免疫力低下者的疫苗接种

对于所有免疫缺陷患者来说，只有可能致病的活疫苗才是危险的。免疫缺陷的诊断基于临床，但需要实验室确诊。

根据世界卫生组织的分类，免疫缺陷分为以下几种类型：

• 原发性（遗传性）；
• 与严重疾病（主要是淋巴增生性和肿瘤性疾病）相关的免疫缺陷;
• 药物和放射免疫抑制；
• 获得性免疫缺陷病（艾滋病）。

对于严重复发性细菌、真菌或机会性感染的患者，应怀疑存在免疫缺陷。对于没有上述表现的儿童，仅基于频繁的急性呼吸道感染、全身乏力等症状，无法确诊免疫缺陷，此类儿童可照常接种疫苗。“继发性免疫缺陷”、“免疫反应性降低”等术语在俄罗斯已广泛使用，通常指感染后的症状，但不能等同于免疫缺陷状态；此类“诊断”不能作为免于接种疫苗的理由。

实验室确诊“免疫缺陷”是基于发现超出正常范围（范围相当广）的免疫参数。在没有相应临床表现的儿童中，通常会检测到“免疫状态参数”的偏差，但这些偏差并未达到特定免疫缺陷状态的特征水平。此类变化本身不能成为拒绝接种疫苗的理由。免疫球蛋白水平和T细胞数量的波动、淋巴细胞亚群比例的变化、吞噬活性等在各种疾病和病症中自然发生，即使未达到阈值水平，也未出现临床表现。这些变化的病理意义值得怀疑；它们通常反映的是疾病期间非常动态的免疫参数的周期性波动。花费巨额资金为没有免疫缺陷临床表现的儿童制作免疫图谱是不合理的，而基于此得出的“深刻”结论则如同占星家的星座运势。

免疫缺陷者疫苗接种的一般规则

对于免疫缺陷患者，灭活疫苗是完全安全的。活疫苗原则上是禁忌的，但HIV感染者可以接种。

原发性免疫缺陷状态

已证明接种活疫苗会增加这些患者的并发症风险。这就是使用 OPV 时发生的疫苗相关性脊髓灰质炎 (VAP)，以及对于患有 α 和低丙种球蛋白血症的人接种麻疹疫苗后发生的脑炎，对于患有混合型免疫缺陷症、慢性肉芽肿性疾病以及干扰素 -γ 和白细胞介素 12 系统缺陷的儿童发生的全身性 BCG 炎和 BCG 骨炎。新生儿接种 BCG 时不会出现免疫缺陷的临床表现，而最常在 3 个月大时接种 OPV 时出现（这是由于母体 IgG 弥补了母体免疫球蛋白的不足）；因此，对出生后头几个月的儿童进行普遍检查以确定是否存在免疫缺陷并不能提供信息，实际上也不现实。

免疫功能低下者的活疫苗免疫

免疫缺陷类型	活疫苗接种时机
原发性免疫缺陷	不再接种活疫苗，OPV 被 IPV 取代
免疫抑制疾病（肿瘤、白血病）	活疫苗在缓解期个别时间注射
免疫抑制、放射治疗	不早于治疗结束后 3 个月
皮质类固醇（剂量与泼尼松龙相同）
口服剂量>2 mg/kg/天（体重超过10 kg时剂量>20 mg/天），疗程超过14天	课程结束后1个月
相同剂量，持续少于 14 天或剂量低于 2 mg/kg/天（<20 mg/天）	治疗完成后立即
支持治疗	在正在进行的治疗背景下
局部治疗（眼药水、滴鼻剂、吸入剂、喷雾剂和软膏、关节内）	在正在进行的治疗背景下
HIV感染
无症状——没有免疫缺陷的实验室迹象	麻疹、腮腺炎、风疹——6个月后进行抗体监测，如果抗体水平较低则重复接种
有免疫缺陷的迹象	免疫球蛋白提供保护

可能出现原发性免疫缺陷的情况（接种疫苗者或其家庭成员的情况）包括：

• 严重的，尤其是复发性的化脓性疾病；
• 肛周炎，肛门直肠瘘；
• 存在口腔（鹅口疮）、其他粘膜和皮肤的持续性念珠菌病；
• 肺孢子虫肺炎；
• 持续性湿疹，包括脂溢性湿疹；
• 血小板减少症；
• 家族中存在免疫缺陷患者。

对于患有此类疾病的儿童，需要测定三类免疫球蛋白的含量；当至少有一类免疫球蛋白的水平低于正常下限时，则可能存在免疫缺陷。如果血液蛋白组分中γ球蛋白的比例低于10%，则应怀疑存在体液免疫缺陷。结核菌素（针对接种卡介苗的儿童）和念珠菌素皮肤试验可用于评估T细胞缺陷的状况；如果检测结果为阴性，则需要进一步检查。慢性肉芽肿病的诊断可通过四唑蓝或类似试剂进行检测来确诊。

如果家庭中有儿童出现免疫缺陷迹象，或儿童因未确诊的病症而死亡，则不会为其新生儿接种 BCG。

为了保护患有原发性免疫缺陷的儿童在与病人接触时不感染麻疹，可以使用人免疫球蛋白（这些儿童通常接受免疫球蛋白替代疗法，以保护他们免受感染）。

原发性免疫缺陷症儿童需接种所有灭活疫苗，包括接受免疫球蛋白替代疗法的疫苗。由于许多灭活疫苗会导致免疫反应降低，建议在完成基础免疫系列接种后测定抗体滴度，并在必要时额外接种。高IgE综合征和抗体缺陷综合征儿童对白喉和破伤风类毒素完全没有免疫反应。

免疫抑制对抗体水平的影响

感染	抗体的保存
	感染后	接种疫苗后
破伤风		已保存
白喉		已保存
脊髓灰质炎		已保存
麻疹		减少
肺炎球菌		保留（淋巴瘤）
水痘	减少
乙型肝炎	减少
流感	减少

暂时性低丙种球蛋白血症

这种所谓的“免疫启动晚”通常需要2-4年，这类儿童可以接种灭活疫苗，待免疫球蛋白水平恢复正常后，再接种麻疹、风疹和腮腺炎疫苗。这些儿童通常对卡介苗有耐受性。

疾病相关的免疫缺陷和免疫抑制治疗

白血病、淋巴肉芽肿病和其他淋巴瘤患者的免疫反应受到抑制，一些实体瘤患者的免疫反应也受到抑制（程度较轻）；因此，接种活疫苗是禁忌症，尤其考虑到这些儿童通常接受免疫抑制治疗。虽然在急性期接种灭活疫苗并非禁忌症，但一些疫苗的免疫反应通常会降低：

• 对白喉和破伤风类毒素的反应良好（对加强剂量），对主要系列的反应较差。
• Hib 疫苗通常会产生良好的反应。
• 对 Grippol 的反应不会减少，但在学龄前需要服用 2 剂。
• 乙肝疫苗——免疫反应极其弱。

因此，建议多种疫苗在治疗结束后不早于4周接种（达到1微升中淋巴细胞计数超过1000个）。活疫苗单独接种，至少在免疫抑制治疗结束后3个月接种。

急性淋巴细胞白血病患儿接触水痘（或带状疱疹，患水痘的邻居通常会加重病情）时，必须中断化疗，预防性使用阿昔洛韦，也可以静脉注射人免疫球蛋白。更可靠的保护方法是接种疫苗，这是世界卫生组织推荐的、在世界范围内广泛使用的疫苗：它可以在 85% 的患者中预防疾病，而其余患者的感染程度较轻。对于以前患过这种疾病的患者，接种疫苗可以作为加强剂，减少带状疱疹发作的频率。白血病患者在缓解 1 年后接种疫苗，并在维持治疗的背景下，淋巴细胞计数至少为 1 μl 700 个，血小板超过 1 μl 100,000 个。接种疫苗对骨髓和实体器官移植接受者也有效。

由于反复输血，白血病患者罹患乙肝的风险很高。目前，这些患者通常通过注射特异性免疫球蛋白来预防乙肝感染，通常在治疗后期结合主动免疫。

淋巴肉芽肿病患者应按上述规则接种疫苗。鉴于其对荚膜微生物感染的特殊易感性，建议同时接种Hib疫苗，并在2岁以上接种针对肺炎球菌和脑膜炎球菌A和C感染的疫苗。疫苗接种应在下一疗程开始前10-15天或下一疗程结束后3个月或更长时间进行。对于无脾和中性粒细胞减少症的儿童，也应采取相同的策略，因为他们罹患荚膜微生物菌血症感染的风险较高。

免疫抑制会降低抗体水平，因此在缓解后，需要接种（或重新接种）白喉和破伤风、麻疹（即使接种过 1 或 2 次疫苗后）、风疹和腮腺炎、流感、乙型肝炎和水痘疫苗。

骨髓移植后儿童至少6个月接种一次灭活疫苗，2年后接种2次活疫苗（间隔1个月）。

免疫缺陷导致更容易感染荚膜病原菌（肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌）。这些患者包括无脾患者（IgM 抗体形成缺陷），他们罹患肺炎的风险很高（每 100,000 名患者中发病率为 226 例，OR 20.5），并且肺炎在脾脏切除后仍可持续数十年。对于 5 岁以下镰状细胞性贫血（功能性无脾）患者，肺炎球菌感染的发病率（每 100 人年 6.9 例）是普通人群发病率的 30-100 倍。对于糖尿病患者，肺炎球菌感染的发病率虽然不比健康人高，但却很严重，死亡率为 17-42%。

缺乏备解素、C3 和随后的多种补体成分的个体常发生脑膜炎球菌感染复发；建议这些个体每 3 年接种一次多糖疫苗。

必须通过确定相应抗体的滴度来监测免疫缺陷和免疫抑制患者的疫苗接种结果。

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皮质类固醇治疗

类固醇仅在使用大剂量（泼尼松龙>2毫克/公斤/天，或体重>10公斤的儿童>20毫克/天）超过14天时才会导致严重的免疫抑制。此类儿童应在康复后常规时间接种灭活疫苗，而活疫苗则应在治疗结束后不早于1个月接种。对于接受类固醇药物治疗的患者，活疫苗和灭活疫苗的接种方式通常如下：

• 任何剂量的短期课程（最长 1 周）；
• 低剂量或中剂量（泼尼松龙最高 1 mg/kg/天）疗程最长 2 周；
• 长期维持剂量（例如，每隔一天服用 10 毫克泼尼松龙）；
• 低剂量（生理剂量）替代疗法；
• 局部：皮肤上、吸入、眼药水形式、关节内。

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