硬膜外麻醉

硬膜外麻醉会关闭所有类型的神经功能活动：运动神经、感觉神经和植物神经。与脊髓麻醉不同，脊髓麻醉中局部麻醉药液会与脑脊液混合稀释，而硬膜外麻醉的药液会通过硬膜外腔扩散，部分药液会通过椎间孔流出椎管，这使得硬膜外麻醉的扩散有时难以预测。

注射到硬膜外腔的局部麻醉溶液会在椎管内上下移动，阻断从脊髓延伸到相应椎间孔的脊神经。解剖

硬膜外腔可位于任何水平，从C3-C4椎间隙开始，直至S4-S5骶间隙。由于脊髓终止于L1-L2水平，因此硬膜外腔穿刺最常在下腰部进行。马尾根部在硬膜囊S1-S2末端下方的硬膜外腔中下降。因此，腰椎入路可以阻滞所有骶段，同时局麻药液也可以到达上方的胸段。

脊神经支配人体特定的皮节，不同的外科手术需要不同程度的感觉性硬膜外麻醉。此外，自主神经系统对阻滞的生理效应和麻醉支持质量有显著的影响。交感神经节前神经纤维从Th1-L2的14个脊髓节段延伸，而骶副交感神经则从S2-S4延伸。

进行硬膜外麻醉的设备包括：

• 抗菌皮肤治疗套件；
• 一套无菌尿布和湿巾；
• Tuohy 针头的直径为 16-18 号，大直径用于从安瓿瓶中取出溶液，小直径用于麻醉皮肤，大直径用于在针头插入部位刺破皮肤，以进行硬膜外麻醉等手术；
• 带有研磨良好的活塞和平滑冲程的注射器；
• 硬膜外导管和细菌过滤器。

只有在具备所有必要的全身麻醉和心肺复苏设备的情况下，才应进行硬膜外麻醉。实施硬膜外麻醉的人员应做好诊断和处理全身毒性反应或完全性静脉血栓形成（SA）的准备。

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患者体位

患者可采用两种体位：

1. 侧卧，双膝内收，脊柱最大程度屈曲。
2. 坐姿，身体前倾。

地标

腰椎硬膜外麻醉在L2-L3、L3-L4椎间隙进行。相关标志包括：突出椎 - 第七颈椎（C7）突出的棘突，肩胛骨底（Th 3），肩胛骨下角（Th 7），髂嵴连线（L 4），髂后上棘（S 2）。

硬膜外麻醉是如何进行的？

使用细针将麻醉剂注射到预定注射部位的皮肤和皮下组织。硬膜外腔的位置取决于手术区域。

使用大直径的锋利针头在皮肤上打孔，以便于进针。用空闲的手的食指和中指紧紧握住棘突上方的皮肤，将针头严格沿椎间隙中间的中线插入，与皮肤表面成直角。一定不要让皮肤移动，否则可能会向侧面移动太多。将针头插入棘上和棘间韧带，直到感觉到黄韧带的弹性阻力。然后将针头从中拔出。如果采用腰椎入路，皮肤表面到黄韧带的距离通常约为4厘米（在3.5-6厘米范围内）。在这个区域，中线处的黄韧带厚度为5-6毫米。

必须精确控制针头推进速度，以免意外刺破硬脑膜。如果在胸腔水平进行硬膜外麻醉，控制针头移动就更为重要，因为存在脊髓损伤的风险。

硬膜外腔的识别

阻力消失法是最广泛使用的方法。该方法基于这样一个事实：当针头位于韧带内时，注射液体时阻力很大。当针头穿过黄韧带并到达硬膜外腔时，阻力会急剧减小。为了确定阻力消失的情况，将一个装有2-3毫升生理盐水和约0.2-0.3毫升气泡的5毫升注射器连接到针头上。在硬膜外麻醉这类手术中，最难掌握的部分是控制针头推进。选择舒适的手位至关重要。一种可行的方法是：用拇指和食指的滚轮握住针头，同时用食指的背面紧紧按压患者的背部，形成一个止动装置，防止针头意外移位。当针头缓慢向硬膜外腔推进时，用另一只手的拇指施加恒定的中等压力，挤压气泡。当针头位于韧带厚度范围内时，活塞下方会感受到压缩气体的弹性阻力。当针头进入硬膜外腔时，溶液开始几乎没有阻力地流入，活塞下方会出现一种失效的感觉。液体流动将硬膜推离针尖。如果由于韧带结构的密度导致针头推进阻力过大，可以采用步进技术，即用双手将针头推进至最小距离，每推进一毫米评估一次液体注入的阻力。

悬滴法是基于硬膜外腔内压力低于大气压这一原理。当针头插入黄韧带厚度层时，从针头外口处悬滴一滴生理盐水。在针头插入硬膜外腔的瞬间，一滴生理盐水被吸入针头，从而指示针头的正确位置。针头内之所以存在负压，是因为针头插入硬膜外腔的瞬间，针尖会将硬膜从椎管后表面推开。这有助于吸收悬滴在针头外端的液体。在胸椎穿刺过程中，通过静脉丛传递到胸腔内的负压会发挥一定作用。该方法的优点是可以用双手握住针头。到达硬膜外腔后，通过注入溶液或空气时没有阻力来确认针头的正确位置。

插入导管

无论采用何种识别方法，如果计划进行导管插入，针头均可推进2-3毫米，以便于导管插入。为了降低导管误入血管腔的风险，可在置入导管前向硬膜外腔内注入少量生理盐水或空气。导管经针头腔插入。当导管从针尖穿出时，会检测到阻力增加，这通常相当于约10厘米的距离。针头腔可朝向头部或尾部，这将决定导管插入的方向。导管不应推进过深。通常，为了缓解手术过程中的疼痛，建议将导管插入腔内2-3厘米的深度；如果进行长时间硬膜外麻醉和分娩麻醉，则建议导管插入腔内4-6厘米的深度，以确保导管在患者活动时固定。如果导管插入过深，可能会移位到侧部或前部，导致硬膜外麻醉失效。导管插入后，小心拔出针头，同时轻轻推进导管。拔出针头后，将导管连接到细菌过滤器和注射器连接系统，并用创可贴固定在皮肤上。

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硬膜外麻醉：测试剂量

在给予计算剂量的硬膜外麻醉局部麻醉药之前，应给予少量测试剂量，以防止针头或导管误入鞘内或血管内。其剂量应足以确保在误用时能够检测到药效。通常使用 4-5 ml 局部麻醉药溶液和 0.1 ml 肾上腺素溶液（以 1:1000 的比例稀释）进行注射。之后，仔细观察 5 分钟。给药前后均应监测脉搏和血压。需要注意的是，给予测试剂量后的不良反应并不能完全保证导管的位置正确，因此，无论如何，在给予主要剂量和所有重复给药时都必须遵守所有预防措施。

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硬膜外麻醉：基本剂量

在局部麻醉溶液中添加某些药物，可以延长硬膜外麻醉的持续时间和效果，或加速其起效。肾上腺素通常以1:200,000的稀释度使用。在使用中短效麻醉药时，可以增加硬膜外麻醉的持续时间。苯肾上腺素在硬膜外麻醉中的使用频率远低于脊髓麻醉，这可能是因为它降低血浆中麻醉药峰浓度的效果比肾上腺素要差。

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硬膜外麻醉：并发症、预防和治疗方法

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硬膜外麻醉期间导管或针头放置不正确

这种情况的客观体征是麻醉后15-20分钟内阻滞感消失。导管最可能的位置是在骶棘肌厚度内，位于椎管外侧。

硬膜外麻醉期间硬脑膜穿刺

最常发生在针穿过黄韧带后不受控制地失败时。拔出针头后，如果流出脑脊液，即可诊断。脑脊液应与硬膜外腔穿刺时注入的液体相鉴别。脑脊液的鉴别依据是温度、葡萄糖的存在。通常情况下，通过大直径针头流出的脑脊液量不会引起对其性质的任何疑问。硬脑膜穿刺的后果之一是穿刺后头痛。

血管内导管插入

针头是否在血管内很容易通过血液流出来区分。在这种情况下，应拔出针头，并尝试将其重新插入相同或相邻的椎间隙。导管是否在血管内则更难诊断。导管尖端在移动时始终存在刺入血管腔的风险。无论如何，在注射主要剂量的局部麻醉药之前，必须确保不存在这种情况。抽吸试验在一定程度上有所帮助，但不够可靠，因为在产生真空时，导管腔可能会被压向管壁，从而阻碍血液流动。当导管被放入穿刺部位以下时，可以进行被动流出试验。如果出现血液，应拔出针头并再次尝试插入导管。为了诊断导管是否在血管内，可以如上所述注射加有肾上腺素的试验剂量。

硬膜外麻醉期间的低血压

硬膜外麻醉由于血管扩张导致外周血管阻力降低。由于静脉容量也显著增加，任何导致静脉回流减少的原因（即体位升高或下腔静脉受压）都会导致心输出量减少。低血压可能是由于血容量不足或下腔静脉受压所致。在这两种情况下，都需要一定程度的血管加压药支持来使动脉压恢复正常。在清醒的硬膜外麻醉下，血压突然下降可能是由于血管迷走神经反射所致。这种情况会伴有苍白、心动过缓、恶心、呕吐和多汗，直至意识丧失和短暂性心脏骤停。如果低血压的原因与下腔静脉的位置或阻塞有关，则需要立即降低手术台（床）的头部，如果是下腔静脉受压，则需要将患者侧卧。由于低血压通常是由血管扩张引起的，因此应使用血管加压药。它们起效迅速有效。对于孕妇，人们常常担心血管加压药会对胎盘血流产生负面影响，但低血压的后果可能更加危险。如果怀疑低血容量，则应进行补液治疗。否则，补液不应作为一线治疗药物。

硬膜外麻醉可能伴有全身毒性反应，这主要与意外静脉注射药物有关。为避免此类并发症，在注入主要剂量局部麻醉药之前，应始终进行测试剂量。进行硬膜外麻醉的必要条件是：能够吸氧和进行肺部人工通气，并备有紧急气管插管所需的所有器材（喉镜、导管、肌肉松弛剂）、麻醉诱导药物和抗惊厥药。

如果对试验剂量的给药和评估不够重视，可能会发生局麻药主要剂量经蛛网膜下腔给药的情况。在这种情况下，主要问题在于及时识别和处理循环和呼吸系统的影响。与任何达到高位的椎管内阻滞一样，硬膜外麻醉需要维持动脉血压和心率。患者应取特伦登堡卧位，以最大程度地增加静脉回流。静脉注射阿托品和麻黄碱通常有效，并留出时间以便在需要时输注更有效的儿茶酚胺。此外，需要辅助通气，如果已将约 20-25 ml 的局麻药溶液注入脑脊液，则需要进行气管插管和机械通气，因为恢复足够的自主呼吸可能需要至少 2 小时。

当大剂量的局部麻醉药注入脑脊液后，会出现瞳孔持续扩大的情况，这可以解释为中枢神经系统受损的迹象，但如果没有原因造成这种情况，随着高位阻滞的消除，瞳孔大小将恢复正常。

硬膜外麻醉不会引起穿刺后头痛，但意外刺破硬脑膜后可能会出现头痛。然而，由于针头较大，这种并发症可能非常严重，需要采取特殊的治疗措施。

有时硬膜外麻醉会伴有感染，这可能是由于违反无菌规则而导致的，但在大多数情况下，极为罕见的细菌性脑膜炎或脓肿的原因是血源性感染。