阴道炎：阴道炎、病因和治疗

阴道炎，也称为阴道炎，是一种阴道炎症，其特征是分泌物改变、瘙痒、灼热、不适，有时在性交或排尿时伴有疼痛。最常见的感染性病因是细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫病；非感染性病因包括围绝经期和绝经后萎缩性阴道炎以及脱屑性炎症性阴道炎。由于不同类型阴道炎的症状相互重叠，准确诊断需要实验室确诊，治疗应针对病因并考虑复发风险因素。[1]

现代方法将临床评估与滴虫感染的核酸扩增检测、细菌性阴道病和念珠菌病的分子组检测以及指征时的pH值评估和显微镜检查相结合。新的即时快速检测可在一小时内提供结果，并在首次就诊时启动治疗，从而减少失访率并降低并发症风险。如果不及时治疗，炎症可能扩散至宫颈和子宫上段，增加盆腔炎的风险。[2]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在《国际疾病分类》第十版中，阴道炎的基本类别是 N76，“阴道和外阴的其他炎症性疾病”。具体而言，它包括 N76.0，“急性阴道炎”，以及慢性和复杂类型的相关条目；如果确定感染性阴道炎，则在 B95-B97 范围内添加一个病原体代码。在某些临床情况下，代码 N77.1 用于合并其他疾病（例如系统性皮肤病）的阴道炎。正确的编码对于统计和路由至关重要。[3]

在ICD-11疾病分类第11版中，阴道炎被归类于GA02部分，并包含急性、炎症性、亚急性、慢性阴道炎以及未特指的阴道炎等亚类。当患者主诉“阴道分泌物”，且病因尚未明确时，可同时使用症状类别MF3A“阴道分泌物”。此分类能够更准确地反映临床情况和诊断阶段。[4]

表 1. ICD 阴道炎代码示例

系统	代码	姓名	何时使用
ICD-10	N76.0	急性阴道炎	未明确病原体的急性炎症表现
ICD-10	N76	阴道和外阴的其他炎症性疾病	普通类别，需要明确付款子类型
ICD-10	N77.1	与其他疾病相关的阴道炎	如果出现继发性炎症
ICD-11	GA02.0-GA02.2	急性、炎症、亚急性或慢性阴道炎	为了更精确的临床表现
ICD-11	MF3A	阴道分泌物	在确定原因之前的初次投诉阶段

流行病学

阴道炎是育龄妇女就诊的最常见原因之一。全球每年报告数亿例新的可治愈性传播感染病例，常表现为分泌物分泌物增多和不适。世界卫生组织估计，2020年，15-49岁成年人中四种可治愈性感染的新发病例为3.74亿例，其中1.56亿例由可导致阴道炎的滴虫病引起。这些估计值凸显了初级保健面临的问题的严重性。[5]

在检测覆盖率较高的国家，登记数据显示衣原体和淋病感染率持续较高，且常伴有阴道症状。根据美国疾病控制与预防中心的数据，2024年将报告超过220万例衣原体、淋病和梅毒病例，其中相当一部分是年轻女性。这些统计数据有助于制定筛查和预防计划。[6]

细菌性阴道病和外阴阴道念珠菌病的发病率在不同人群中存在差异，一些研究表明，育龄女性的发病率高达百分之几十。复发性念珠菌病构成了一个重要的临床亚组，需要长期维持治疗，正如欧洲指南所反映的那样。[7]

绝经后，由于雌激素缺乏，萎缩性阴道炎以及脱屑性炎症变体的发病率会增加。这些类型的阴道炎常常被低估，因为症状可能很轻微，但它们会影响生活质量和性健康，需要针对性治疗。[8]

原因

感染性病因包括以厌氧菌为主、乳酸杆菌减少的细菌性阴道病、涉及白色念珠菌和非白色念珠菌的外阴阴道念珠菌病，以及由原生动物阴道毛滴虫引起的滴虫病。这些疾病可以共存，并且临床表现通常无法在没有实验室检查的情况下进行可靠的鉴别。[9]

非感染性病因包括雌激素缺乏引起的萎缩性阴道炎和脱屑性炎症性阴道炎（推测为一种免疫炎症变异型，伴有严重的黏膜炎症）。化学刺激物、过敏反应、外阴皮肤病以及抗菌治疗后的菌群失衡也会导致阴道炎。全面评估这些因素有助于避免过度抗生素治疗。[10]

滴虫病通常无法通过单纯的显微镜检查确诊，因为当寄生虫数量较少时，灵敏度较低。在这种情况下，核酸扩增检测可以显著提高检出率，从而改变治疗策略，并防止传播给伴侣。[11]

伴随的宫颈和尿道感染，以及影响感染风险和医疗可及性的行为和社会因素，也发挥着额外的作用。因此，治疗策略不仅包括治疗，还包括安全性行为咨询和确诊感染的伴侣检测。[12]

风险因素

传染性阴道炎的危险因素包括无保护的性交、多伴侣、性传播感染史以及青少年时期（青少年时期的行为特征和暴露风险较高）。抗生素疗程后阴道菌群紊乱也很重要。在制定诊断和预防计划时必须考虑这些因素。[13]

微生物群变化、激素变化以及使用刺激性私密卫生用品是细菌性阴道病和念珠菌病的重要因素。吸烟和某些避孕方法会影响阴道环境，指南中将这些因素列为潜在的可改变因素。生活方式的考虑是复发预防策略的一部分。[14]

萎缩性阴道炎与围绝经期和绝经后雌激素缺乏有关，有全身激素治疗禁忌症或缺乏全身激素治疗的女性患此病的风险更高。脱屑性炎症型阴道炎在中老年女性中更为常见，可能与自身免疫性疾病相关，需要个体化治疗。[15]

免疫缺陷状态，包括人类免疫缺陷病毒感染，会增加出现症状和复发的可能性，需要更积极的诊断和疗效监测，尤其是滴虫病。国家和国际指南都考虑到了这一点。[16]

发病

细菌性阴道病的特征是微生物群落向厌氧菌转变，乳酸杆菌比例下降，导致pH值升高，并破坏黏膜防御机制。生物膜的形成促进了疾病的持续性和复发，这解释了短期治疗对某些患者疗效有限。恢复微生物群正成为一项重要的治疗目标。[17]

外阴阴道念珠菌病与酵母菌过度生长有关，这是由于局部或全身免疫反应和微生物群失衡所致。非白色念珠菌对唑类药物的敏感性不同，因此在复发或标准治疗无效时需要调整治疗方案。维持治疗方案可减少病情恶化的频率。[18]

滴虫附着于上皮，引起局部炎症和细胞破坏，增加中性粒细胞内流，并增加合并感染的风险。这种感染通常无症状，但可加剧宫颈炎症，并增加对其他病原体的易感性，因此需要主动检测。[19]

在萎缩性阴道炎中，雌激素水平降低会导致上皮细胞变薄，糖原水平降低，使乳酸杆菌失去营养培养基，pH值升高。这会导致阴道干燥、出现微裂纹和炎症，即使没有感染因素也会出现。纠正激素缺乏可以恢复阴道的保护机制，并减轻症状。[20]

症状

典型症状包括阴道分泌物量和性质的变化、瘙痒、灼热感、阴道不适、异味以及性交或排尿疼痛。细菌性阴道病的分泌物通常均匀，带有“鱼腥味”；念珠菌病的分泌物粘稠呈干酪状；滴虫病的分泌物呈泡沫状，呈黄绿色。然而，仅凭临床检查并不能确诊。[21]

外阴疼痛、刺激和肿胀常与念珠菌病和其他皮肤病有关。细菌性阴道病引起的难闻气味通常在性交后加重。重叠症状需要实验室验证，尤其是在复发或经验性治疗失败的情况下。[22]

萎缩性阴道炎表现为干燥、灼烧感和微出血，性交时常加重症状。脱屑性炎症型阴道炎可导致严重炎症、淡黄色血性分泌物，有时还会出现糜烂，这些症状可能与感染相似，需要排除肿瘤和皮肤病。[23]

单纯性阴道炎很少出现发热和严重盆腔痛等全身症状，这些症状提示盆腔炎或合并宫颈炎。在这种情况下，诊断性检查需要扩大。[24]

形式和阶段

临床上，阴道炎可分为感染性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫病，以及非感染性阴道病，例如萎缩性阴道炎和脱屑性炎症性阴道炎。也可能出现混合性阴道病，例如细菌性阴道病和念珠菌病的混合，这解释了其罕见的症状和不同的治疗反应。[25]

根据病程，可分为症状严重的急性发作和复发性发作，后者尤以念珠菌病和细菌性阴道病为特征。念珠菌病复发是指每年发作四次或以上，需要先进行诱导治疗，然后再进行数月的维持治疗。[26]

严重程度取决于症状的严重程度、并发症的存在、妊娠相关风险以及合并症。这种分层会影响药物的选择、治疗持续时间以及是否需要随访监测。[27]

对于萎缩性阴道炎，其分期反映了雌激素缺乏的程度和黏膜萎缩的严重程度。治疗的目的是恢复营养和减轻症状，而不是根除病原体。[28]

并发症和后果

未经治疗的滴虫病会增加性传播感染、宫颈炎症和不良妊娠结局的风险。细菌性阴道病会增加盆腔炎和术后感染并发症的风险。及时诊断和治疗可以降低这些风险。[29]

念珠菌病反复复发会损害生活质量，扰乱睡眠和性功能，并需要长期维持治疗方案，并评估非白色念珠菌感染情况。治疗方案选择不当会增加耐药风险，并延长病程。[30]

在孕妇中，细菌性阴道病和滴虫病与早产和低出生体重相关，但关联强度和治疗反应取决于时间和环境。治疗选择应考虑胎儿安全。[31]

未经治疗的萎缩性和脱屑性炎症性阴道炎会导致慢性疼痛、性交困难，并增加微创伤和继发感染的风险。因此，应积极识别和纠正激素和免疫炎症因素。[32]

何时就医

如果您出现新的或异常的分泌物、异味、瘙痒、灼烧感或性交或排尿时疼痛，应咨询医生。其他常见原因包括经间期出血（尤其是绝经后出血）和下腹部疼痛。早期诊断可以加快诊断速度并降低并发症风险。[33]

如果出现严重盆腔疼痛、发烧、呕吐或严重虚弱，需要立即就诊，因为这些症状并非单纯性阴道炎的典型症状，可能提示盆腔炎或其他急性疾病。建议进行面对面检查。[34]

如果症状在自我治疗后持续存在或复发，则需要进行实验室验证，包括滴虫感染的核酸扩增检测，以及细菌性阴道病和念珠菌病的分子组检测。这有助于选择针对病因的治疗方案，并防止病情转为慢性。[35]

如果已知接触过被诊断患有性传播感染的伴侣，无论是否存在症状，都应进行检测和治疗。某些群体，包括孕妇和免疫缺陷女性，需要优先处理。[36]

诊断

该流程首先进行临床评估和基本的即时检测：阴道pH值测量、胺试验以及原生标本的显微镜检查（如有指征）。然而，临床和显微镜检查方法在区分混合型阴道炎方面能力有限，且敏感性各异，因此需要辅以分子组检测。这种方法可以提高准确性并加快治疗的启动。[37]

建议进行阴道毛滴虫核酸扩增检测，因为其灵敏度高于显微镜检查。对于感染人类免疫缺陷病毒的女性，建议在治疗后3个月再次进行检测，因为再次感染的风险更高。这些建议已纳入国家指南。[38]

现代阴道炎分子检测包括细菌性阴道病、酵母菌和滴虫的标志物。目前已有快速检测，可在一小时内得出结果，这在初级保健和急诊科尤为有用。检测组合的选择取决于检测的可用性和临床需求。[39]

如果病情进展不典型且排除常见病因，则应考虑萎缩性和脱屑性炎症性阴道炎，并根据需要进行阴道镜检查、靶向取样、细胞学和组织学评估。对于复杂的病例，跨学科讨论会有所帮助。[40]

表 2. 阴道炎诊断检查

方法	目标	优势	限制
pH 值测量和胺测试	细菌性阴道病筛查	快速且便宜	混合形式的特异性较低
天然药物的显微镜检查	检测“关键”细胞、假菌丝体、滴虫	可在救助站领取	取决于经验，对少数病原体敏感性较低
阴道毛滴虫核酸扩增检测	滴虫病确诊	高灵敏度和特异性	成本、可用性
阴道炎的分子检测	同时评估细菌性阴道病、念珠菌病和滴虫病	快速结果，方便	不同系统间的分析效度不同
急救站的快速面板	缩短治疗时间	不到一小时即可获得结果	需要实施和质量控制

鉴别诊断

阴道炎必须与宫颈炎和尿道炎相鉴别。宫颈炎通常以黏液脓性宫颈管分泌物和接触性出血为特征，而阴道炎则以局部阴道症状、瘙痒和pH值变化为特征。然而，这些疾病通常并存，因此如果怀疑是性传播感染，则需要进行全面的检查。[41]

应排除外阴皮肤病，例如硬化性苔藓、接触性皮炎和牛皮癣，以及创伤和化学损伤。对于血性分泌物，尤其是绝经后患者，应考虑萎缩性病变和肿瘤性病变，需要进行阴道镜检查和靶向活检。这种方法可以避免延误对严重疾病的诊断。[42]

鉴别诊断还包括异物、药物副作用、私密卫生用品不良反应，以及出现剧烈疼痛和发热的情况时，需考虑盆腔炎。妊娠期间，需与妇产科医生讨论诊断和治疗范围。[43]

表3. 三种主要感染病因的区别特征

符号	细菌性阴道病	念珠菌病	滴虫病
释放	均质、灰白色、有气味	浓稠、凝乳状	泡沫状，黄绿色
pH	增加	通常正常	增加
显微镜	关键单元	假菌丝体或孢子	运动毛滴虫
推荐测试	分子组或标准 A msel	复发时播种，小组	核酸扩增试验

治疗

治疗方案取决于病因、严重程度、妊娠情况和复发风险。对于细菌性阴道病，根据目前的推荐，考虑当地药物供应情况和患者偏好，可使用不同剂型的甲硝唑或克林霉素。对于部分复发女性，可考虑延长疗程并采取预防复发的策略。性行为咨询可降低菌群失调复发的风险。[44]

对于轻度至中度外阴阴道念珠菌病，唑类药物局部治疗有效；对于复发病例，建议先进行诱导治疗，然后进行至少6个月的维持治疗。对于非白色念珠菌病，可采用其他药物和治疗方案。这种方法可以改善症状控制，并减少病情发作的频率。[45]

滴虫病可用硝基咪唑类药物治疗。对于感染人类免疫缺陷病毒的女性，建议3个月后进行随访检测，以排除再次感染的可能性。核酸扩增检测可以确认治愈情况并检测感染是否持续存在，从而调整治疗方案。伴侣也应接受检查和治疗。[46]

萎缩性阴道炎可在评估禁忌症后，使用外用雌激素或其他旨在恢复黏膜营养的药物进行治疗。脱屑性炎症性阴道炎可能需要根据临床表现选择抗炎和抗菌方案。对于混合型阴道炎，建议采用阶梯式治疗，并监测症状，并通过实验室检查来验证疗效。[47]

表 4. 病因治疗示例

状态	第一行	替代方案和注意事项
细菌性阴道病	建议使用甲硝唑或克林霉素制剂	如果复发，则延长或重复疗程
发作性念珠菌病	短期局部唑类药物	在严重的情况下，应使用全身性唑类药物。
复发性念珠菌病	唑类药物诱导治疗3天，维持治疗6个月	非白色念珠菌种校正
滴虫病	硝基咪唑类药物（根据指南）	根据适应症监测治疗效果，治疗伴侣
萎缩性阴道炎	局部雌激素	非激素保湿剂的禁忌症

表 5. 支持和组织措施

措施	目标	评论
禁欲直至完成课程	降低再次感染和失败的风险	对于滴虫病尤其重要
伴侣的检测和治疗	切断传播链	建议用于确诊感染
行为咨询	降低新发病风险	屏障保护和卫生的讨论
在援助点使用快捷面板	加速治疗开始	不到一小时就能得到结果，更容易管理
观察计划	减少复发	根据需要重新检测，尤其是在高危人群中

预防

一级预防包括屏障保护法、限制伴侣数量、对高危人群进行定期筛查以及避免使用刺激性私密卫生用品。教育和及时诊断是减轻人群疾病负担的关键因素。[48]

二级预防旨在早期发现和治疗，以及预防复发。对于复发性念珠菌病，维持治疗方案有效；而对于细菌性阴道病，则可考虑延长疗程并采取微生物群矫正策略。个体化预防可提高其有效性。[49]

三级预防侧重于预防并发症，包括盆腔炎和不良妊娠结局。这包括及时转诊至专科医生、监测康复情况以及对复杂病例进行跨学科管理。[50]

预报

及时进行病因治疗，预后良好：大多数患者在几天或几周内即可获得临床改善。复发性念珠菌病和细菌性阴道病，以及未经治疗的滴虫病，预后较差，这强调了维持治疗和监测的重要性。[51]

伴随危险因素、免疫缺陷疾病和妊娠需要更仔细的监测并选择安全的治疗方案。使用分子组和快速检测可以提高准确性，加快治疗速度，从而改善长期疗效。[52]

常问问题

仅根据症状和分泌物类型可以区分阴道炎的类型吗？

并非总是如此。临床特征可能存在重叠，因此需要进行实验室检查，包括针对滴虫感染的分子检测和核酸扩增检测，才能做出准确诊断。[53]

性伴侣应该接受治疗吗？

是的，对于确诊的性传播感染，尤其是滴虫病，需要进行治疗。伴侣治疗可以降低再次感染和传播感染的风险，并改善治疗效果。[54]

念珠菌病频繁复发怎么办？

建议先进行唑类药物诱导疗程，然后至少维持6个月，并回顾病因，包括排除非白色念珠菌。该方案可减少病情恶化的频率，并改善症状控制。[55]

即时快速检测有什么意义吗？

是的。新的即时诊断平台可以在不到一小时内获得结果，并在首次就诊时即可开始治疗，这在初级保健和急诊护理中尤其有用。[56]

怀孕期间患阴道炎危险吗？

某些类型的阴道炎，例如细菌性阴道病和滴虫病，与不良产科结局相关。治疗方案的选择应基于孕周和胎儿安全，并进行更全面的监测。[57]