乙型肝炎：症状

乙肝的感染过程可能包括各种类型——从健康的乙肝病毒携带者（已清除病毒）和亚临床感染，到严重的临床感染，甚至恶性感染，最终导致肝昏迷甚至死亡。乙肝的临床症状通常与甲肝相似。乙肝也可分为四个时期：潜伏期、初期（黄疸前期）、高峰期和恢复期，但就感染内容而言，不同时期的感染情况差异很大。

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初期（黄疸前期）的乙肝症状

疾病起病缓慢。体温升高并非总是可见，通常不会在疾病的第一天出现。乙肝的症状包括嗜睡、乏力、迅速疲劳和食欲不振。这些症状通常非常微弱，肉眼可见，疾病似乎始于尿液变黑和粪便变色。在极少数情况下，初期症状会非常明显：恶心、反复呕吐、头晕、嗜睡。经常出现消化不良：胀气、便秘，偶尔出现腹泻。大龄儿童和成人会抱怨腹部隐痛。在此期间进行客观检查时，最常见的症状是全身乏力、厌食、肝脏肿大、硬化和疼痛，以及尿液变黑和粪便变色。

急性乙型肝炎初期症状发生率

症状	频率， ％
	一岁以内的儿童	1岁以上儿童	成年人
迅速启动	57.6	34.5	15
逐步启动	42.4	65.5	85
嗜睡、虚弱、疲劳加剧、无力	42.4	61.5	100
肌肉和关节疼痛	-	1.3	18
温度升高	52.2	39.8	82
食欲下降，厌食	63.9	58.4	90
恶心、反流	14	18.9	45
呕吐	37.4	34.1	三十二
腹痛		44.0	55
卡他现象	18.5	12.1	二十八
腹泻	12.7	11.4	15
出血性皮疹	2.5	1-3	1.5
过敏性皮疹	2.5	8.8	2

乙肝前驱期（produration period）最常表现为全身感染性中毒症状（嗜睡、乏力、无力、厌食等）。半数患者体温升高，但通常不会升高，只有部分患者体温升高至39-40°C。这些患者通常为1岁以内的儿童，病情发展为暴发性。乙肝初期常见症状包括消化不良：食欲下降，直至厌食、厌食、恶心、呕吐。这些乙肝症状通常从发病第一天起就出现，并在整个初期（黄疸前期）都会出现。

肌肉和关节疼痛常见于成年患者，在黄疸前期的儿童中，此类症状非常罕见。在观察到的患儿中，仅有1.3%的病例出现眼部疼痛。其中一半患者主诉腹痛，通常位于上腹部，较少见于右季肋部或弥漫性疼痛。

罕见的是，在黄疸前期，会出现皮疹、胀气和肠道疾病。

卡他症状并非乙肝的典型症状；在我们观察的患者中，15% 的病例出现了卡他症状，表现为咳嗽、鼻涕和口咽黏膜弥漫性充血。所有这些患者的卡他症状与乙肝无关，因为在大多数情况下，从发病第一天起就可以推断出合并急性呼吸道病毒感染 (ARVI) 或混合感染。

初期最显著的症状是肝脏肿大、硬化和压痛。我们观察到，所有能够从发病第一天追踪到临床症状发展的患者均出现了这一症状。肝脏肿大通常始于发病后的第二天或第三天，触诊右季肋部时会稍早出现压痛，有时甚至与肝脏肿大无关。我们仅在个别患者出现黄疸前即出现脾脏肿大。

乙肝初期外周血象变化不典型，仅可见轻微白细胞增多，并有淋巴细胞增多趋势；血沉始终在正常范围内。

所有患者在黄疸前期，血清中已检测到ALT、AST及其他肝细胞酶活性增高；黄疸前期末期，血液中结合胆红素含量升高，但血沉检测指标通常无变化，且无异常蛋白血症。血液中HBsAg、HBeAg和抗HBc IgM浓度高，且常可检测到病毒DNA。

初始期（黄疸前期）的持续时间差异很大，从几小时到2-3周不等；观察结果显示，平均持续时间为5天。在观察的患者中，黄疸前期最长持续时间为11天，但9.9%的患者完全没有黄疸前期，这些病例的疾病始于黄疸出现之时。

乙肝黄疸期（病情最严重时期）的症状

黄疸发作前1-2天，所有患者均会出现尿液颜色变深，多数患者粪便颜色改变。与甲型肝炎不同，乙型肝炎在病情发展至黄疸期（第三期）时，患者一般状况大多没有好转，相反，许多患者在出现黄疸后，中毒症状会加重。33%的患者在黄疸期第一天出现低热，25%的患者出现恶心、呕吐，9.3%的患者出现腹痛、厌食。患者持续嗜睡，全身乏力，食欲不振，口苦，口臭，右季肋部、上腹部或不明部位出现沉重感或疼痛。

乙肝黄疸逐渐加重，通常在5-6天内加重，有时甚至长达2周或更长时间。黄疸颜色可从淡黄色（淡黄丝雀色或柠檬色）到绿黄色、赭黄色（藏红花色）不等。黄疸程度及其深浅与病情严重程度和胆汁淤积综合征的进展有关。乙肝黄疸达到高峰后，通常会在5-10天内趋于稳定，此后才会开始消退。

急性乙型肝炎患者黄疸期症状发生率

症状	频率， ％
	一岁以内的儿童	1岁以上儿童	成年人
嗜睡、虚弱、无力	74	64.7	98
食欲下降，厌食	75.3	68.3	100
体温升高	32.9	0	2
恶心、反流	25.1	-	50
呕吐	41.6	5.4	二十五
腹痛	0	11	55
出血性皮疹	26.7	18.2	20
皮疹	-	7.8	2
腹泻	0	0	15
肝脏肿大	100,0	95	98
脾脏肿大	96.3	49.3	15

从现有数据可以看出，几乎所有患者在黄疸期都以植物神经衰弱和消化不良症状为主。这些症状的出现程度和持续时间与病情严重程度直接相关，年龄也与病情轻重有关。同时，需要注意的是，儿童患者很少出现成人乙肝病毒感染的典型症状，例如肌肉和关节疼痛、腹泻、卡他性炎症和皮肤瘙痒。

皮疹被认为是乙肝的罕见症状。临床观察显示，在黄疸高峰期，7.8% 的年龄较大儿童患者会出现皮疹。皮疹对称分布于四肢、臀部和躯干，呈红色斑丘疹，直径最大可达 2 毫米。挤压后，皮疹呈赭石色，数天后，丘疹中心出现轻微脱皮。这些皮疹应被解读为意大利学者描述的 Gianotti-Crosti 综合征，用于治疗乙肝。

在严重情况下，出血综合征的表现可能在疾病高峰期出现：皮肤出现点状或更明显的出血。然而，需要注意的是，出血综合征的扩展形式，即皮肤出血和粘膜出血，仅在伴有大面积或亚大面积肝坏死的肝功能衰竭中才会出现。

乙肝黄疸加重的同时，肝脏体积增大，边缘致密，触诊时有疼痛。

在典型的乙肝病例中，几乎所有患者（96.3%）都会出现肝脏增大，且肝脏均匀增大，以左叶受损为主。

脾脏肿大发生率低于肝脏肿大，观察发现，出生后 1 年内 96.3% 的儿童和 49.3% 以上的大龄儿童会出现脾脏肿大。在病情较为严重或病程较长的情况下，脾脏往往会肿大。研究数据显示，轻度肝炎患者 65% 可触及脾脏，中度肝炎患者 72% 可触及脾脏，重度肝炎患者 93% 可触及脾脏。脾脏肿大在整个急性期均可观察到，且进展缓慢，即使在乙肝其他症状（肝脏肿大除外）消失后，脾脏仍可触及，这通常提示病情迁延或为慢性。

乙肝心血管系统最特征性的变化是心动过缓、迷走神经性呼吸性心律失常、血压下降、音调减弱、第一音调不浑浊或心尖部有轻微的收缩期杂音、肺动脉第二音调略微增强，有时有短暂的期外收缩。

发病初期，心脏活动加快。黄疸期出现心动过缓，并伴有心律失常。随着黄疸消退，脉率逐渐恢复正常，并在一段时间内保持不稳定。在黄疸高峰期，如果心动过缓突然转为心动过速，则应视为不良症状，提示有发生肝昏迷的危险。

乙肝的心血管改变几乎不会对疾病的进程和结果产生重大影响。绝大多数病例中，患者出院时心脏活动已恢复正常。

乙肝的心电图变化表现为T波增厚和降低、QRS波群略微增宽、ST段缩短以及窦性呼吸性心律失常，这些变化被解读为心脏活动功能障碍的表现，而非心肌损伤的指标。事实上，这些变化可以被认为是“感染性心脏”的表现，这种症状在其他传染病中也经常出现。同时，有时在重症乙肝中出现的更明显的心电图变化可能是心肌直接中毒作用的结果，也可能是机体和心肌代谢紊乱的反映。

神经系统病变在乙肝临床表现中占有突出地位，肝损伤越严重，神经系统病变越明显、越明显。然而，即使是轻度病例，在疾病初期，也能检测到中枢神经系统普遍受到抑制，表现为患者情绪改变、活动减少、嗜睡乏力、睡眠障碍等症状。

在严重病例中，可观察到非常严重的脑功能障碍，并伴有严重的肝脏营养不良性改变。在这些情况下，神经系统会出现明显的解剖变化，其中最严重的损害发生在皮质下淋巴结，即植物神经中枢所在的位置。

血液学检查通常在黄疸早期可见红细胞数量和血红蛋白水平升高，但在黄疸高峰期，红细胞数量往往会下降。严重病例会出现贫血。病情高峰期，网织红细胞百分比通常会升高。在极少数情况下，骨髓可能出现更严重的改变，直至发展为全骨髓痨。

黄疸期白细胞数量正常或减少。中毒高峰期，血常规显示中性粒细胞增多，恢复期则为淋巴细胞增多。三分之一的患者出现单核细胞增多。重症患者尤其常见中度白细胞增多，伴有核带移位，血沉几乎总是下降，轻症患者血沉通常在正常范围内。重症乙肝患者血沉降低（1-2 mm/h）且伴有严重中毒，是不利的体征。

在疾病高峰期，由于肝细胞排泄胆红素的功能受到干扰，血清总胆红素含量会急剧升高（主要由于结合胆红素）。只有在严重疾病，尤其是大面积肝坏死的情况下，胆红素的捕获和结合机制才会被破坏。在这些情况下，血清中除了结合胆红素增加外，非结合胆红素的含量也会增加。

所有患者在黄疸期均可见肝细胞酶活性增高。ALT和AST活性通常在黄疸高峰期达到峰值，随后逐渐下降，并在病程第6-8周结束时完全恢复正常，但并非所有患者均是如此。

大多数患者由于白蛋白合成减少，血清总蛋白含量降低；部分病例α1、α2球蛋白含量增高，多数病例γ球蛋白含量增高，但仅在重症及恶性疾病时，才在疾病高峰期出现明显的异常蛋白血症。

乙肝的百里酚检测结果往往正常或略有升高。

乙肝升华试验指标呈下降趋势，仅在重症尤其是恶性肝病及肝硬化时才出现明显下降。

疾病急性期β脂蛋白水平可升高2～3倍或更多，随着患者病情恢复及其他生化检查的正常化，逐渐降至正常。随着大面积肝坏死的发展，β脂蛋白水平急剧下降，是预后不良的征象。

乙肝病情高峰期，凝血酶原指数、纤维蛋白原水平和促凝血酶原转化素水平会下降，尤其是在伴有大面积或亚大面积肝坏死的重症患者中。凝血酶原指数降至零通常提示预后不良。

黄疸期，血液中可持续检测到HBsAg，HBeAg，抗HBV IgM，部分患者出现IgG类牛抗原抗体和抗HBV抗体。在临床表现高峰期，其他免疫学变化包括T淋巴细胞一定程度的减少，尤其是T辅助淋巴细胞，T抑制淋巴细胞含量相对正常，T淋巴细胞对HBsAg和肝脂蛋白的致敏性增加，B淋巴细胞含量趋于增加，免疫球蛋白IgM和IgG含量增加。

观察到的免疫学变化是稳定的，可以在整个急性期追踪，并且在疾病的严重形式中更为明显。

乙肝潜伏期

乙肝的潜伏期为60-180天，最常见的是2-4个月，在极少数情况下会缩短至30-45天或延长至225天。潜伏期的长短取决于感染剂量和年龄。在大规模感染的情况下，通常观察到输血或血浆期间的较短潜伏期 - 1.5-2个月，而对于肠外操作（皮下和肌肉注射）以及尤其是家庭感染，潜伏期通常为6个月。在出生后头几个月的儿童中，潜伏期通常比年龄较大儿童（117.8±2.6，p <0.05）短。

乙肝病毒感染期（乙肝病毒感染期）的临床症状完全消失。但与甲肝病毒感染期一样，在潜伏期结束时，血液中会持续检测到肝细胞酶的高活性，此外，还会检测到乙肝病毒感染的标志物：HBsAg、HBeAg、抗-HBc IgM。

恢复期的乙肝症状

乙肝黄疸总持续时间差异很大，从7-10天到1.5-2个月不等。观察发现，黄疸持续时间平均为29.5±12.5天，其中轻度黄疸20.6±9.6天，中度黄疸31.4±13天，重度黄疸37.6±16天。

黄疸消退后，患者不再感到不适，恢复活动能力，食欲恢复，但一半病例仍存在肝肿大，2/3病例出现轻微的高酵血症。麝香草酚检测值、异常蛋白血症等指标可能持续升高。需要强调的是，即使在良好的病程中，也有可能出现肝功能恢复速度加快的情况，例如临床症状完全消失且肝功能检查结果在3-4周后恢复正常；反之，也有可能出现临床表现和生化变化在4-6个月后仍未恢复正常的情况。

医生们使用反映该疾病恢复过程模式的通用曲线研究了 243 名急性乙型肝炎患者的肝功能恢复速度，结果发现 6.2％ 的病例功能恢复速度加快（平均每天 25％），48.1％ 的病例功能恢复速度在通用曲线的置信区间内正常（平均每天 13％），41.7％ 的病例功能恢复速度较慢，每天恢复率为 7.5％，4％ 的病例功能恢复速度为每天 3.3％，我们将其归类为乙型肝炎的迁延病程。

临床恢复动态与肝功能恢复速度相关。临床恢复速度加快时，未观察到临床恢复减慢；恢复速度正常时，1岁以下儿童为18.8%，1岁以上儿童为10.3%；恢复速度减慢时，分别为57.4%和40.6%。

在患有长期乙肝的患者中，临床恢复动态的偏差尤为明显。

值得注意的是，1岁以内儿童临床恢复速度减缓主要是由于中毒症状和肝肿大症状的严重程度和持续时间，而年龄较大儿童则是由于黄疸病程较慢。在某些情况下，功能恢复速度减缓与病情加重有关，根据我们的观察，1岁以内儿童的临床症状加重更为明显，而年龄较大儿童的症状通常表现为肝细胞酶活性升高。

在恢复期，血清中通常不再检测到 HBsAg 和特别是 HBeAg，但始终可以检测到抗 HBe、抗 HBc IgG 和通常的抗 HBs。

乙肝病程

根据普遍接受的分类，乙肝病程可分为急性、迁延和慢性。

乙肝急性病程

90%的患者表现为急性乙型肝炎。急性期通常在发病后25-30天内结束，30%的患者在此期间可完全康复。其余患者的肝脏略有增大（不超过肋弓下缘2厘米），并伴有高酶血症，其肝脏体积比正常值高出不超过2-4倍。发病2个月后，仅50%的患者病理过程未完全完成，其中仅三分之一的患者出现轻微高酶血症；其余患者肝脏肿大并伴有异常蛋白血症。

发病后3-4个月，63%的患者已完全康复，6个月后93%的患者完全康复。其余患者肝脏体积略有增大，有时仍会主诉食欲下降、间歇性腹痛，通常与进食或体力活动有关。同时，肝细胞酶活性和其他生化指标保持正常。

在胃肠中心对这些患者进行详细检查时，三分之一的患者出现轻微肝肿大，这可以解释为与既往乙肝无关的个体体质特征；其余所有患者均记录了各种胃十二指肠和肝胆病变。这些患者通常被诊断为胆道运动障碍，并伴有胆囊变形、胆囊胆管炎、胃十二指肠炎或胆囊炎，但这些患者也常常患有慢性胃十二指肠炎、慢性小肠结肠炎等。

回顾性病史分析显示，30% 的胃肠病中心儿童在感染乙肝前曾出现主观症状（恶心、食欲不振、嗳气等）。这些症状持续时间为 1 至 7 年。一半儿童在感染乙肝前没有任何症状，但详细的病史调查显示，他们要么有遗传因素，要么有多种过敏史（食物、药物），要么有既往感染性疾病（肠道感染、腮腺炎等）。

其余儿童的主观症状和胃肠道病变的客观症状在乙肝或出院后1-2个月首次出现，这似乎证实了他们与先前的肝病的病因联系，但考虑到内窥镜变化的性质，更有理由考虑在乙肝病毒感染的影响下表现出来的慢性、潜伏性的胃十二指肠病变。

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乙肝病程延长

据研究数据，7.8%的患儿病程迁延，肝肿大和高发酵血症可持续4-6个月。

对于长期病程，通常区分三种疾病变体：

• 显性迁延性肝炎的特点是急性期的临床和生化表现延长：黄疸，肝肿大，高酵血症等（“卡在”疾病中期）。
• 迁延性肝炎伴有持续的临床和生化表现，这是疾病消退期（在消退期“停滞”）的特征。无黄疸，疾病的主要表现为中度表达，高酵血症单调。该病的主要症状是中度肝肿大，脾肿大较少见。
• 波浪状迁延性肝炎表现为反复发作，伴有临床症状，或仅有酶活性增加。

在观察的长期乙肝患者中，临床和实验室检查结果完全恢复，HBsAg血清学转换为抗-HBs，通常发生在发病后6-10个月，个别病例甚至在1.5-2年后才出现。所有病例均未观察到由乙肝显性症状发展为慢性乙肝的情况。

乙肝分类

乙肝的分类与甲肝相同，都是根据类型、严重程度和病程进行分类。

然而，“严重程度”组除了轻度、中度和重度外，还包括恶性形式，这种形式几乎只发生在乙型和丁型肝炎中；“病程”组除了急性和迁延性外，还增加了慢性病程。

区分无黄疸型、潜伏型、亚临床型以及轻度、中度和重度乙肝的临床和实验室标准与甲肝没有根本区别。

• 临床形式：黄疸型、无黄疸型、亚临床（不明显）变体。
• 按流动的持续时间和周期性。
  • 急性（最长 3 个月）。
  • 延长（超过 3 个月）。
  • 伴随复发，加重（临床，酶）。
• 按严重程度分类。
  • 光。
  • 中重。
  • 重的。
  • 雷电。
• 并发症：急性和亚急性肝营养不良，并发生肝性脑病和肝昏迷。
• 结果。
  • 急性乙型肝炎，恢复期，慢性乙型肝炎，随着肝营养不良的发展而导致死亡。
  • 慢性乙型肝炎：恢复期（HBsAg/抗-HBs自发血清转换）、非活动性携带者、肝硬化、肝细胞癌。

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