硬皮病与肾损伤 - 治疗

目前，硬皮病的治疗主要涉及三类药物：抗纤维化药物、抗炎和免疫抑制剂、血管药物。

• 青霉胺是抗纤维化治疗的基础。其主要适应症包括：弥漫性硬皮病、急性急进性硬皮病，以及常合并真性硬皮病肾病的疾病。在这些情况下使用青霉胺可以预防硬皮病肾病的发生。青霉胺可抑制胶原蛋白的成熟，长期使用有助于减轻皮肤硬化性改变。该药物应长期使用，疗程为2-5年。对于急性硬皮病，应逐渐增加剂量，每日剂量至750-1000毫克，疗程至少持续3个月，之后逐渐减量至每日250-300毫克的维持剂量。使用足够剂量的青霉胺治疗因其副作用的频率而受到限制，其中最严重的副作用是肾病综合征、白细胞减少症和血小板减少症、肌无力和肠消化不良。
• 糖皮质激素和免疫抑制剂主要用于治疗急性和亚急性系统性硬皮病，此类患者免疫炎症症状明显，纤维化进展迅速。大多数情况下，泼尼松龙用于治疗系统性硬皮病的剂量不应超过20-30毫克/天，因为高剂量泼尼松龙被认为会导致急性硬皮病肾病。泼尼松龙应与青霉胺联合使用。糖皮质激素对慢性系统性硬皮病无效。免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）用于治疗伴有内脏炎、多发性肌炎和循环抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）的系统性硬皮病。环孢素已被证实可有效治疗弥漫性皮肤系统性硬化症，但应在密切监测肾功能的情况下使用，因为使用环孢素会增加患真性硬皮病肾病的风险。
• 为了改善系统性硬皮病的微循环，可使用多种作用机制各异的血管扩张剂。在血管扩张剂中，钙拮抗剂是首选药物，它不仅能有效治疗雷诺综合征，还能缓解肾脏和肺部损害的症状。硝苯地平最常用，缓释剂型更佳。

建议将血管扩张剂与抗血小板药物（例如双嘧达莫、己酮可可碱、噻氯匹定）联合使用，这些药物会影响止血系统中的血小板成分。在血管内凝血功能亢进的情况下，建议使用抗凝剂（例如肝素）。

对于全身性雷诺综合征，伴有内脏血管病变的症状，可使用前列腺素E1制剂（血管前列素、伊洛前列素）。每年应进行两个疗程的静脉输注治疗，每个疗程15-20毫克。前列腺素E1不仅可以改善外周微循环，减轻雷诺综合征的症状，消除溃疡坏死性损害，还有助于改善器官微循环，这使其在硬皮病肾病的治疗中前景广阔。

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硬皮病肾病的治疗：特点

大多数系统性硬皮病患者出现轻微肾脏损害症状，血压正常时可能无需特殊治疗。出现中度动脉高血压是开始抗高血压治疗的指征。首选药物是血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂，它可以抑制硬皮病肾病患者血浆肾素活性的升高。可以开具此类药物，但剂量需确保血压恢复正常。如果在使用 ACE 抑制剂、β 受体阻滞剂、慢钙通道阻滞剂（主要为缓释剂型）、α 受体阻滞剂和利尿剂时出现副作用（咳嗽、血细胞减少），应开具不同剂量的利尿剂。

由于急性硬皮病肾病的进展无法预测，所有弥漫性系统性硬皮病患者均应密切随访，定期进行肾功能检查。患者应避免可能加重肾脏灌注的情况（例如低体液、大量利尿治疗导致的低血容量、使用某些药物引起的动脉低血压、低体温），因为这些情况可能会诱发真性硬皮病肾病。

如果出现恶性动脉高血压或肾衰竭迹象，应立即开始硬皮病治疗，因为急性硬皮病肾病的自然病程特点是进展迅速，导致少尿性急性肾衰竭或死亡。

急性硬皮病肾病的治疗基础是血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂，该药物在临床上的应用改变了真性硬皮病肾的预后：在使用这些药物之前，患者第一年的存活率为 18%，开始使用这些药物后，存活率为 76%。

谨慎控制血压是急性硬皮病肾病治疗的首要任务，因为它有助于减缓肾衰竭的进展，并避免对心脏、中枢神经系统和眼睛造成损害。然而，应避免血压过快下降，以免进一步恶化肾脏灌注，导致缺血性急性肾小管坏死。建议将血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂与钙通道阻滞剂联合使用。剂量选择应以每日收缩压和舒张压均降低 10-15 毫米汞柱为宜，舒张压目标水平为 90-80 毫米汞柱。

目前，对于急性硬皮病肾病的治疗，建议使用静脉输注前列腺素E1，这有助于消除微血管损伤，恢复肾实质灌注，而不会引起动脉低血压。

必要时（少尿性急性肾衰竭、未控制的动脉高血压），可进行血液透析治疗。系统性硬皮病患者在硬皮病病程中，由于血管通路难以建立（大血管痉挛、皮肤硬结、动静脉瘘血栓形成），血液透析治疗通常存在困难。某些急性硬皮病肾病患者在接受数月（最长1年）血液透析治疗后，肾功能可能自行恢复，因此可以暂时停用血液透析。对于硬皮病的长期替代疗法，腹膜透析是更好的选择，但腹膜透析常并发腹膜纤维化。

系统性硬皮病患者可以接受肾移植。禁忌症包括进展性硬皮病，且皮肤、肺、心脏和胃肠道受到严重损害。