抑郁症 - 治疗

抑郁症治疗算法

抑郁症患者的治疗方法多种多样。应考虑以下因素：患者既往病史中是否存在重度抑郁发作、当前发作的严重程度、家人和朋友对患者的支持程度、共病精神或躯体疾病，以及是否存在自杀倾向。

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开始治疗抑郁症

有效治疗的关键在于准确诊断重度抑郁发作，并排除可能以类似方式出现的其他疾病，尤其是双相情感障碍。使用评定量表量化初始状态非常有用。这些评定量表包括贝克抑郁量表、卡罗尔抑郁量表和Zung自评抑郁量表（由患者填写的问卷），以及临床评定量表（由医生用于评估患者病情）：汉密尔顿抑郁量表和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表。使用这些量表可以定量评估治疗效果，并有助于确定完全心境平和的状态，即治疗的最终目标。

另请阅读：关于抗抑郁药你需要知道的8件事

药物治疗是治疗抑郁症的主要方法，但可以与心理治疗相结合。抗抑郁药适用于重度或中度抑郁症。目前，市面上有多种安全且易于使用的药物。建议先从新一代药物开始治疗，而MAO抑制剂和TCA则作为备用药物，以防一线药物无效。

在开具特定药物之前，必须确认诊断，排除抑郁症的可能躯体或神经系统病因，并与患者、其家人或亲近的人讨论诊断和治疗方案。每位患有情感障碍的患者都应接受自杀意念检查。例如，可以询问患者：“您的情况是否曾经糟糕到让您产生自杀或伤害自己的念头？” 患者的复诊频率取决于抑郁发作的严重程度和治疗效果。

以下因素影响抗抑郁药的选择。

1. 患者或其亲属既往治疗的有效性。如有任何药物或某类药物有效，则应开始使用该药物进行治疗。维持治疗应根据既往发作的次数和严重程度决定。
2. 药物安全。尽管现代抗抑郁药物比三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂安全得多（即使在过量服用的情况下），但在选择抗抑郁药物时，应考虑药物相互作用的可能性，以及可能增加副作用风险的伴随疾病。
3. 副作用范围。大多数新一代药物具有最佳的风险/疗效比。告知患者可能出现的副作用和可用的治疗方案至关重要。
4. 依从性。几乎所有新一代抗抑郁药每日服用量不超过两次，大多数每日服用一次。由于使用方便且耐受性良好，现代抗抑郁药的治疗依从性显著高于传统药物。
5. 药物成本。尽管治疗费用看似较高（通常每月60至90美元，具体取决于剂量），但与不治疗或患者依从性较低的情况下使用仿制TCA药物而产生的费用相比，仍然要低得多。仿制TCA药物价格更便宜，但更容易引起副作用。
6. 监测血液中药物浓度的可能性和必要性。这仅适用于一些老一代TCA药物，因为新一代抗抑郁药的血浆治疗浓度尚未确定。
7. 作用机制。抗抑郁药的药理作用不仅在选择初始药物时需要考虑，而且在选择后续药物（如果第一个药物无效）时也需要考虑。

对于许多患者，尤其是伴有焦虑症和老年患者，以低于药品说明书推荐剂量的剂量开始治疗可以提高药物的耐受性。治疗初期，与食物同服药物可以提高5-羟色胺再摄取抑制剂的耐受性。

开始治疗时，使用所谓的“入门”套餐很方便，这些套餐是免费提供的样品。这样可以让患者避免购买可能因副作用难以忍受而不适合的药物。如果药物仅产生部分疗效，并且在没有严重副作用的情况下，可以将其剂量增加到治疗范围的上限。

通常，在门诊治疗中，大多数情况下4-6周的疗程足以评估药物的有效性。患者对抗抑郁药物的反应差异很大，遗憾的是，我们无法提前确定起效速度是快还是慢。科学家对治疗重度抑郁症的药物注册研究结果进行了荟萃分析，以确定：如果患者在第一周对治疗没有反应，那么在第6周治疗中出现好转的可能性有多大（6周是抗抑郁药物临床试验中的标准治疗持续时间）。在这组研究中，结果表明，如果在第5周没有好转，那么在第6周出现好转的可能性并不比服用安慰剂的对照组高。

其他研究人员也发现了类似的结果。一项关于氟西汀治疗重度抑郁症的开放标签研究旨在确定治疗第2、4和6周时的反应是否能够预测治疗第8周后的改善程度。

如果抗抑郁药在6至8周内无效，则最好采用以下策略。

1. 尝试另一种具有与之前不同的药理特性的抗抑郁药（不是 MAO 抑制剂）。
2. 在原有的抗抑郁药中添加锂或甲状腺激素。
3. 添加第二种抗抑郁药。

其他指南也提出了类似的建议，这些建议也认为疗效不佳需要调整治疗方案。根据美国心理学会（APA）的建议，如果治疗不成功，应换用其他具有不同药理特性的抗抑郁药，或在原有药物基础上加用另一种抗抑郁药。是否强化治疗或更换药物取决于患者的个体情况、既往治疗的有效性以及医生的经验。

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抑郁症治疗持续时间

重度抑郁首次发作后，抗抑郁药物治疗通常应持续6至12个月，之后应在4至12周或更长时间内缓慢停药（具体时间取决于药物类型和剂量）。在维持治疗期间，应使用治疗开始时的有效剂量。重度抑郁发作三次或三次以上，或严重发作两次后，需要进行长期维持治疗，这也需要开具有效剂量的抗抑郁药物。

如果没有效果，第一步是确保治疗充分。应重新评估诊断，尤其要注意是否存在共病障碍（焦虑症、药物滥用）、未确诊的双相情感障碍或全身性疾病（躯体或神经系统疾病）。对于首次发作重度抑郁症的老年患者，尤其要仔细排除躯体疾病或医源性疾病（例如药物治疗的并发症），这些可能是情感症状的潜在原因。治疗无效也可能是由于患者依从性差、未遵循规定的治疗方案或药物使用不当（剂量低或疗程太短）。

如上所述，如果最初选择的治疗方法无效，则应更换新的治疗方法或加用其他药物来增强疗效。在第一种情况下，应开具另一种同类或不同类的抗抑郁药，或进行电休克治疗 (ECT)。增强最初处方药物的疗效则需要加用一种作用机制不同的药物。

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改变抑郁症治疗方法

更换抗抑郁药时，首先要决定是否选择同一系列或同种药物。用一种 TCA 替换另一种 TCA 的成功率约为 10-30%。从 TCA 换成杂环类抗抑郁药（通常是高剂量的曲唑酮或丁螺环酮）后，20-50% 的病例可获得改善。在 TCA 治疗失败后，改用 MAO 抑制剂可使 65% 的患者病情好转。用血清素再摄取抑制剂（或反之）替换 MAO 抑制剂时，需要足够的洗脱期，洗脱期的长短取决于药物的半衰期。对 TCA 耐药患者进行 ECT 或用 SSRI 替换 TCA，可使 50-70% 的病例病情好转。尚未进行关于用一种 SSRI 替代另一种 SSRI 的有效性的安慰剂对照研究，但在公开研究中，26%-88% 的病例获得了效果。

停用 SSRI 后，可能会出现一种特殊的“5-羟色胺戒断综合征”。其表现为不适、胃肠道不适、焦虑、烦躁，有时还会感觉手臂和腿部有电流通过的感觉。突然服药或漏服一次或多次（由于注意力不集中）都可能出现这种症状。出现这种症状的可能性与药物的半消除期成反比。因此，使用半消除期短的药物（例如帕罗西汀或文拉法辛）比使用半消除期长的药物（例如氟西汀）更容易出现这种症状。通常，在 3-4 天内更换一种 SSRI 药物，但如果出现“5-羟色胺戒断综合征”的症状，则需要更慢地进行更换。当用具有不同作用机制的药物替代 SSRI 时，过渡应始终是渐进的，因为新药物不能阻止“血清素戒断综合征”的发展。

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治疗抑郁症的辅助药物

如果治疗无效或疗效不完全，可以通过多种方法增强治疗效果。为了增强抗抑郁药的效果，可以添加锂制剂、甲状腺激素（T3）、丁螺环酮、精神兴奋剂和吲哚洛尔。如果SSRI疗效不足，可以添加TCA。目前研究最多的两种辅助方法是锂制剂和T3制剂。

在 TCA 中添加锂盐可使 40% 至 60% 的病例获得成功。症状可能在 2 至 42 天内出现改善，但大多数患者在 3 至 4 周内见效。最近一项双盲安慰剂对照研究评估了 62 名患者添加锂盐的疗效。这些患者在接受氟西汀（20 毫克/天）或洛非帕明（70 至 210 毫克/天）治疗 6 周后，汉密尔顿抑郁量表评分下降不到 50%。患者接受的锂盐剂量应将血浆锂水平维持在 0.6 至 1.0 mEq/L。10 周后，服用锂盐和抗抑郁药的 29 名患者中 15 名（52%）症状改善，而服用安慰剂和抗抑郁药的 32 名患者中只有 8 名（25%）症状改善。

对于老年患者，锂作为辅助疗法的效果似乎不如年轻患者。Zimmer 等人（1991）评估了锂作为辅助疗法对 15 名 59 至 89 岁患者的疗效，这些患者在接受 4 周去甲替林治疗后，14 例治疗失败，2 例仅部分起效。研究结果显示，20% 的患者心境恢复正常，47% 的患者心境部分改善。

锂辅助治疗有效性的预测因素包括双相情感障碍、抑郁症程度较轻、患者年龄较小以及服用锂后病情迅速好转。对锂治疗有反应的患者比对锂有抵抗力的患者抑郁症复发的可能性更小。

锂盐疗法通常以300-600毫克/天的剂量开始，然后逐渐调整剂量，以维持血浆锂浓度在0.6-1.0毫当量/升。缓释锂盐制剂的副作用较小。开具锂盐处方前，需要进行实验室检查，这将在后面关于双相情感障碍的讨论中讨论。

甲状腺激素添加到三环类抗抑郁药 (TCA) 中的潜力已得到深入研究。然而，有报道称，甲状腺激素也能增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 和单胺氧化酶 (MAO) 抑制剂的作用。开放和双盲对照研究已证实 T3 作为辅助疗法的有效性。在 TCA 中添加 T3 可使 50% 至 60% 的病例获得改善。需要强调的是，T3 而非 T4 是重度抑郁症的辅助疗法，因为 T3 的疗效显著。服用 T4 治疗甲状腺功能减退症不会干扰使用 T3 治疗抑郁症。一项研究表明，七名抑郁症患者中，有五名在接受 5 周抗抑郁药物治疗后，以 15 至 50 微克/天的剂量添加 T3，其汉密尔顿抑郁量表评分降低了 50% 以上。T3 辅助疗法通常耐受性良好。 T3 治疗的起始剂量通常为 12.5-25 微克/天，严重焦虑时初始剂量应降低。治疗剂量范围为 25 至 50 微克/天。治疗期间需监测甲状腺功能，并应选择合适的 T3 剂量，以免抑制促甲状腺激素的分泌。

许多其他药物也用于治疗难治性患者的辅助治疗。其中大多数仅在小规模、开放标签的研究中进行了测试。

丁螺环酮是一种5-HT1D受体部分激动剂，用于治疗广泛性焦虑症。一项研究将丁螺环酮作为辅助药物，用于治疗25例重度抑郁症患者，这些患者对5周的SSRI（氟伏沙明或氟西汀）治疗以及两个或两个以上疗程的抗抑郁药物治疗均无效。在治疗方案中添加20-50毫克/天的丁螺环酮，分别使32%和36%的患者完全或部分康复（根据临床总体印象量表）。

吲哚洛尔是一种β-肾上腺素受体拮抗剂，用于治疗高血压。它也能有效阻断5-HT1A受体。研究人员对8名抗抑郁药物治疗6周后未见反应的患者，每日3次，每次2.5毫克吲哚洛尔。其中5名患者在1周内病情迅速好转，汉密尔顿抑郁量表评分降至7分以下。然而，需要注意的是，不同公司生产的药物可能存在药效差异，因为它们在混合物中外消旋体的比例不同。

其他辅助治疗药物包括精神兴奋剂（如哌甲酯、苯丙胺、右旋苯丙胺），常与 SSRI、TCA 和 MAO 抑制剂合用。然而，在 MAO 抑制剂中加入精神兴奋剂时应谨慎，因为有升高血压的风险。在 SSRI 中加入 TCA 时，应考虑到 TCA 与帕罗西汀、舍曲林或氟西汀之间可能存在的相互作用。这种合用可能会导致血液中 TCA 的浓度显著升高。也有数据表明，使用安非他酮可以增强 SSRI 的效果。对于 II 型双相情感障碍 (BAD II)，在重度抑郁发作期间加入常压药物是有效的。

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