抑郁症 - 治疗

经过适当的治疗，抑郁症的症状通常可以得到缓解。轻度抑郁症可以通过一般支持和心理治疗来治疗。中度至重度抑郁症则需要药物治疗、心理治疗或两者结合，有时还会联合使用电休克疗法。部分患者需要多种药物或多种药物联合使用。病情改善可能需要按推荐剂量服用 1 至 4 周的药物。抑郁症，尤其是发作不止一次的患者，容易复发；因此，重度抑郁症患者需要长期维持药物治疗。

抑郁症患者大多在门诊接受治疗。有严重自杀倾向，尤其是家人支持不足的患者，需要住院治疗；如果出现精神病性症状或身体衰竭，也需要住院治疗。

对于抑郁症状与物质使用相关的患者，症状通常在停用物质后数月内缓解。如果抑郁症是由躯体疾病或药物毒性引起的，则治疗应主要针对这些疾病。如果诊断不明确，症状损害了功能，或存在自杀倾向或绝望感，尝试使用抗抑郁药或情绪稳定剂可能会有所帮助。

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初步支持

医生应每周或每隔一周探访患者，提供支持、信息并监测患者病情变化。电话可以补充医生的问诊。患者及其家人可能担心自己可能患有精神疾病。医生可以通过解释抑郁症是由生理疾病引起的严重疾病，需要特殊治疗，并且抑郁症通常会自行缓解，治疗后预后良好来提供帮助。应让患者及其家人放心，抑郁症并非性格缺陷（例如懒惰）。向患者解释康复之路并非一帆风顺，这将有助于患者日后应对绝望感，并改善与医生的合作。

鼓励患者逐渐增加日常活动（例如散步、规律运动）和社交互动，并应理解患者可能不想进行这些活动。医生应鼓励患者避免自责，并解释消极想法是疾病的一部分，会逐渐消失。

心理治疗

个体心理治疗，通常以认知行为疗法（个人或团体）的形式进行，通常单独使用对轻度抑郁症有效。认知行为疗法越来越多地用于克服抑郁症患者的惰性和自责思维。然而，认知行为疗法与抗抑郁药物联合使用，对中度至重度抑郁症的治疗效果最佳。认知行为疗法可以通过解决干扰适应性行动的认知扭曲，并鼓励患者逐渐重建社会和职业角色，来提高应对技巧，并增强支持和指导的益处。家庭治疗有助于减少配偶之间的不和谐和紧张关系。除非患者存在长期的人际冲突或对短期治疗没有反应，否则无需进行长期心理治疗。

选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）

这些药物阻断血清素[5-羟色胺(5-HT)]的再摄取。SSRI包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林。虽然这些药物的作用机制相似，但其临床特性的差异使得选择至关重要。SSRI的治疗范围较广；它们相对容易开具处方，很少需要调整剂量（氟伏沙明除外）。

通过阻断突触前5-HT再摄取，SSRIs导致突触后5-HT受体的刺激增加。SSRIs选择性地作用于5-HT系统，但并非特异性地作用于不同类型的5-HT受体。因此，它们不仅刺激与抗抑郁和抗焦虑作用相关的5-HT受体，还会刺激5-HT受体，而5-HT受体通常会导致焦虑、失眠、性功能障碍，以及恶心和头痛。因此，SSRIs可能产生矛盾作用并导致焦虑。

部分患者在开始使用 SSRI 治疗或增加剂量后的一周内，可能会出现更加激动、抑郁和焦虑的症状。应告知患者及其亲人这种可能性，并告知其如果在治疗期间症状恶化，应立即就医。应密切监测这种情况，因为部分患者，尤其是儿童和青少年，如果未能及时发现和治疗激动、抑郁和焦虑加重，可能会增加自杀风险。最近的研究表明，在儿童和青少年使用 SSRI 的最初几个月内，他们的自杀意念、自杀行为和自杀未遂会增加（使用 5-羟色胺调节剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和多巴胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂时也应谨慎）；医生必须权衡临床需求和风险。

三分之一或更多患者会出现性功能障碍（尤其是难以达到性高潮、性欲减退和勃起功能障碍）。部分SSRI类药物会导致体重增加。其他药物，尤其是氟西汀，会在最初几个月引起食欲不振。SSRI类药物具有轻微的抗胆碱能、抗肾上腺素能和心脏传导作用。镇静作用轻微或不明显，但部分患者在治疗的最初几周内会出现日间嗜睡。部分患者会出现稀便和腹泻。

药物相互作用相对罕见；然而，氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明可能抑制CYP450同工酶，从而可能导致严重的药物相互作用。例如，氟西汀和氟伏沙明可能抑制某些β受体阻滞剂（包括普萘洛尔和美托洛尔）的代谢，这可能导致低血压和心动过缓。

血清素调节剂（5-HT阻滞剂）

这些药物主要阻断5-HT受体，并抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取。5-羟色胺调节剂包括奈法唑酮、曲唑酮和米氮平。5-羟色胺调节剂具有抗抑郁和抗焦虑作用，且不会引起性功能障碍。与大多数抗抑郁药不同，奈法唑酮不会抑制快速眼动睡眠，并能促进睡眠后的休息感。奈法唑酮会显著干扰参与药物代谢的肝酶的作用；其使用与肝功能衰竭有关。

曲唑酮与奈法唑酮密切相关，但不抑制突触前5-HT再摄取。与奈法唑酮不同，曲唑酮会导致阴茎勃起（千分之一），并且作为去甲肾上腺素阻滞剂，可引起直立性低血压。曲唑酮具有显著的镇静作用，因此其抗抑郁剂量（>200毫克/天）的使用受到限制。对于伴有失眠的抑郁症患者，曲唑酮最常开的处方剂量为睡前50-100毫克。

米氮平抑制血清素再摄取，并阻断肾上腺素能自身受体以及5-HT和5-HT受体。其结果是，血清素能活性更有效，去甲肾上腺素能活性增强，且不会引起性功能障碍和恶心。米氮平无心脏副作用，与参与药物代谢的肝酶相互作用极小，并且通常耐受性良好，但组胺H受体阻断可能导致镇静和体重增加。

血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

此类药物（例如文拉法辛、度洛西汀）对 5-HT 和去甲肾上腺素具有双重作用机制，类似于三环类抗抑郁药。然而，它们的毒性接近 SSRI；恶心是头两周最常见的问题。文拉法辛比 SSRI 有一些潜在优势：它可能对某些严重或难治性抑郁症患者更有效，并且由于其蛋白结合率低且实际上与参与药物代谢的肝酶没有相互作用，因此与其他药物共同使用时发生相互作用的风险较低。然而，当突然停药时，戒断症状（烦躁、焦虑、恶心）很常见。度洛西汀的疗效和副作用与文拉法辛相似。

多巴胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

这些药物通过尚不完全清楚的机制，对儿茶酚胺、多巴胺和去甲肾上腺素能功能产生积极影响。这些药物不作用于5-HT系统。

安非他酮是目前此类药物中唯一的一种。它对伴有注意力缺陷多动障碍的抑郁症患者、可卡因依赖以及试图戒烟的患者有效。安非他酮会导致极少数患者出现高血压，且无其他心血管影响。服用安非他酮每日三次，每次150毫克以上（或每日两次，每次200毫克缓释片）的患者中，0.4%的患者可能会出现癫痫发作。

每日一次，每次450毫克缓释剂型（XR）；暴食症患者的风险更高。安非他酮没有性副作用，且药物相互作用较少，尽管它会抑制肝酶CYP2D6。躁动症状较为常见，使用缓释或缓释剂型可以减轻躁动症状。安非他酮可能导致剂量相关的短期记忆受损，但剂量减少后可恢复。

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杂环抗抑郁药

这组药物曾构成治疗的基础，包括三环类（叔胺阿米替林和丙咪嗪，以及仲胺及其代谢物去甲替林和地昔帕明）、修饰三环类和杂环类抗抑郁药。这些药物主要增加去甲肾上腺素的利用度，并在一定程度上增加 5-HT 的利用度，从而阻断它们在突触间隙的再摄取。突触后膜 α 肾上腺素受体活性的长期降低可能是其抗抑郁活性的常见结果。尽管这些药物无效，但现在很少使用，因为它们过量服用会产生毒性并有许多副作用。杂环类抗抑郁药最常见的副作用与其毒蕈碱阻断、组胺阻断和 α 肾上腺素溶解作用有关。许多杂环类药物具有明显的抗胆碱能特性，因此不适用于老年人、患有前列腺增生、青光眼或慢性便秘的患者。所有杂环类抗抑郁药，尤其是马普替林和氯米帕明，都会降低癫痫发作阈值。

单胺氧化酶抑制剂（MAOI）

这些药物抑制三类生物胺（去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺）以及其他苯乙胺的氧化脱氨作用。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）对正常情绪几乎没有影响。它们的主要价值在于当其他抗抑郁药无效时（例如，在非典型抑郁症中，SSRI 类药物失效时）发挥作用。

在美国作为抗抑郁药上市的单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、反苯环丙胺、异卡波肼）是不可逆且非选择性的（抑制单胺氧化酶A和单胺氧化酶B）。如果同时服用拟交感神经药物或含有酪胺或多巴胺的食物，这些药物可能会引发高血压危象。这种反应被称为奶酪反应，因为成熟的奶酪中含有大量的酪胺。由于担心这种反应，单胺氧化酶抑制剂并未得到广泛应用。选择性更强且可逆的单胺氧化酶抑制剂（例如吗氯贝胺、贝氟沙酮）可以阻断单胺氧化酶A，但在美国尚未广泛使用；这些药物很少引起此类相互作用。为预防高血压和发热危象，服用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的患者应避免服用拟交感神经药物（如伪麻黄碱）、右美沙芬、利血平、哌替啶、麦芽啤酒、香槟、雪利酒、利口酒以及某些含有酪胺或多巴胺的食物（如香蕉、豆类、酵母提取物、罐装无花果、葡萄干、酸奶、奶酪、酸奶油、酱油、腌鲱鱼、鱼子酱、动物肝脏、腌制肉类）。患者应随身携带25毫克氯丙嗪片剂，一旦出现高血压反应的体征，应立即服用1至2片，然后前往最近的急诊室就诊。

常见副作用包括勃起功能障碍（服用格拉尼环丙胺较少见）、焦虑、恶心、头晕、腿部肿胀和体重增加。MAOI 不应与其他经典抗抑郁药合用；两类药物的服用间隔至少 2 周（氟西汀为 5 周，因为其半衰期较长）。MAOI 与影响血清素系统的抗抑郁药（例如 SSRI、奈法唑酮）合用可能导致神经阻滞剂恶性综合征（恶性高热、肌肉衰竭、肾衰竭、癫痫发作，严重时甚至会导致死亡）。服用 MAOI 且需要抗哮喘、抗过敏治疗、局部或全身麻醉的患者应接受精神科医生以及具有神经精神药理学经验的内科医生、牙医或麻醉师的治疗。

抑郁症治疗药物的选择与处方

药物的选择可以根据患者对先前使用的特定抗抑郁药的反应情况来决定。换句话说，SSRI 是首选药物。虽然各种 SSRI 在典型病例中的疗效大致相同，但特定药物的特性决定了它们对特定患者的适用性。

如果一种SSRI无效，可以使用另一种SSRI，但其他类型的抗抑郁药更有可能有效。在连续使用其他抗抑郁药后，大剂量反苯环丙胺（每日两次，每次20-30毫克）通常对难治性抑郁症有效；该药应由熟悉使用MAOI的医生开具。对于难治性抑郁症患者，为患者及其亲人提供心理支持尤为重要。

失眠是SSRIs的常见副作用，可通过减少剂量或加用少量曲唑酮或其他镇静抗抑郁药来治疗。治疗早期出现的恶心和稀便通常会缓解，但严重头痛并非总能缓解，需要更换其他类型的药物。如果出现躁动（最常见于氟西汀），应停用SSRIs。如果SSRIs导致性欲减退、阳痿或性高潮缺乏，减少剂量或更换其他类型的药物可能会有所帮助。

抗抑郁药

准备	初始剂量	维持剂量	注意事项
杂环			禁用于患有冠状动脉疾病、某些心律失常、闭角型青光眼、良性前列腺增生、食管疝的患者；可能引起直立性低血压，从而导致跌倒和骨折；增强酒精的作用；增加抗精神病药物的血液浓度
阿米替林	25毫克，1次	50毫克，2次	导致体重增加
阿莫沙平	25毫克，2次	200毫克，2次	可能引起锥体外系副作用
氯米帕明	25毫克，1次	75毫克，3次	剂量>250毫克/天时降低癫痫发作阈值
地昔帕明	25毫克，1次	300毫克，1次	不适用于 12 岁以下患者。
多塞平	25毫克，1次	150毫克，2次	导致体重增加
丙咪嗪	25毫克，1次	200毫克，1次	可能导致过度出汗和噩梦
马普替林	75毫克，每日一次	225毫克，1次	-
去甲替林	25毫克，1次	150毫克，1次	在治疗窗口内有效
普罗替林	5毫克，3次	20毫克，3次	由于药代动力学复杂，难以给药
曲米帕明	50毫克，1次	300毫克，1次	导致体重增加
今尾			与 SSRI 或奈法唑酮同时服用时，可能会出现血清素综合征；与其他抗抑郁药、拟交感神经药或其他选择性药物、某些食物和饮料同时服用时，可能会出现高血压危象
异卡波肼	10毫克，2次	20毫克，3次	导致直立性低血压
苯乙肼	15毫克Zraza	30毫克，3次	导致直立性低血压
反苯环丙胺	10毫克，2次	30毫克，2次	导致直立性低血压；具有类似苯丙胺的兴奋剂作用，可能被滥用
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
艾司西酞普兰	10毫克，1次	20毫克，1次	-
氟西汀	10毫克，1次	60毫克，1次	半衰期极长。唯一经证实对儿童有效的抗抑郁药
氟伏沙明	50毫克，1次	150毫克，2次	可能导致茶碱、华法林、氯氮平血液浓度临床显著升高
帕罗西汀	20毫克1次25MrCR1次	每 62.5 MrCR1 次，每次 50 毫克	与其他 SSRI 相比，活性代谢物与 TCA、卡马西平、抗精神病药和 1C 型抗心律失常药发生相互作用的可能性更大；可能导致射精明显抑制
舍曲林	50毫克，1次	200毫克，1次	在 SSRI 类药物中，腹泻发生率最高
西酞普兰	20毫克，1次	40毫克，每日1次	由于对 CYP450 酶的影响较小，因此降低了药物相互作用的可能性

血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

度洛西汀	20毫克，2次	30毫克，2次	收缩压和舒张压随剂量增加而中度升高；可能导致男性轻微排尿紊乱
文拉法辛	25毫克3次37.5MrXR1次	225MrXR1 次，每次 125 毫克 Zraza	舒张压呈中度剂量依赖性升高 罕见情况下，收缩压升高（非剂量依赖性） 快速停止时出现戒断症状

血清素调节剂（5-HT阻滞剂）

米氮平	15毫克，1次	45毫克，1次	导致体重增加和镇静
奈法唑酮	100毫克，1次	300毫克，2次	可能导致肝功能衰竭
曲唑酮	50毫克，3次	100-200毫克，每日3次	可能导致阴茎异常勃起 可能导致直立性低血压

多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

安非他酮	100毫克，2次	150 先生SR Zraza	患有贪食症和癫痫倾向的患者禁用；
	150MrSR1次	450毫克XL 1次	可能与 TCA 发生相互作用，增加癫痫发作的风险；可能导致
	150毫克XL 1次		剂量依赖性近期记忆受损

MAOIs - 单胺氧化酶抑制剂、TCAs - 三环类抗抑郁药、CR - 持续释放、XR - 缓释、5-HT - 5-羟色胺（血清素）、SR - 缓释、XL - 缓释。

SSRI 类药物往往会刺激许多抑郁症患者，因此应在早晨服用。如果睡前服用全剂量杂环类抗抑郁药，则不会增加镇静作用，日间副作用也会最小化，并且依从性也会提高。MAOI 类药物通常在早晨或午餐前服用，以避免过度刺激。

大多数抗抑郁药的疗效可在2-3周内观察到（有时从第4天到第8周）。对于轻度或中度抑郁症的首次发作，应服用抗抑郁药6个月，然后在2个月内逐渐减量。如果出现严重或反复的抑郁发作，或存在明显的自杀风险，则应在维持治疗期间服用可促进完全缓解的剂量。对于精神病性抑郁症，应使用最大剂量的文拉法辛或杂环类抗抑郁药（例如去甲替林），持续3-6周；必要时可加用抗精神病药物（如利培酮，起始剂量0.5～1mg，每日2次口服，逐渐增至4～8mg，每日1次；奥氮平，起始剂量5mg，每日1次口服，逐渐增至10～20mg，每日1次；喹硫平，起始剂量25mg，每日2次口服，逐渐增至200～375mg，每日2次口服）。为预防迟发性运动障碍的发生，应使用最低有效剂量的抗精神病药物，并尽快停药。

为预防复发，通常需要维持抗抑郁治疗6至12个月（50岁以上患者最长可达2年）。大多数抗抑郁药，尤其是SSRI类药物，应逐渐减量（每周减少25%），而非突然停药；突然停用SSRI类药物可能导致血清素综合征（恶心、发冷、肌肉疼痛、头晕、焦虑、易怒、失眠、疲劳）。

一些患者会使用草药。圣约翰草可能对轻度抑郁症有效，尽管证据尚不一致。圣约翰草可能与其他抗抑郁药物发生相互作用。

电休克疗法治疗抑郁症

电休克疗法常用于治疗伴有自杀念头的重度抑郁症、伴有激越或精神运动迟滞的抑郁症、妊娠期抑郁症以及既往疗法无效的病例。拒绝进食的患者需要电休克疗法来防止死亡。电休克疗法对精神病性抑郁症也有效。6-10次电休克疗法的疗效较高，这种方法可以挽救生命。电休克疗法后可能出现病情加重，因此电休克疗法结束后需要进行维持药物治疗。

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光疗法治疗抑郁症

季节性抑郁症患者可以接受光疗。治疗可以在家中进行，使用2500-10,000勒克斯的灯泡，距离患者30-60厘米，每天照射30-60分钟（光源强度较低时，照射时间可延长）。对于夜间较晚入睡且早晨起床较晚的患者，光疗在早晨效果最佳，有时可在下午3点至7点之间额外照射5-10分钟。