治疗韦格纳肉芽肿病的肾损伤

未经治疗的ANCA相关性血管炎在自然病程中预后不良：在免疫抑制药物应用于临床实践之前，80%的韦格纳肉芽肿患者在发病第一年内死亡。在20世纪70年代初，在细胞抑制药物广泛应用之前，5年生存率为38%。随着韦格纳肉芽肿免疫抑制治疗的开展，该病的预后发生了改变：积极治疗方案可使90%的患者获得疗效，其中70%的患者病情完全缓解，肾功能恢复或稳定，血尿及肾外体征消失。

由于韦格纳肉芽肿的预后取决于开始治疗的时间，因此治疗的主要原则是早期开始，即使没有形态学和血清学数据。

伴有肾脏损害的ANCA相关性血管炎的治疗分为3个阶段：诱导缓解期、维持治疗期和治疗急性发作期。环磷酰胺联合糖皮质激素治疗效果最佳。

• 诱导缓解。
  • 为了诱导缓解，采用甲基泼尼松龙冲击疗法，剂量为静脉注射500-1000毫克，持续3天，随后口服泼尼松龙，剂量为每天1毫克/公斤体重，至少持续1个月。之后，泼尼松龙的剂量逐渐减少至维持剂量：治疗6个月后，维持剂量为每天10毫克。
  • 环磷酰胺的处方剂量为800-1000毫克，每月静脉注射一次，或口服剂量为每天每公斤体重2-3毫克（150-200毫克/天），持续4-6个月。
  • 在治疗初期，建议同时使用甲泼尼龙和环磷酰胺进行“冲击”治疗。药物剂量取决于患者病情严重程度和肾衰竭严重程度：甲泼尼龙的剂量不超过500毫克，静脉注射，连续3天；环磷酰胺的剂量为400-600毫克，单次静脉注射，适用于重度动脉高血压、电解质紊乱、肾小球滤过率低于30毫升/分钟的患者，以及易发生感染和血细胞减少的患者。在这种情况下，冲击治疗的间隔应缩短至2-3周。
• 韦格纳肉芽肿的维持治疗。
  • 如果治疗6个月后病情缓解，则环磷酰胺的剂量应减至维持剂量（100毫克/天），患者至少继续服用一年。维持治疗的另一种选择是用硫唑嘌呤代替环磷酰胺，剂量为每日每公斤体重2毫克。
  • 细胞抑制剂的最佳治疗疗程尚未确定。在大多数情况下，疗程可限制为12个月，如果达到临床和实验室指标缓解，则应停药，之后患者应继续接受专科医生的监督。然而，这种治疗方案的缓解期通常较短。因此，建议在达到缓解期后继续使用细胞抑制剂治疗12-24个月，以显著降低疾病发作的风险。两种环磷酰胺给药方案（冲击疗法和口服给药）在治疗初期抑制血管炎活动性方面效果相同。然而，接受超大剂量静脉注射药物治疗的患者疾病发作频率更高，缓解期更短，因此建议在几次冲击疗法后改用口服环磷酰胺。
  • 血浆置换在“免疫力低下”的ANCA相关性血管炎治疗中的作用尚不明确。目前认为，对于韦格纳肉芽肿，血浆置换适用于肾衰竭快速发展（血肌酐浓度超过500 μmol/l）且肾活检结果显示潜在可逆性改变的患者。建议在2周内进行7-10次血浆置换，每次置换4升血浆。如果在此期间未见明显疗效，则不宜继续使用该方法。
• 急性发作的治疗。尽管在发病初期给予了充分治疗，但仍有40%的患者在停药后平均18个月出现急性发作。通常，病变与发病初期相同，但也可能累及新器官。肾小球肾炎急性发作的表现为镜下血尿和肾功能恶化。不建议将蛋白尿波动作为急性发作的可靠征兆，因为肾小球硬化症发展过程中可能出现中度蛋白尿。韦格纳肉芽肿及其急性发作的治疗方案与发病初期相同。为了监测韦格纳肉芽肿的活动性并及时启动急性发作治疗，建议进行抗中性粒细胞抗体（ANCA）滴度的动态研究。根据不同作者的研究，在 25-77% 的患者病情恶化时会观察到 ANCA 滴度升高，但是，ANCA 滴度不应作为确定是否恢复免疫抑制治疗或停止治疗的决定性因素，因为许多患者的病情恶化并没有伴随 ANCA 滴度升高，并且在临床明显缓解的个体中仍会持续存在高滴度。

肾脏替代疗法

几乎 20% 的韦格纳肉芽肿患者在确诊时需要接受血液透析。对其中一半的患者来说，血液透析是一种临时措施，可以在 8-12 周内停止。然而，在开始这种治疗时，几乎不可能确定哪些患者在同时进行韦格纳肉芽肿的免疫抑制治疗时能够恢复肾功能并不再需要血液透析。随后，这些患者中的大多数会在数月到 3-4 年内发展为终末期慢性肾衰竭。因终末期慢性肾衰竭而接受血液透析的韦格纳肉芽肿患者通常没有血管炎活动的肾外体征，也不需要维持性免疫抑制治疗；然而，在某些情况下，病情会恶化，这表明需要恢复使用糖皮质激素和细胞抑制剂进行积极治疗，其治疗方案根据血液透析方案进行调整。

目前，少数韦格纳肉芽肿患者已接受肾移植。