移植后并发症

移植禁忌症

移植的绝对禁忌症包括活动性感染、肿瘤（局限于肝脏的肝细胞癌除外）和妊娠。相对禁忌症包括年龄超过65岁、严重的功能和营养障碍（包括严重肥胖）、HIV感染、多器官衰竭、代谢紊乱以及移植失败的高风险。不同医疗中心对存在相对禁忌症的患者是否进行移植的决定各不相同；对于接受移植的HIV感染患者，免疫抑制剂是安全有效的。

[ 1 ], [ 2 ]

移植后排斥反应

实体器官的排斥反应可分为暴发性、加速性、急性或慢性（晚期）。这些类型的排斥反应在时间上有一定的重叠，但在组织学表现上有所不同。排斥症状因器官而异。

暴发性排斥反应在移植后48小时内开始，由预先存在的针对移植物抗原的补体结合抗体（预致敏）引起。一旦移植前筛查明确，此类排斥反应相当罕见（1%）。超急性排斥反应的特征是小血管血栓形成和移植物梗死。除移除移植物外，没有其他有效治疗方法。

加速性排斥反应在移植后3-5天开始，是由移植前已存在的针对移植物抗原的非补体结合抗体引起的。加速性排斥反应也相当罕见。其组织病理学特征为细胞浸润，伴或不伴血管改变。治疗方法包括大剂量糖皮质激素冲击疗法，或如果存在血管改变，则使用抗淋巴细胞药物。血浆置换术有助于更快地清除循环抗体。

急性排斥反应是指移植后第6天至第3个月移植物被破坏，是T细胞介导的针对同种异体移植组织相容性抗原的迟发型超敏反应的结果。这种并发症占10年内所有排斥反应病例的一半。急性排斥反应的特征是单核细胞浸润，并伴有不同程度的出血、水肿和坏死。尽管主要靶点是血管内皮，但血管完整性通常得以保留。急性排斥反应通常可通过强化免疫抑制治疗（例如，糖皮质激素冲击疗法和ALG）逆转。在抑制排斥反应后，移植物严重受损的部分会被纤维化区域取代，移植物残余部分恢复正常功能，免疫抑制剂剂量可降至较低水平，同种异体移植物可长期存活。

慢性排斥反应是指同种异体移植器官发生功能障碍，通常不伴发热，通常在移植后数月或数年出现，但有时在数周内即可出现。其病因多种多样，包括早期抗体介导的排斥反应、移植部位周围缺血、再灌注损伤、药物毒性、感染以及血管疾病（高血压、高脂血症）。慢性排斥反应占所有排斥反应病例的另外一半。增生的新生内膜（由平滑肌细胞和细胞外基质组成，即移植动脉粥样硬化）会随着时间的推移逐渐阻塞血管管腔，导致移植器官出现斑块状缺血和纤维化。即使接受免疫抑制治疗，慢性排斥反应仍会逐渐进展；目前尚无已证实有效的治疗方法。

感染

免疫抑制剂、伴随器官损害的继发性免疫缺陷以及外科手术干预使患者更容易受到感染。少数情况下，移植器官（例如巨细胞病毒）也是感染源。

一般体征包括发热，通常不局限于特定部位。发热可能是急性排斥反应的症状，但通常伴有移植物功能障碍的体征。如果不存在这些体征，则处理方法与其他原因不明的发热相同；移植后症状出现的时间和客观体征将有助于鉴别诊断。

移植后第一个月内，大多数感染是由医院菌群和感染其他外科患者的真菌引起的（例如，引起肺炎的假单胞菌属，引起伤口感染的革兰氏阳性菌群）。早期感染中最令人担忧的是那些可能感染移植血管或其缝合处血管系统的微生物，这些微生物可能导致真菌性动脉瘤或缝合线裂开。

机会性感染发生在移植后1-6个月（治疗方案请参阅参考书）。感染包括细菌感染（例如，李斯特菌病、诺卡氏菌病）、病毒感染（例如，巨细胞病毒、EB病毒、水痘带状疱疹病毒、乙肝病毒和丙肝病毒）、真菌感染（例如，曲霉病、隐球菌病、耶氏肺孢子虫感染）或寄生虫感染（例如，粪类圆线虫病、弓形虫病、锥虫病、利什曼病）。

约80%的患者在术后6个月后感染风险降至正常人群水平。约10%的患者会出现早期感染并发症，例如移植物病毒感染、转移性感染（巨细胞病毒性视网膜炎、结肠炎）或病毒诱发的肿瘤（肝炎和肝细胞癌、人乳头瘤病毒、基底细胞癌）。其余患者会出现慢性排斥反应，需要使用大剂量免疫抑制剂（5%至10%），并且机会性感染的风险持续居高不下。

移植后，大多数患者会接受抗生素治疗以降低感染风险。药物选择取决于个体风险和移植类型；治疗方案包括口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 80/400 毫克，每日一次，持续 4-12 个月，以预防肾移植患者的耶氏肺孢子菌感染或泌尿道感染。对于中性粒细胞减少症患者，应使用喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星 500 毫克，每日一次口服或静脉注射）来预防革兰氏阴性菌感染。移植后接种灭活疫苗是安全的；接种减毒活疫苗的风险必须与潜在益处进行权衡，尤其是在接受低剂量免疫抑制剂治疗的患者中。

肾脏疾病

15% 至 20% 的患者在实体器官移植后的前 6 个月内，肾小球滤过率会从 30% 下降到 50%。他们通常还会患上高血压。这些异常在肠道移植接受者（21%）中最常见，在心脏和肺移植接受者（7%）中最不常见。钙调神经磷酸酶抑制剂的肾毒性和致糖尿病作用，以及移植部位周围的肾脏损害、移植前肾衰竭或丙型肝炎，以及使用肾毒性药物无疑都会造成这种情况。在最初的下降之后，肾小球滤过率通常会稳定下来或下降得更慢；然而，除非进行后续的肾移植，否则死亡风险会增加四倍。移植后肾衰竭可以通过及早停用钙调神经磷酸酶抑制剂来预防，但安全的最低剂量仍不清楚。

肿瘤疾病

长期免疫抑制治疗会增加病毒诱发肿瘤的发病率，尤其是鳞状细胞癌和基底细胞癌、淋巴细胞增生性疾病（主要为B细胞非霍奇金淋巴瘤）、肛门生殖器癌（包括宫颈癌）以及卡波西肉瘤。治疗方案与未接受移植的患者相同；低级别肿瘤通常无需减少或停用免疫抑制治疗，但对于侵袭性肿瘤或淋巴瘤则建议减少或停用。目前，输注部分HLA匹配的细胞毒性T淋巴细胞作为某些类型淋巴细胞增生性疾病的潜在治疗方法正在研究中。建议对此类患者进行骨髓活检。

移植的其他并发症

免疫抑制剂（尤其是糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂）会增加移植前存在骨质吸收风险的患者（例如，由于体力活动减少、吸烟饮酒或已有肾功能损害）的骨质吸收和骨质疏松症的风险。维生素D、双膦酸盐和其他抗骨吸收药物虽然不作为常规处方药，但可能在预防这些并发症方面发挥作用。

儿童的问题是生长障碍，主要是长期糖皮质激素治疗的结果。这种并发症可以通过逐渐减少糖皮质激素的剂量来控制，直至达到防止移植排斥的最低水平。

由于使用钙调神经磷酸酶抑制剂和糖皮质激素，高脂血症可能导致全身性动脉粥样硬化；它通常在肾移植后 15 年以上出现。

移植物抗宿主病 (GVHD) 是指供体的 T 细胞被激活，对抗受者自身的抗原。GVHD 主要影响受者的造血干细胞，但也可能影响受者的肝脏和小肠移植物。