移植：适应症、准备、移植技术

临床移植学是一门医学知识和技能的综合体，它允许使用移植来治疗传统治疗方法无法治愈的各种疾病。

临床移植学领域的主要工作领域：

• 识别和选择捐赠器官的潜在接受者；
• 进行适当的外科手术干预；
• 进行充分的免疫抑制治疗，以最大限度地提高移植器官和接受者的存活率。

临床移植学是在诊断学、外科手术、麻醉学和复苏学、免疫学、药理学等最现代方法的基础上发展起来的。反过来，临床移植学的实际需求又刺激了医学科学相关领域的发展。

俄罗斯科学家V.P.德米霍夫（V.P. Demikhov）在上世纪40至60年代的实验工作促进了临床移植学的发展。他为各种器官移植的外科手术方法奠定了基础，但他的理念的临床应用却在国外进行。

第一个成功移植的器官是肾脏（Murray J.，美国波士顿，1954 年）。这是一次亲缘移植：捐赠者和接受者是同卵双胞胎，患有慢性肾衰竭。1963 年，美国丹佛的 T. Starzl 首创了临床肝移植，但直到 1967 年才取得真正的成功。同年，南非开普敦的 H. Barryard 成功进行了首例心脏移植手术。1966 年，美国明尼苏达大学诊所的 W. Kelly 和 R. Lillehey 进行了首例尸体胰腺人体移植手术。将一段胰腺和一个肾脏移植到患有糖尿病和慢性肾衰竭的患者体内。结果，患者首次几乎完全康复 - 拒绝胰岛素和透析。胰腺是继肾脏之后第二个从活体亲缘供体成功移植的实体器官。 1979年，明尼苏达大学也进行了类似的手术。第一例成功的肺移植手术是1963年由J.Hardy在美国密西西比州的一家诊所实施的，1981年B.Reitz（美国斯坦福大学）通过移植心肺复合体获得成功。

1980年被认为是器官移植学史上“环孢素”时代的开端。这一年，继英国剑桥大学R. Calne的实验之后，一种全新的免疫抑制剂——环孢素——被引入临床实践。该药物的使用显著改善了器官移植的效果，并使器官移植受体能够长期存活，并保持器官功能。

20 世纪 80 年代末和 90 年代初，临床移植学出现了一个新方向，即活体供体肝碎片移植（Raya S，巴西，1988 年；Strong RV，澳大利亚，1989 年；Brolsh H.，美国，1989 年）。

在我国，1965年4月15日，BV Petrovsky院士成功实施了首例肾脏移植手术。此次移植手术由活体亲属捐献者（母婴）完成，标志着我国临床移植学事业的起步。1987年，VI Shumakov院士成功实施了我国首例心脏移植手术；1990年，俄罗斯医学科学院俄罗斯科学外科中心（RSCS RAMS）的A.K. Eramishantsev教授领导的专家组实施了俄罗斯首例原位肝移植手术。2004年成功实施了首例胰腺移植手术（采用活体亲属捐献者的远端胰腺碎片）；2006年成功实施了小肠移植手术。自1997年起，RSCS RAMS一直实施亲属肝移植手术（SV Gauthier）。

移植目的

医疗实践和国内众多学者的研究表明，大量患者患有无法治愈的肝脏、肾脏、心脏、肺和肠道疾病，而常用的治疗方法只能暂时稳定患者的病情。器官移植作为一种能够挽救生命、恢复健康的激进援助方式，除了其人道主义意义之外，与长期、昂贵且无效的保守和姑息性手术治疗相比，其社会经济效益也显而易见。通过器官移植，社会得以恢复其完整成员的体格，他们保留了工作能力、建立家庭和生育子女的能力。

移植指征

全球移植经验表明，干预效果很大程度上取决于对特定潜在接受者适应症和禁忌症的评估是否准确，以及对手术最佳时机的选择。疾病的进程需要从移植前和移植后生命预后的角度进行分析，同时考虑到终身药物免疫抑制治疗的必要性。治疗或手术方法是否无效是选择器官捐献者的主要标准。

在确定儿童移植的最佳时机时，儿童的年龄至关重要。虽然随着年龄和体重的增长，器官移植的效果有所改善，但这并不意味着可以推迟移植手术，例如，胆道闭锁或急性肝功能衰竭患者可以进行肝移植。另一方面，如果儿童的病情相对稳定，例如患有胆汁淤积性肝病（胆道发育不全、Caroli病、Byler病等）、慢性肾功能衰竭且能够进行有效的腹膜透析或血液透析，则可以推迟移植手术，直到儿童病情在保守治疗的基础上更加稳定。同时，移植手术推迟的时间不应过长，以免造成儿童身体和智力发育迟缓而造成不可逆转的后果。

因此，我们假定选择器官移植潜在接受者的原则和标准如下：

• 移植指征：
  • 不可逆的进行性器官损害，表现为一种或多种危及生命的综合症；
  • 保守治疗及手术治疗方法无效。
• 无绝对禁忌症。
• 移植后生命预后良好（取决于疾病的疾病类型）。

每个器官的移植适应症都非常具体，并由疾病谱决定。同时，禁忌症也相当普遍，在选择和准备任何器官移植的接受者时都应考虑到这一点。

移植准备

术前准备的目的是尽可能改善潜在接受者的健康状况，并消除可能对手术过程和术后产生负面影响的因素。因此，我们可以讨论捐献器官潜在接受者的术前治疗的两个组成部分：

• 旨在消除或尽量减少移植相对禁忌症的治疗；
• 治疗的目的是维持患者在等待移植期间的生命并优化其在手术时的身体状况。

候诊名单——用于登记需要特定器官移植的患者的文件。它包含护照信息、诊断、确诊日期、病情严重程度、并发症情况，以及选择捐赠器官所需的数据——血型、人体测量参数、HLA分型结果、既往抗体水平等。由于名单中新增患者、患者状态发生变化等原因，数据会不断更新。

如果患者待移植器官外存在任何感染灶，则无需等待器官移植，因为这些感染灶在移植后免疫抑制治疗的背景下可能引发严重并发症。治疗方案将根据感染的性质进行，并通过一系列细菌学和病毒学研究监测疗效。

传统上，药物免疫抑制疗法是为了尽量减轻肝脏、肾脏、心脏、肺部等慢性疾病的自身免疫症状，并需要使用大剂量皮质类固醇，但这为各种感染过程的发生和致病菌群的生存创造了有利条件，而这些致病菌群在移植后可能会被激活。因此，在术前准备期间应停止皮质类固醇治疗，并清除所有细菌、病毒和/或真菌感染灶。

在对患者（尤其是儿童）进行体检时，会发现不同程度的营养状况异常，对于患有肝肾疾病的患者，通过高热量、高蛋白的食物混合物来纠正这些异常较为困难。因此，建议使用以支链氨基酸、必需氨基酸的酮类似物和植物蛋白为主的营养制剂，并补充脂溶性维生素和矿物质的不足。对于等待小肠移植的肠功能不全综合征患者，应接受完全肠外营养。

心理准备是潜在接受者术前护理的一个重要组成部分。

通过对患者状态指标的综合评估，我们可以确定疾病的预后，并根据移植的紧急程度将患者分配到一个或另一个组：

• 需要持续重症监护的患者需要紧急手术。
• 需要住院医疗支持的患者通常需要在几周内接受手术。
• 病情稳定的患者可能需要等待数月才能进行移植，并定期住院以防止慢性疾病并发症的进展。

移植捐献器官

相关移植由于成对器官（肾脏、肺）的存在和一些非成对的人体实体器官（肝脏、胰腺、小肠）的特殊解剖和生理特性，以及外科和辅助外科技术的不断进步而成为可能。

同时，“患者-活体捐献者-医生”三角关系不仅建立在普遍接受的义务论立场上，即特权完全赋予患者，而且还建立在捐献者的知情和自愿决策上。

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移植手术干预的特点

活体器官移植手术的理念基础是将捐献者风险最小化与获得高质量移植相结合。这类手术具有一些独特的特点，使其不能被归类为普通外科手术：

• 手术是在健康人身上进行的；
• 并发症会同时对两个人的生命和健康构成威胁——捐赠者和接受者；
• 器官的动员或器官碎片的分离是在该器官血液循环持续的条件下进行的。

活体捐献者的手术技术和麻醉护理的主要任务：

• 尽量减少手术创伤；
• 尽量减少失血；
• 排除手术过程中缺血性器官损伤；
• 减少移植过程中的热缺血时间。

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碎裂移植物的灌注和保存

无论移植的是哪种类型，从供体体内取出后，都会立即放入盛有无菌冰块的托盘中，并在输入血管插入插管后，开始在+40°C的温度下用保存液进行灌注。目前，在相关移植实践中，最常用的保存液是“Custodiol”。灌注充分性的标准是，从移植静脉口流出的是纯净（不含血液混合物）的保存液。之后，将移植器官放入+40°C的保存液中，并保存至植入。

工作特性

先前对腹部或胸部器官进行手术的后果可能会使移植变得复杂，因此是否将此类患者纳入潜在接受者取决于移植外科医生的个人经验。

移植禁忌症

移植禁忌症是指患者存在任何对生命构成直接威胁的疾病或病症，这些疾病或病症不仅无法通过移植消除，而且可能因移植或随后的免疫抑制治疗而加重病情，最终导致致命后果。在某些特定情况下，即使存在移植指征，从特定患者的生命预后来看，移植似乎也明显毫无意义或有害。

器官移植禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。以下情况被视为绝对禁忌症：

• 重要器官（包括中枢神经系统）无法纠正的功能障碍；
• 被替换器官外部的感染过程，例如结核病、艾滋病或任何其他无法治愈的全身性或局部感染；
• 被替换器官以外的肿瘤疾病；
• 存在与潜在疾病相关的发育缺陷，这些缺陷无法纠正并且与长寿不相容。

随着临床移植经验的积累，接受者手术前的准备和维持其生命体征的方法也得到了改进。因此，一些此前被认为是绝对禁忌症的情况已变为相对禁忌症，即会增加干预风险或使技术实施复杂化，但即使成功实施，也不会损害手术后的良好预后。

手术和麻醉技术的进步使得即使在新生儿时期也能优化移植条件。例如，低龄儿童已被排除在禁忌症名单之外。潜在接受者的最大年龄界限正在逐渐被推迟，因为禁忌症与其说取决于年龄，不如说取决于伴随疾病和预防并发症的可能性。

在为患者准备移植特定器官的过程中，可以成功纠正状态，尽量减少甚至消除一些相对禁忌症（感染、糖尿病等）。

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排斥反应和免疫抑制治疗

移植器官进入接受者体内后，即成为免疫反应的诱因和靶标。对供体器官的反应包括一系列连续的细胞和分子过程，这些过程共同决定了排斥综合征的临床表现。其发生的主要因素被认为是预先存在的供体特异性HLA抗体以及免疫系统对外来HLA抗原的“识别”。根据对供体器官组织的作用机制，可以区分以抗体活性为主的排斥反应（体液排斥、超急性排斥反应）和急性细胞排斥反应。需要注意的是，这两种机制都可能参与这种反应的发生。在移植后的后期，可能会出现供体器官的慢性排斥反应，这主要基于免疫复合物机制。

免疫抑制治疗方案的选择取决于多种因素：供体器官的类型、血型匹配、组织相容性、移植质量以及接受者的初始状态。移植后不同阶段的免疫抑制治疗方案会根据排斥反应的表现和患者的一般状况而变化。

亲缘移植的使用显著简化了药物免疫抑制的实施。当接受者的近亲（父母或兄弟姐妹）成为捐赠者时，这一点尤为明显。在这种情况下，在标准诊断的六种HLA抗原中，可以观察到三到四种匹配。尽管确实存在排斥反应，但其症状非常轻微，可以通过较小剂量的免疫抑制剂来缓解。亲缘移植发生排斥危机的可能性非常小，并且只有未经授权停药才可能引发。

众所周知，器官移植需要在供体器官在接受者体内整个功能期内接受免疫抑制治疗。与肾脏、胰腺、肺、心脏和小肠等其他可移植器官相比，肝脏具有特殊的地位。肝脏是一个具有免疫功能的器官，能够耐受接受者的免疫反应。30多年的移植经验表明，在适当的免疫抑制治疗下，肝移植的平均存活时间显著超过其他可移植器官。约70%的肝移植接受者可存活十年。肝移植与接受者体内的长期相互作用形成了所谓的微嵌合现象，这为逐渐减少免疫抑制剂剂量直至停用皮质类固醇提供了有利条件，甚至在某些患者中甚至完全停用药物免疫抑制剂。对于接受相关移植的患者来说，由于初始组织相容性明显更高，因此这种做法更为现实。

方法论和后续护理

获取脑死亡捐献者器官移植的原则

捐献器官是通过复杂的外科手术从死者遗体中取出的，该手术旨在获取尽可能多的适合移植给等待移植的患者（多器官移植）。心脏、肺、肝、胰腺、肠和肾脏是多器官移植手术的一部分。捐献器官的分配由区域器官捐献协调中心根据该地区所有移植中心的候补名单，结合个体相容性指标（血型、组织分型、人体测量参数）以及患者移植指征的必要性进行。多器官移植手术的程序由全球移植实践发展而来。为了最大限度地保留器官质量，该程序进行了各种改进。器官冷灌注是直接在死者遗体上进行，使用防腐液进行保存，然后取出器官并放入容器中，运送到目的地。

供体器官的最终植入准备工作直接在接受者所在的手术室内进行。准备工作的目的是使移植器官的解剖特征与接受者的解剖特征相适应。在准备供体器官的同时，还会根据接受者选择的植入方案进行手术。现代临床移植学在心脏、肝脏、肺、心肺联合体和小肠移植中，通常切除受损器官，然后在原位植入供体器官（原位移植）。肾脏和胰腺也可进行异位移植，无需切除接受者自身的器官。

从活体（亲属）捐献者处获取器官或其碎片

可以从活体捐赠者身上获取且不会对其健康造成损害的器官包括肾脏、肝脏碎片、胰腺远端碎片、一段小肠和一片肺叶。

活体移植的无可争辩的优势在于它不受尸体器官供应系统的束缚，因此可以根据接受者的状况来安排手术时间。

活体供肝移植的主要优势在于，通过选择亲属供肝，以及在某些情况下进行相关准备，可以预测器官的质量。这是因为亲属捐献几乎可以避免供肝在围手术期出现不良的血流动力学和药物反应。例如，使用尸体肝脏时，其组织发生更严重早期损伤的可能性始终高于亲属肝脏移植。以目前的肝脏手术水平和器官保存方法，我们能够从活体供肝中获得高质量的移植器官，并将缺血性和机械性损伤降至最低。

与死后器官移植不同，使用近亲的器官或器官碎片，由于单倍型的HLA特征相似，可以预期其在接受者体内会获得更有利的免疫适应。最终，世界领先的移植中心的结果表明，亲属移植后接受者和移植物的长期存活率均优于尸体器官移植。具体而言，尸体肾脏移植的“半衰期”约为10年，而亲属移植的“半衰期”则超过25年。

移植后期

移植术后期是指接受移植器官并保持功能正常的接受者的一生。对于成年接受者而言，术后期的正常进程包括原发疾病的恢复、身体和社会康复。对于儿童，移植术后期应保证其他条件，例如身体发育、智力发育和性成熟。器官移植潜在接受者的初始状况严重程度、手术创伤和持续时间以及移植后免疫抑制治疗的必要性，决定了这类患者的治疗方案。这包括积极预防、诊断和消除并发症、旨在弥补先前功能受损的替代疗法以及监测康复过程。

受体术后管理的特点

存在多种危险因素，例如长时间的大手术、引流管的存在、药物免疫抑制以及长期使用中心静脉导管，是大规模和长期抗生素预防的基础。为此，在手术中继续静脉注射第三代或第四代头孢菌素药物，剂量为 2000-4000 mg/天（儿童为 100 mg/kg x 天））。根据临床和实验室情况以及细菌学检测显示的微生物群落的敏感性更改抗菌药物。从移植后的第一天起，所有患者均需服用氟康唑 100-200 mg/天以预防真菌感染，并服用更昔洛韦 5 mg（D kg x 天）以预防巨细胞病毒、疱疹和 Epstein-Barr 感染。氟康唑的使用期与抗生素治疗期相对应。更昔洛韦的预防疗程为 2-3 周。

通过平衡的肠外和肠内营养来纠正营养状况，最大限度地补充能量消耗，并及时补偿蛋白质代谢紊乱。在最初3-4天内，所有接受者均接受完全肠外营养[35 kcal/(kg·d)]，这包含在输注治疗方案中。替代疗法通过输注新鲜冰冻血浆和白蛋白溶液进行。

由于需要持续使用皮质类固醇，以及在术后早期应激情况下上消化道容易出现糜烂性和溃疡性病变，因此需要强制使用 H2-组胺受体阻滞剂、抗酸剂和包膜剂。

器官移植可以挽救许多患有其他疗法无法治愈的重症患者的生命，使其恢复健康。临床移植学要求移植医生不仅具备外科手术方面的丰富知识，还需具备外科辅助专业领域的知识，例如重症监护和体外解毒、免疫学和药物免疫抑制、感染的预防和治疗。

俄罗斯临床移植学的进一步发展意味着建立、组织并持续运作基于脑死亡概念的器官捐赠体系。这一问题的成功解决首先取决于民众对器官移植现实可能性的认知水平以及器官捐赠的高度人文主义。