乙型肝炎疫苗

俄罗斯急性乙肝发病率在本世纪初一直呈上升趋势，但已从2001年的每10万人42人下降到2007年的5.26人。儿童发病率下降更为明显。

发病率的快速下降得益于新生儿和青少年乙肝疫苗接种率的提高。然而，过去的高发病率将在未来很长一段时间内持续存在：新诊断的慢性肝炎病例数远高于急性乙肝病例数：2004年，慢性肝炎新发病例数约为7.5万例，其中急性病例1.5万例；2006年，急性病例数分别为2万例和1万例。此外，还新增了6.8万例乙肝病毒携带者。2006年，在儿童中发现了417例慢性肝炎病例和1700例乙肝表面抗原（HBsAg）携带者。

俄罗斯乙肝病毒携带者总数超过300万人。母亲为HBeAg携带者的新生儿，约90%在分娩过程中感染；如果母亲仅为HBsAg携带者，病毒垂直传播给新生儿的风险较低，但在母乳喂养和与母亲密切接触期间感染的风险较高。新生儿乙肝病毒转为慢性的几率为90%，出生后第一年感染的几率为50%，成人乙肝病毒转为慢性的几率为5-10%。因此，在儿童出生第一天接种乙肝疫苗，预防乙肝病毒垂直传播的重要性显而易见。这符合世界卫生组织的战略。

截至2005年，80%的国家已推行出生第一天接种乙肝疫苗，其中包括乙肝病毒感染率较低的国家（美国、瑞士、意大利、西班牙、葡萄牙）。仅依赖孕妇乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果并仅对母亲为携带者的孩子进行疫苗接种是不可靠的：正如俄罗斯的研究表明，常规检测未发现约40%的携带者（全国范围内，约8000至10000名儿童）——而且这还是在检测质量非常高的情况下（误差仅为0.5%）。因此，按照2007年国家日历的规定，在儿童出生后12小时内接种第一剂乙肝疫苗是完全合理的。美国于 2006 年引入了同样的措施，因为美国每年约有 2,000 名婴儿出生，其母亲是 HBsAg 携带者，但在产前未被发现。

反对在出生第一天接种疫苗的原因包括接种程序复杂，以及其他疫苗接种覆盖率可能降低。相反，研究表明，出生时接种乙肝疫苗可提高按时完成该疫苗和其他日历疫苗疗程的比例。新生儿接种的卡介苗与乙肝病毒之间存在相互作用，但结核菌素试验的大小、接种疤痕的大小、乙肝表面抗体的水平或并发症的数量均未证实这一点。某个地区出现了第二剂乙肝病毒接种部位出血的病例，这是由于未预防性接种维生素 K 的新生儿患出血性疾病所致。

孩子出生第一天接种乙肝疫苗不会增加注射量，因为按照0-3-6个月的接种时间表，可以使用联合疫苗。

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乙肝疫苗接种计划的目标

世界卫生组织欧洲乙肝办公室提出的“到2005年或更早，在目标人群中实现90%的乙肝疫苗接种覆盖率”的目标在俄罗斯已经实现。大规模疫苗接种带来的发病率下降令人印象深刻。台湾和韩国的经验表明，对新生儿进行大规模疫苗接种可显著降低儿童肝癌发病率。对所有55岁以下人群进行大规模疫苗接种将为阻断乙肝病毒传播创造条件，而乙肝病毒的宿主正是大量的乙肝表面抗原（HBsAg）携带者和慢性乙肝患者。

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乙肝疫苗接种：疫苗制剂

基因工程疫苗是灭活疫苗，仅含有疫苗蛋白。它们吸附在氢氧化铝上，许多疫苗不使用防腐剂硫柳汞，新生儿应接种此类疫苗。乙肝病毒（HBV）+百白破（DPT）联合疫苗是3个月和6个月龄儿童的理想选择。成人乙肝病毒+百白破（ADS-M）疫苗可结合乙肝疫苗接种和白喉常规复种。疫苗储存于2-8°C。

乙肝疫苗具有高度免疫原性，95-99%的接种者可形成保护性滴度抗体，保护期可持续8年或更长时间。体重不足2公斤的早产儿免疫反应可能较弱，应从2个月大开始接种。如果母亲是病毒携带者，则应在出生第一天接种疫苗，并同时注射100国际单位（IU）的特异性免疫球蛋白。免疫球蛋白也用于暴露后预防。使用Twinrix疫苗，甲肝病毒血清转化率在接种第一剂后1个月达到89%，第二剂后达到100%；乙肝病毒血清转化率在接种第二剂后达到93.4%，六个月后达到97.7%。

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乙肝疫苗接种方法和时间表

所有疫苗均适用于儿童和成人（包括高危人群），并根据年龄剂量通过肌肉注射给药。所有疫苗均可互换。自2008年起，1岁儿童按照0-3-6个月的接种方案接种，而高危人群儿童按照0-1-2-12个月的接种方案接种。未接种疫苗的儿童、青少年和成人按照0-1-6个月的接种方案接种。紧急接种（例如，在进行大量输血的手术前）使用Engerix B疫苗按照0-7-21天的接种方案进行，并在12个月后再次接种。第二剂接种前的间隔时间可延长至8-12周，但高危人群最好将其限制在4-6周。第三剂接种时间可能差异更大——最长可在第一剂接种后12-18个月。使用联合疫苗时，0-2-6个月的接种方案是合理的。以及0-3-6个月，它们在西班牙、美国、哈萨克斯坦使用。

乙肝单价疫苗在俄罗斯注册

疫苗	内容物、防腐剂	剂量
重组酵母ZAO Combiotech，俄罗斯	1 毫升含 20 微克。可选含或不含硫柳汞。	18岁以上者每次注射20微克（1毫升），18岁以下者每次注射10微克（0.5毫升）。血液透析患者每次注射成人剂量的两倍，即2.0毫升。
Regevak，ZAO MTX，俄罗斯	每 1 毫升含 20 微克，防腐剂 - 硫柳汞 0.005%。
Biovac-V，Wockhard 有限公司，	每 1 毫升含 20 微克，防腐剂 - 硫柳汞 0.025 毫克
古巴基因工程中心 Eberbiovac NV	1 毫升含 20 微克，含 0.005% 硫柳汞
“Engerix V”俄罗斯；史克必成生物医学公司，	涂有脂质基质的颗粒（20 纳米）-20	相同，但从 16 岁开始
乙肝疫苗重组（rDNA）印度血清研究所有限公司	每 1 毫升含 20 微克防腐剂 - 硫柳汞	10 岁以上者每次服用 20 微克（1 毫升），10 岁以下者每次服用 10 微克（0.5 毫升）
Shanvak-V，Shanta Biotechnics PTV Ltd，印度	每 1 毫升含 20 微克，防腐剂 - 硫柳汞 0.005%
Euvax B，LG 生命科学公司，韩国，赛诺菲巴斯德旗下	1.0毫升含20微克，硫柳汞不超过0.0046%	16岁以上者每次20微克（1.0毫升），儿童每次10微克（0.5毫升）
NB-Wax® II，默克夏普穹顶，荷兰	0.5毫升含5微克，1毫升 和3毫升含10微克，1.0毫升含40微克 （适用于血液透析患者）。 不含防腐剂	成人10微克，11-19岁青少年5微克，10岁以下儿童2.5微克。母亲携带者的儿童5微克

HEP-A+B-in-VAC 用于为3岁以上儿童和成人按照0-1-6个月的时间表同时接种甲型和乙型肝炎疫苗，Twinrix - 从1岁开始按照相同的时间表或紧急接种（0-7-21天+1年后四分之一剂量）。

在许多国家，建议 HBsAg 阳性母亲所生的孩子在接种疫苗的同时（在不同部位）接受 100 IU 剂量的特定免疫球蛋白，这可使有效性提高 1-2%；对于母亲除 HBsAg 外还患有 HBeAg 的孩子，应牢记这一方案。

重新接种。接种疫苗后，抗体可持续长达20年，即使没有抗体，免疫记忆也能提供保护。因此，世卫组织不建议至少在10-15年内重新接种疫苗，仅适用于医务人员（每7年一次）和高危人群（血液透析、免疫缺陷）。

接种疫苗前无需进行血清学筛查，因为给乙肝表面抗原（HBsAg）携带者接种疫苗并无危险，而且对于已存在乙肝病毒抗体的人群，接种疫苗可以起到增强免疫力的作用。对于高危人群（免疫缺陷人群、母亲为乙肝病毒携带者的子女），有必要在最后一次接种后1个月和3个月进行抗体检测；如果抗-HBs水平低于10 mIU/ml，则需要再次接种疫苗。

俄罗斯注册的联合疫苗

疫苗	内容物、防腐剂	剂量
Bubo-M - 白喉-破伤风-乙型肝炎，ZAO Kombiotekh，俄罗斯	每剂（0.5 ml）含 10 mcg HBsAg、5 LF 白喉毒素和 5 EU 破伤风毒素、防腐剂 - 2-苯氧乙醇、0.005% 硫柳汞	用于6岁以上人群的疫苗接种
Bubo-Kok - 百日咳-白喉-破伤风-乙型肝炎，ZAO Kombiotekh，俄罗斯	每 1 剂（0.5 毫升）含 5 微克 HBsAg、100 亿百日咳菌、15 LF 白喉毒素和 5 EU 破伤风类毒素，以及 50 微克防腐剂硫柳汞	用于5岁以下儿童
Twinrix - 甲型和乙型肝炎疫苗，Gpaxo SmithKline，英国	1.0 毫升中含有 20 微克 HBsAg +720 UHV Ag（成人疫苗）防腐剂 - 2-苯氧乙醇，甲醛低于 0.015%	16 岁以上者接种成人剂量（1.0 毫升），1 至 15 岁儿童接种儿童剂量（0.5 毫升）疫苗。
Hep-A+B-in-VAC - 甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，俄罗斯	1毫升含80单位ELISA AG HAV和20微克HesAg（注册阶段）	1.0 毫升用于 17 岁以上人士，0.5 毫升用于 3-17 岁的儿童

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疫苗接种反应和并发症

乙肝疫苗反应原性较低，部分接种者（高达17%）可能会出现注射部位充血硬结，短期健康状况恶化；1-6%的人可能会出现体温升高。在出生后第一年，百白破+口服脊髓灰质炎病毒+乙肝病毒接种和仅接种百白破+口服脊髓灰质炎病毒时，反应发生率、并发疾病发生率和身体发育情况均无差异。

自1980年以来，已接种超过10亿剂乙肝疫苗，但曾报道过过敏性休克（1:600,000）、荨麻疹（1:100,000）、皮疹（1:30,000）、关节痛、肌痛和结节性红斑等个别病例。在酵母不耐受（面包过敏）的儿童中偶尔观察到过敏样反应。已报道一例系膜增生性IgA肾小球肾炎病例，伴有乙肝表面抗原（HBsAg）沉积于肾小球和肾小管，患者在接种第二剂乙肝病毒（HBV）疫苗两周后出现血尿。

已经发表的有关乙肝免疫预防与多发性硬化症和其他脱髓鞘疾病发展之间的联系的出版物，在经过反复仔细的测试后被否定；最有可能的是，多发性硬化症和疫苗接种的发病时间巧合的假设。

Bubo-Kok的反应原性与DPT相当，Twinrix的反应原性也较低。注射特异性免疫球蛋白可能会导致注射部位发红，体温最高可达37.5摄氏度。

乙肝疫苗接种禁忌症

对酵母和药物其他成分的敏感性增加，心血管和肺部疾病的失代偿形式。患有急性传染病的人在康复后接种疫苗。

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乙肝暴露后预防

暴露后尽早接种乙肝疫苗可预防感染。未接种疫苗的医护人员及其他个人，如果曾接触或可能接触过患者、携带者或身份不明者（通常被视为乙肝表面抗原携带者）的血液或分泌物，应在第一天接种疫苗，并建议同时（不迟于48小时）在身体不同部位注射特异性免疫球蛋白，剂量为每公斤体重0.12毫升（至少6国际单位）。疫苗接种计划为0-1-2-6个月，建议监测肝炎标志物（不早于注射免疫球蛋白后3-4个月）。对于既往接种过疫苗的医护人员，应在暴露后立即检测抗体水平；如果抗体滴度达到或超过10 mIU/ml，则无需进行预防性治疗；如果抗体滴度未达到或超过10 mIU/ml，则无需进行预防性治疗；如果抗体滴度未达到或超过10 mIU/ml，则需注射1剂疫苗和免疫球蛋白（或间隔1个月注射2剂免疫球蛋白）。

急性乙肝患者的性伴侣，如无肝炎标志物，应接种一剂特异性免疫球蛋白（其药效不太可能持续超过两周），并立即开始接种疫苗。该措施的有效性估计为75%。

曾与急性乙肝患者有过家庭接触，但部分接种过疫苗的婴儿应继续进行疫苗接种。未接种疫苗者应接种100国际单位特异性免疫球蛋白和疫苗。其余接触者均需接种疫苗，但建议与医护人员接触过患者血液的人员采取相同的措施。

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慢性病和肿瘤血液病患者接种乙肝疫苗

慢性疾病患者在疾病缓解期可以接种疫苗；有为患有慢性肾小球肾炎、慢性支气管肺病等疾病的儿童接种乙肝疫苗的经验。特殊适应症为慢性丙肝。

对于需要反复输血的肿瘤血液疾病，在急性期接种乙肝疫苗并不能产生所需的免疫反应，尽管超过60%的病例反复接种乙肝疫苗最终会导致血清阳转。因此，有必要在缓解期接种特异性免疫球蛋白，从被动保护开始。

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