胰岛素昏迷疗法

胰岛素治疗是基于使用胰岛素的治疗方法的总称；在精神病学中，它是一种使用大剂量胰岛素导致昏迷或亚昏迷状态来治疗精神病患者的方法，称为胰岛素休克或胰岛素昏迷治疗（IT）。

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胰岛素昏迷治疗的适应症

在现代医学中，IT 的典型和最常见的指征是急性精神分裂症发作，其症状以幻觉-偏执症状为主，且病程较短。发作时间越接近疾病初起，成功率就越高。如果疾病属于迁延性慢性疾病，则很少使用 IT，主要用于病程呈发作状的情况。胰岛素昏迷疗法作为一种强化治疗方法，用于治疗伴有精神病理学综合征（尤其是 Kandinsky-Clerambault 综合征）的复发性精神分裂症和具有明显抵抗力的分裂情感性精神病。亚昏迷和降血糖剂量的胰岛素也可用于治疗更年期精神病、迁延性反应状态和 MDP。一种特殊情况是，当患者完全无法耐受精神药物治疗时，急性精神分裂症性精神病是 IT 的替代疗法。强制IT的适应症与标准IT的适应症并无区别。胰岛素昏迷治疗有助于延长缓解持续时间并提高缓解质量。

准备

胰岛素昏迷治疗必须获得患者的知情同意（紧急情况除外）。对于无行为能力或未成年患者，其法定代理人应给予同意。在进行胰岛素治疗（IT）之前，临床专家委员会的结论应记录在病史中。

实施胰岛素昏迷疗法需要一间配备必要仪器和药物的独立房间、一名接受过该疗法培训的护士和一名护理员。胰岛素昏迷疗法是一种典型的心理康复疗法。实施该疗法的最佳地点是心理康复科。

进行IT治疗前，患者必须接受以下检查：常规血液和尿液检查、生化血液检查（必须测定血糖水平并进行“血糖曲线”研究）、胸部X光检查和心电图检查。决定是否接受IT治疗前，医生会安排咨询治疗师。其他检查可根据个人情况安排。患者在IT治疗前一天晚餐后禁食。治疗于早晨空腹进行。治疗期间，患者保持平卧姿势。治疗前，医生会要求患者排空膀胱。之后，医生会要求患者脱去衣服（以便接触静脉，进行全面的体格检查），并盖好被子。四肢必须固定牢固（以防出现低血糖兴奋）。

胰岛素昏迷治疗方法

胰岛素昏迷疗法有多种方法。扎克尔（Zakel）疗法是经典方法，至今仍在使用。在最初几天，选择昏迷剂量，并在接下来的几天内给药。患者昏迷时间从几分钟到1-2小时不等。通过静脉注射20-40毫升40%葡萄糖溶液来终止胰岛素昏迷。患者很快恢复意识并开始回答问题。疗程可能包含不同的疗程数：从8次到35次或更多。疗程中昏迷的次数因人而异，取决于治疗的耐受性和病情的动态。

此外，还有亚休克和非休克方法、延长昏迷时间和延长昏迷时间的方法、反复休克方法以及静脉注射胰岛素的方法。IT最初作为单一疗法使用，随着新方法的出现，它开始与精神药物、电休克疗法和其他类型的治疗方法联合使用。

信息疗法理论和实践的自然发展阶段是俄罗斯苏维埃联邦社会主义共和国卫生部莫斯科精神病学研究所在80年代提出的现代信息疗法改良方案——强制胰岛素昏迷疗法。该方法是在对传统信息疗法和昏迷状态发展动态进行专门研究的基础上发展起来的。莫斯科地区心理动物学中心在对该方法进行精心“打磨”后，将强制胰岛素疗法纳入了心理动物学专家的培训计划。

强制与标准IT的主要区别和优势：

• 以严格规定的速率静脉注射胰岛素，与皮下或静脉喷射给药不同，它对身体有其特定的作用；
• 由于糖原库的强制消耗而迅速陷入昏迷，从而导致病程持续时间显着缩短;
• 在疗程中自然减少胰岛素剂量，而不是通过标准 IT 增加胰岛素剂量；
• 治疗效果甚至可能在昏迷状态发展之前就显现出来；
• 更先进地监测患者的状况并在治疗期间进行管理，从而减少并发症的数量。

强制静脉输注（IT）时，务必遵守胰岛素的质量和纯度要求，因为这可能会增加静脉炎和过敏的风险。任何类型的胰岛素治疗，只有短效胰岛素才适用，严禁使用任何长效胰岛素。

对于强制IT的首次疗程，该方法的作者建议根据经验确定胰岛素给药速率为1.5 IU/分钟，如果标准初始剂量为300 IU，则疗程持续时间为3.5小时。根据AI Nelson（2004）的研究，如果胰岛素给药速率为1.25 IU/分钟，并在4小时内以300 IU的标准初始剂量给药，疗程的进行会更加平缓。经验上，可以接受的胰岛素给药速率应确保在一分钟内，每次疗程计划剂量的1/240进入患者血液。这确保了血糖降低的速率足够快。

整个治疗过程可分为三个阶段。

1. 糖原耗竭期（通常为1-3个疗程），此阶段注射的胰岛素剂量恒定，为300 IU，停止标准疗程前低血糖深度增加。
2. 减少胰岛素剂量的阶段（通常为第 4-6 个疗程），在注射全部计算剂量的药物之前出现昏迷。
3. “昏迷平台期”一般从第7次疗程开始直到疗程结束，此时昏迷剂量稳定或可能出现微小波动，平均昏迷剂量为50 IU。

缓解低血糖

从第一次治疗开始，即使治疗期间没有出现低血糖症状，也应通过以最大速率静脉滴注200毫升40%葡萄糖溶液来完全停止低血糖。意识恢复后，应立即口服200毫升温热的糖浆（每200毫升水含100克糖）。如果第一次治疗后未完全停止，可能会反复出现低血糖昏迷。应在患者昏迷3分钟后停止低血糖。之前建议的较长时间昏迷会导致长期昏迷，并且不会提高治疗效果。

胰岛素昏迷治疗应每日进行，周末不休息。工作安排应确保有合格人员持续在场，并保证每日治疗的所有其他条件。

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胰岛素昏迷治疗疗程的持续时间

昏迷疗程的疗程约为20次，但疗程的持续时间可能因人而异（5-30次）。疗程结束的依据是精神病理症状的稳定消除。在整个治疗过程中，必须对患者的精神状态进行合格的评估。

在IT过程中，感染疾病的风险会增加，因此需要在干燥、温暖的房间内进行治疗，及时更换患者的湿衣服，每天检查炎症性疾病，并每天至少测量两次体温。

在开展IT课程之前，必须征求临床专家委员会的意见并获得患者的知情同意。一项重要措施是仔细记录每次课程，这可以提高患者安全，并保护工作人员免受不当行为的指控。

“胰岛素昏迷治疗表”部分内容：

• 患者的姓氏、名字、体重、年龄、医院科室、主治医生；
• 监测疗程 - 每半小时一次，记录血流动力学参数、意识状态、低血糖的躯体症状以及并发症和持续的治疗措施；
• 处方和施用的胰岛素剂量、给药速率；
• 通过指示碳水化合物剂量来阻止低血糖的方法；
• 术前用药；
• 血糖和其他测试；
• 医生和护士的签名。

每次疗程结束时，医生都会在“IT Sheet”（胰岛素注射单）中开出下次疗程的胰岛素剂量，并填写疗程的补充说明。疗程结束后，“IT Sheet”会粘贴到病历中。

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影响效率的因素

在某些情况下，IT 比精神药物治疗效果更好、更稳定。已知 IT 的效果明显高于自然缓解的频率。在病史长达六个月的病例中，IT 的效果是自然缓解频率的 4 倍，在病史 0.5-1 年的病例中是自然缓解频率的 2 倍。在治疗开始的后期，差异不太明显。IT 对精神分裂症的效果很大程度上取决于治疗开始时形成的综合症。胰岛素治疗在幻觉偏执和偏执（但非偏执）综合症中效果最佳。如果临床表现中存在人格解体现象、精神自动症和假幻觉、无法行走和青春期综合症，IT 的有效性会降低。康定斯基-克莱兰博综合征（Kandinsky-Clerambault syndrome）患者在接受IT治疗后，长期缓解的可能性较高，但症状持续时间越长，预后越差。在确定IT适应症时，还需关注精神分裂症的类型。如果疾病持续超过一年，病程类型尤为重要。阵发性病程和复发性精神分裂症的疗效最佳。在IT治疗中，病情好转越快，预后越好。

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替代疗法

随着精神药物的出现，精神药物治疗实际上已经取代了胰岛素昏迷疗法。在昏迷治疗方法中，电休克疗法和阿托品昏迷疗法可作为IT的替代疗法。近年来，非药物疗法与昏迷疗法相结合，用于治疗对精神药物治疗有抵抗力的患者，这种疗法已得到广泛应用。这些方法包括血液吸收、血浆置换、血液紫外线和激光照射、磁疗、针灸、高压氧疗和适应周期性缺氧、减压饮食疗法等。替代治疗方法还包括经颅电磁刺激、生物反馈、睡眠剥夺、光疗和心理治疗。对患有对精神药物治疗有抵抗力的内源性精神病的患者，区别对待地使用上述方法可以成功治疗并获得良好的疗效。

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禁忌症

禁忌症有暂时性禁忌症和永久性禁忌症。永久性禁忌症又分为相对禁忌症和绝对禁忌症。暂时禁忌症包括炎症过程和急性感染性疾病、慢性感染和慢性炎症过程的加重以及药物中毒。永久性绝对禁忌症包括严重的心血管和呼吸系统疾病、消化性溃疡、肝炎、频繁发作的胆囊炎、肾功能受损的肾肾炎、恶性肿瘤、所有内分泌疾病、妊娠。永久性相对禁忌症包括持续代偿的二尖瓣缺损、I-II度高血压、代偿性肺结核、缓解期肾脏疾病。IT的禁忌症是浅表静脉发育不良，这使胰岛素的给药和低血糖的缓解变得复杂。

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可能出现的并发症

在IT期间可能出现以下并发症：

• 精神运动性激动；
• 反复低血糖；
• 长时间昏迷；
• 抽搐和癫痫样发作；
• 植物疾病；
• 静脉炎。

强制IT期间的精神运动性躁动发生频率远低于传统IT，且症状也远不明显。更常见的是，躁动发生在昏迷状态的背景下。它通常持续时间较短，无需特殊处理。

强制IT治疗中反复低血糖的发生率低于传统IT治疗。反复低血糖通常发生在下半天。需要注射葡萄糖来阻止低血糖。

最危险的并发症之一是长时间昏迷，强制胰岛素治疗中这种情况极为罕见。可在血糖控制下使用葡萄糖*进行治疗。在某些情况下，需要采取特殊的复苏措施。应停止进一步的胰岛素治疗。

低血糖状态下，个别肌肉群可能出现抽搐，无需特殊治疗。如果出现全身性抽搐，则需进行对症治疗，并减少胰岛素的昏迷剂量。可能出现癫痫发作。单次癫痫发作并非胰岛素治疗的禁忌症，但需要对症治疗。连续癫痫发作或出现ES（先兆子痫）是胰岛素治疗的严重禁忌症。

伴随低血糖发生的植物神经功能障碍表现为出汗增多、唾液分泌增多、心率加快、血压下降或升高等。这些症状不构成中断治疗的理由。如果患者病情急剧恶化，除补充葡萄糖外，还应根据情况给予其他药物治疗。

静脉炎相对罕见，并非输血疗法的禁忌症。建议采用抗炎疗法治疗该并发症。

历史背景

休克疗法始于维也纳精神病学家曼弗雷德·萨克尔（Manfred Sakel）的发现。早在1930年，他就发现，如果在禁食期间注射胰岛素诱发低血糖，吗啡成瘾者的戒断症状会得到显著缓解。1933年，这位科学家研究了空腹注射胰岛素后出现的严重昏迷状态的影响。后来，萨克尔将胰岛素昏迷疗法用于治疗精神分裂症。

1935年，他的专著出版，总结了他的第一次实验。

从那时起，胰岛素昏迷疗法在世界各地的精神病院中开启了凯旋之旅。在我国，这种方法最早由A.E.克朗菲尔德和E.Ya.施滕伯格于1936年使用。他们于1939年出版了《胰岛素休克疗法指南》，该指南收录了由V.A.吉利亚罗夫斯基和P.B.波兹维扬斯基编辑的《精神疾病主动疗法的方法和技术》，以及许多其他相关著作。胰岛素休克疗法的迅速认可和成功与其有效性息息相关。

这种方法的复杂性至今仍显而易见。在信息技术应用的最初几年，当该方法尚未成熟时，死亡率高达7%（据萨克尔本人称，死亡率为3%）。然而，这种方法得到了同情并迅速传播开来。三十年代的氛围促成了这一点。精神分裂症的不可治愈性和致死性成为精神病学的主要问题。人们迫切地期待着一种积极的治疗方法。低血糖休克并没有因其残酷性而引起人们的恐惧，因为对抗它的方法已经为人所知。

AE Lichko（1962、1970）是苏联第一本也是最好的关于该主题的专著的作者，他根据自己的观察，按照综合征原则描述了胰岛素低血糖的临床表现，研究了胰岛素对中枢神经系统的作用机制，并就精神病的胰岛素休克治疗方法提出了实用建议。

胰岛素冲击疗法对精神分裂症和其他精神病的治疗作用机制阐明得非常缓慢。尽管过去几十年提出了大量理论，但胰岛素冲击疗法仍然是一种经验性治疗方法。所有假设可以分为两类：一类基于对治疗期间精神病理学动态的临床观察，另一类则基于在胰岛素冲击疗法的影响下发现的生理、生化和免疫学变化。

关于低血糖的机制，目前有两种最常见的理论。根据“肝脏”理论，胰岛素作用于肝细胞，促进葡萄糖转化为糖原，从而减少肝脏向血液中释放葡萄糖。根据“肌肉”理论，低血糖的原因是，在胰岛素的作用下，肌肉细胞大量消耗血液中的葡萄糖。有人认为，这两种机制在低血糖的形成过程中都发挥着重要作用。

与“外周”理论相反，胰岛素作用于中枢神经系统的理论应运而生，并在此基础上出现了关于胰岛素低血糖条件反射性质的研究。在描述胰岛素作用于中枢神经系统的最初假说中，昏迷、癫痫发作和其他神经系统现象的发生机制被评估为神经细胞糖饥饿的结果。但这一观点与许多事实相矛盾。有人认为，大剂量胰岛素对神经细胞具有毒性作用，其机制是基于脑组织缺氧的形成。缺氧和毒性理论未能充分理解胰岛素昏迷的发生机制。关于水合和脱水对胰岛素性癫痫发作和昏迷发生的影响以及脑细胞和其他器官细胞内水肿的研究，导致了胰岛素昏迷的水合-低血糖假说的出现，该假说解答了许多问题。

目前尚无理论解释胰岛素昏迷疗法对精神病的疗效机制。胰岛素治疗的疗效与其对情绪的影响、高级神经活动指标与患者自主神经系统的相关性、保护性抑制与自主神经活动的有效结合、机体免疫反应的增强等因素有关。有人从G. Selye关于压力和适应性综合征的理论角度来解释其疗效。也有假说认为，胰岛素治疗的疗效并非由休克本身的作用引起，而是由休克后大脑中的化学变化引起。许多作者支持“低血糖神经元冲洗”假说。通常情况下，在钠钾泵的帮助下，细胞膜两侧的钠钾浓度梯度保持恒定。低血糖时，钠钾泵运作所需的能量来源（葡萄糖）消失，钠钾泵停止工作。这一假说引发了诸多疑问，且未能完全揭示其治疗作用的机制。目前，人们认为胰岛素昏迷疗法与其他休克治疗方法一样，具有未分化的整体抗精神病作用。

胰岛素昏迷疗法治疗精神分裂症和其他精神病几乎已获得普遍认可。胰岛素休克疗法的适应症是所有尚未接受胰岛素治疗的精神分裂症病例。该疗法被推荐用于治疗由中枢神经系统器质性（脑后）损伤引起的精神病，以及伴有幻觉-偏执综合征的迁延性感染性精神病。胰岛素昏迷疗法适用于更年期和酒精性偏执症、慢性酒精性幻觉症、严重的吗啡戒断症状、幻觉-偏执型进行性麻痹等。目前已有使用胰岛素治疗儿童精神分裂症的经验。

尽管IT疗法取得了显著的成功，但也有人积极反对，他们认为这种方法无效，甚至有害。20世纪50年代，在西欧国家，胰岛素昏迷疗法因错误的科学研究证明其“无效”而被遗忘。在我国，IT疗法仍在使用，并被认为是治疗精神病最有效的生物疗法之一。

随着精神药物的出现和普及，IT类精神病的治疗现状发生了变化。近几十年来，这种方法的使用频率大大降低。就IT应用领域的知识积累和经验而言，俄罗斯比其他国家拥有巨大的优势。如今，由于胰岛素价格高昂、疗程复杂且疗程较长，IT很少被使用。