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胰腺移植
該文的醫學專家
最近審查：06.07.2025
胰腺移植是一种胰腺 β 细胞替代疗法，可帮助糖尿病患者恢复正常血糖水平。由于接受移植的患者需要注射免疫抑制剂而非胰岛素，因此胰腺移植主要应用于患有肾衰竭的 1 型糖尿病患者，此类患者因此适合接受肾移植；约 90% 的胰腺移植与肾移植同时进行。在许多医疗中心，标准治疗失败和不明原因的低血糖病史也是选择该治疗方案的标准。相对禁忌症包括年龄超过 55 岁、严重的心血管动脉粥样硬化疾病、心肌梗死病史、冠状动脉搭桥手术、经皮冠状动脉介入治疗或压力测试阳性；这些因素会显著增加围手术期风险。
胰腺移植包括胰肾联合移植 (SPK)、肾移植后胰腺移植 (PAK) 和仅胰腺移植。SPK 的优势包括两个器官同时接受免疫抑制剂治疗、潜在地保护移植肾脏免受高血糖的不良影响以及能够监测肾脏排斥反应；肾脏比胰腺更容易发生排斥反应，而胰腺的排斥反应难以监测。PAK 的优势在于，在使用活体捐献器官时，能够优化 HLA 配型和肾移植时机。胰腺移植主要用于没有终末期肾病但患有严重糖尿病并发症（包括血糖控制不佳）的患者。
供体为10至55岁近期死亡的患者，无糖耐量异常病史，亦无酗酒史。SPK的胰腺和肾脏来自同一供体，器官获取的限制与肾脏捐赠相同。少数（<1%）活体供体进行分段移植，但该手术对供体存在显著风险（例如脾梗死、脓肿、胰腺炎、胰漏和假性囊肿、继发性糖尿病），限制了其广泛应用。
目前，尸体胰腺移植的总体两年存活率高达83%。成功的主要标准是移植器官的最佳功能状态，其次是供体的年龄超过45-50岁以及全身血流动力学不稳定。目前，从活体亲属供体移植部分胰腺的经验也相当乐观。移植胰腺一年存活率为68%，十年存活率为38%。
然而，糖尿病肾病患者胰腺移植的最佳效果是同时进行肾脏和胰腺移植。
胰腺移植的麻醉支持细节通常适用于此类内分泌科患者。胰腺移植通常适用于病情最严重、进展最迅速且并发症最严重的糖尿病患者。
胰腺的解剖生理特点及功能障碍时的病理生理变化
患有糖尿病且需要接受胰腺移植的患者病情严重，其病因是急性或慢性胰岛素缺乏。急性胰岛素缺乏会导致碳水化合物和其他代谢类型的快速失调，并伴有糖尿病综合症状，例如高血糖、糖尿、多饮、体重下降伴多食、酮症酸中毒。糖尿病病程较长会导致全身血管损伤——糖尿病微血管病。视网膜血管的特殊损伤——糖尿病视网膜病变，其特征是微动脉瘤、出血和内皮细胞增生。
糖尿病肾病的表现是蛋白尿、高血压，随后发展为慢性肾衰竭。
糖尿病神经病变是神经系统的一种特殊病变，可表现为周围神经的对称性多发性病变、一个或多个神经干的病变、糖尿病足综合征的发展以及胫骨和足部营养性溃疡的形成。
由于免疫力下降，糖尿病患者常伴有大量并发症：频繁的急性呼吸道感染、肺炎、肾脏和泌尿道感染性疾病。胃、肠、胰腺的外分泌功能下降，胆囊收缩功能减退、低血压和运动功能减退，以及便秘。年轻女性生育能力下降，儿童发育迟缓。
术前准备及术前患者状况评估
术前检查包括对最易受糖尿病影响的器官和系统进行全面检查。识别冠心病、周围神经病变、肾病和视网膜病变的症状非常重要。关节僵硬可能会影响喉镜检查和气管插管。迷走神经病变可能提示胃排出固体食物的速度减慢。
术前，此类患者需接受生化检查，包括葡萄糖耐量试验、尿液和血浆C肽水平测定、血糖（前几个月的血糖控制指数）测定以及胰岛细胞胰岛素抗体测定。为排除胆结石，需进行胆囊超声检查。
除了持续的术前血糖监测外，通常还会进行机械和抗菌肠道准备。
术前用药
术前用药方案与其他器官移植的方案无异。
麻醉基本方法
选择麻醉方法时，优先考虑OA联合延长EA。RAA可提供充分的术后镇痛，使患者早期恢复活动，并显著减少术后并发症。麻醉诱导：
咪达唑仑静脉注射 5-10 毫克，单剂量
+
环己巴比妥静脉注射 3-5 mg/kg，单剂量或硫喷妥钠静脉注射 3-5 mg/kg，单剂量
+
芬太尼静脉注射 3.5-4 mcg/kg，单剂量或丙泊酚静脉注射 2 mg/kg，单剂量
+
芬太尼静脉注射3.5-4 mcg/kg，单剂量。
肌肉放松：
苯磺酸阿曲库铵静脉注射25-50 mg（0.4-0.7 mg/kg），单次给药；或哌库溴铵静脉注射4-6 mg（0.07-0.09 mg/kg），单次给药；或顺式苯磺酸阿曲库铵静脉注射10-15 mg（0.15-0.3 mg/kg），单次给药。麻醉维持：（以异氟烷为基础的全身平衡麻醉）
异氟烷吸入0.6-2 MAC I（最小流量模式）
+
吸入一氧化二氮和氧气（0.3：0.2升/分钟）
+
芬太尼静脉推注 0.1-0.2 毫克，给药频率根据临床适宜性确定
+
咪达唑仑静脉推注 0.5-1 mg，给药频率由临床适宜性决定或（TVA）丙泊酚静脉注射 1.2-3 mg/kg/h，给药频率由临床适宜性决定
+
芬太尼4-7 mcg/kg/h，给药频率根据临床适宜性确定或（基于延长硬膜外阻滞的全身联合麻醉）利多卡因2%溶液，硬膜外2.5-4 mg/kg/h
+
I 0.5%布比卡因溶液，硬膜外注射1-2 mg/kg/h 芬太尼静脉推注0.1 mg，给药频率根据临床适宜性确定 咪达唑仑静脉推注1 mg，给药频率根据临床适宜性确定 肌肉放松：
苯磺酸阿曲库铵 IV 1-1.5 mg/kg/h 或哌库溴铵 IV 0.03-0.04 mg/kg/h 或苯磺酸顺式阿曲库铵 IV 0.5-0.75 mg/kg/h。
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辅助治疗
胰腺和肾脏移植术后存活的重要条件之一是维持15-20 mm Hg的高CVP。因此，正确的输注治疗至关重要，其中胶体成分主要为25%白蛋白溶液、10% HES溶液和平均分子量为30,000-40,000的葡聚糖，晶体液（30 ml/kg）以氯化钠/氯化钙/氯化钾和5%葡萄糖的形式给予，并加用胰岛素：
白蛋白，10-20％溶液，静脉注射1-2 ml/kg，给药频率根据临床适宜性确定或
羟乙基淀粉，10％溶液，静脉注射1-2毫升/公斤，给药频率根据临床适宜性确定或
葡聚糖，平均分子量30,000-40,000 IV 1-2 ml/kg，给药频率根据临床适宜性确定
5%葡萄糖溶液，静脉注射30 ml/kg，给药频率由临床适宜性决定或
氯化钠/氯化钙/氯化钾静脉注射30 ml/kg，给药频率根据临床适宜性确定
静脉注射胰岛素4-6U，然后个体化选择剂量。
在移除血管钳之前，立即注射 125 mg 甲泼尼龙和 100 mg 呋塞米：
甲基强的松龙静脉注射 125 毫克，单剂量
+
呋塞米100毫克，静脉注射，一次。
术前使用胰岛素时，应避免低血糖。最佳血糖水平是轻度高血糖，必要时可在术后纠正。
术中血糖监测至关重要。为了纠正术中高血糖，胰岛素既可以推注，也可以溶于5%葡萄糖溶液中滴注。
目前，大多数胰腺移植都是采用膀胱引流技术进行的，该技术涉及将其放置在腹膜外。
胰腺移植如何进行？
供体接受抗凝治疗，并通过腹腔动脉注射冷的保存液。胰腺用冰冷的生理盐水原位冷却，并与肝脏（用于移植到不同的受体体内）以及包含壶腹部的十二指肠第二段一起整块切除。
供体胰腺经腹腔内侧方放置于下腹部。在SPK术中，胰腺放置在腹部右下象限，肾脏放置在左下象限。原生胰腺保留在原位。供体脾动脉或肠系膜上动脉与受体髂动脉之间以及供体门静脉与受体髂静脉之间形成吻合口。通过这种方式，内分泌物系统性地释放到血液中，导致高胰岛素血症；有时胰腺静脉系统与门静脉之间也会形成吻合口，这也能恢复正常的生理状态，尽管这种手术创伤更大，且其优势尚不完全清楚。将十二指肠缝合到胆囊尖或空肠以引流外分泌物。
免疫抑制治疗方案各异，但通常包括免疫抑制免疫球蛋白、钙调神经磷酸酶抑制剂、嘌呤合成抑制剂和糖皮质激素，糖皮质激素的剂量在第12个月逐渐减少。即使给予充分的免疫抑制治疗，60%-80%的患者仍会发生排斥反应，最初影响的是外分泌器官而非内分泌器官。与单纯肾移植相比，SPK的排斥风险更高，且排斥反应发生较晚、复发率更高，且对糖皮质激素治疗具有耐药性。SPK的症状和客观体征缺乏特异性。
在SPK和RAK中，胰腺排斥反应（可通过血清肌酐升高来诊断）几乎总是伴随肾脏排斥反应。仅胰腺移植后，尿流正常的患者尿淀粉酶浓度稳定可排除排斥反应；尿淀粉酶浓度降低提示某些类型的移植物功能障碍，但并非排斥反应的特异性表现。因此，早期诊断较为困难。诊断基于超声引导下膀胱镜十二指肠活检。治疗采用抗胸腺球蛋白。
10-15% 的患者会出现早期并发症，包括伤口感染和裂开、严重血尿、腹腔内尿漏、反流性胰腺炎、复发性尿路感染、小肠梗阻、腹腔脓肿和移植血栓形成。晚期并发症与胰腺 NaHCO3 经尿液丢失有关，导致循环血容量下降和非阴离子间隙性代谢性酸中毒。高胰岛素血症似乎不会对血糖和脂质代谢产生不利影响。