细胞增多伴中性粒细胞增多以及进行性淋巴细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。结核病不以红细胞改变为特征，白细胞增多不明显，淋巴细胞增多可能。淋巴肉芽肿的X线检查可见肿瘤样淋巴结增生，且增生程度显著。增生通常呈对称分布。肿瘤转化淋巴结结构均匀。上纵隔扩张，多环状轮廓清晰。

支气管镜检查通常可发现胸腔内淋巴结肿大的间接征象，而结核性支气管炎则可能表现为支气管内特异性病变和局限性卡他性支气管炎。显微镜检查可见多形性细胞构成，提示淋巴肉芽肿病：中性粒细胞、淋巴细胞、血浆细胞和网状内皮细胞，并可检测到相当高比例的嗜酸性粒细胞。若出现别列佐夫斯基-施滕伯格细胞，则可确诊。

淋巴细胞白血病。肉瘤。淋巴细胞白血病和肉瘤的胸内淋巴结肿大也可能类似于结核性支气管腺炎的症状。与结核病不同，结核菌素反应为阴性。白细胞计数非常重要。白血病的特征是淋巴细胞数量急剧增加；除了正常淋巴细胞、其幼年和病理形态外，涂片中还能检测到原始细胞。诊断可通过胸骨穿刺和骨髓穿刺活检来明确。淋巴结肿大取决于肿瘤类型。儿童和青少年时期患上淋巴细胞白血病通常会导致所有胸内淋巴结群都受到影响，形成具有清晰多环轮廓的均质结构、对称的大型聚集体。病情快速进展可导致压迫综合征，导致支气管通畅受损和上腔静脉受压。血液学检查——脊髓造影、环钻活检——在诊断中起着决定性作用。肉瘤与结核病的区别在于其对称性损害征象，胸腔内淋巴结显著增大、结构均匀且生长迅速，这在儿童和青少年中尤为常见。

非特异性淋巴结肿大。在某些情况下，胸腔内淋巴结结核应与伴有胸腔内淋巴结肿大综合征的非特异性疾病相鉴别：麻疹、百日咳、病毒感染。感染MBT的儿童最常需要进行鉴别诊断。病史中有非特异性淋巴结肿大的儿童通常患有频繁的急性呼吸道病毒感染或耳鼻喉疾病。在儿童的临床状态下，反应性会发生变化，表现为过敏综合征或素质。X射线检查可确定胸腔内淋巴结的肿大程度大于结核病的典型肿大程度。淋巴结结构均匀。在急性期，肺部弥漫性增大，由充血、间质水肿引起。动态观察表明该过程在相对较短的时间内消退。对于患有非特异性胸腔内淋巴结肿大的患者，诊断性气管支气管镜检查通常会显示弥漫性非特异性支气管内炎的支气管学表现。特异性淋巴结肿大通常伴有支气管内有限的病变——处于不同发展阶段的结核病或卡他性支气管内炎。这类患儿通常会因类似结核中毒（长期低热）、频繁急性呼吸道感染、干咳、食欲不振、嗜睡等症状就诊。

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