腰丛及其分支病变的症状

腰丛（复数：lumbalis）由上腰椎的三支前支以及第VII和LIV脊神经的部分纤维组成。它位于腰椎横突前方、腰方肌前侧和腰大肌厚层内。以下神经依次从该丛分支：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、大腿外侧皮神经、闭孔神经和股神经。腰丛通过两到三支连接分支与盆腔交感神经干吻合。腰丛中的运动纤维支配腹壁和骨盆带的肌肉。这些肌肉使脊柱屈曲和倾斜，在髋关节处使下肢屈曲和伸展，在膝关节处使下肢外展、内收和旋转，以及伸展。该丛的感觉纤维支配下腹部皮肤、大腿前侧、内侧面和外侧、阴囊和臀部上外侧。

由于腰丛范围较大，完全受累的情况相对罕见。有时，这种情况见于肌肉被利器损伤、骨碎片（脊柱和骨盆骨折）或血肿压迫、周围组织肿瘤、子宫妊娠、腹膜后炎症（腰肌炎、蜂窝织炎、脓肿）以及卵巢、阑尾等炎症引起的浸润。单侧或部分腰丛损伤更为常见。

腰丛炎的症状表现为下腹部、腰部、骨盆神经支配区疼痛（神经痛性腰丛炎）。所有类型的感觉减退（骨盆带和大腿皮肤感觉减退或麻木）。

深部触诊可检测到脊柱侧部前腹壁及后方下肋骨与髂嵴之间四边形区域（腰椎方肌所在位置及附着点）的疼痛。当患者仰卧时，将伸直的下肢向上抬起以及将腰椎向两侧弯曲时，疼痛加剧。麻痹型腰丛炎会导致骨盆带和大腿肌肉无力、低血压和萎缩。膝反射减弱或消失。腰椎、髋关节和膝关节活动受限。

必须对构成脊神经的多发性病变（格林-巴利-施特罗尔型传染性过敏性多发性神经根炎的初始阶段，伴有硬膜外炎）和马尾上部受压进行局部鉴别诊断。

髂腹下神经（n. iliohypogastricuras）由THII和LI脊神经根的纤维组成。它从腰丛发出，从腰大肌外侧缘下方穿出，沿腰方肌（位于肾下极后方）前表面斜向下外侧走行。在髂嵴上方，该神经穿过腹横肌，位于腹横肌与腹内斜肌之间，沿髂嵴上方。

髂腹下神经到达腹股沟韧带（pupart's韧带）后，穿过腹部内斜肌的厚层，位于外斜肌腱膜下，沿着腹股沟韧带上方，然后接近腹直肌的侧缘，并在下腹部皮肤内分支。在此过程中，该神经与髂腹股沟神经吻合，然后发出三条分支：运动支（指向腹壁肌肉的下部）和两条感觉支 - 外侧皮支和前皮支。外侧皮支从髂嵴中部上方出发，穿过斜肌，到达臀中肌上方的皮肤和拉紧大腿筋膜的肌肉。前皮支是末端支，穿过腹股沟管外环上方的腹直肌鞘前壁，止于腹股沟管外口上方内侧的皮肤。

该神经通常在腹部和盆腔器官手术或疝气切开术中受到影响。术后会出现持续性疼痛，行走和身体前倾时疼痛加剧。疼痛位于腹股沟韧带上方的下腹部，有时位于股骨大转子区域。触诊腹股沟管外环上缘和股骨大转子水平时，疼痛加剧，感觉异常。臀中肌上方和腹股沟区域感觉减退。

髂腹股沟神经（n. ilioinguinalis）由 LI（有时是 LII）脊根的前支组成，位于下方，与髂腹下神经平行。在腹腔内部分，神经从大腰肌下方穿过，然后穿过或绕过其外部，然后沿着筋膜下的腰方肌前表面走行。髂前上棘内侧是神经可能受压的部位，因为在此水平，它首先穿过腹横肌或其腱膜，然后以约 90° 的角度穿过腹部内斜肌，并再次几乎以直角改变其走向，进入腹内斜肌和腹外斜肌之间的间隙。运动支从髂腹股沟神经延伸至腹横肌和腹内斜肌的最低部分。终末感觉支穿过腹外斜肌或其腱膜，紧邻髂前上棘腹尾方向，并继续进入腹股沟管。其分支支配耻骨上方的皮肤，男性支配阴茎根部上方和阴囊近端，女性支配大阴唇上部。感觉支也支配大腿前内侧上部的一小块区域，但该区域可能与生殖股神经重叠。此外，还有一条感觉返支，支配腹股沟韧带上方直至髂嵴的一小段皮肤。

非创伤性髂腹股沟神经损伤通常发生在髂前上棘附近，神经在此穿过腹部横肌和腹内斜肌，并在这些肌肉接触边缘的水平以锯齿状改变方向。在这里，当肌肉或纤维带的边缘压缩并在持续或周期性肌肉紧张（例如行走时）下压迫神经时，神经可能会受到肌肉或纤维带的机械刺激。压迫性缺血性神经病变根据隧道综合征类型发展。此外，髂腹股沟神经经常在外科手术中受损，最常见的是疝气切开术、阑尾切除术、肾切除术后。疝气切开术后，如果在腹部内斜肌区域用丝线缝线收紧神经，则可能出现髂腹股沟神经痛。巴西尼手术后，神经也可能被腱膜压迫，或者手术后数月甚至数年，神经可能会被腹内斜肌和腹外斜肌之间形成的疤痕组织压迫。

髂腹股沟神经病变的临床表现分为两类：感觉纤维损伤和运动纤维损伤。其中，感觉纤维损伤的诊断价值最高。患者会感到腹股沟区疼痛和感觉异常，有时疼痛感会蔓延至大腿前内侧上部和腰部。

其特征是在典型的神经受压部位（位于髂前上棘稍上方，内侧1-1.5厘米处）出现触痛。髂腹股沟神经受损时，该部位的指压通常会引起或加剧疼痛感。腹股沟管外口区域触痛。但这种症状并非特发性症状。股生殖神经受损时，该部位也会出现触痛。此外，在压迫综合征中，从受压部位开始，神经干的整个远端部分对机械刺激的兴奋性都会增强。

因此，在神经投射区域进行指压或探查时，只有疼痛刺激的上部与压迫部位相对应。敏感病变区域包括腹股沟韧带沿线区域、耻骨区一半、阴囊或大阴唇上三分之二以及大腿前内侧面上部。有时行走时会出现特征性的止痛姿势——躯干前倾，患侧大腿轻微屈曲和内旋。患者仰卧时也会出现类似的大腿止痛固定。一些患者被迫侧卧，下肢向腹部靠拢。患有此类单神经病的患者髋部伸展、内旋和外展受限。当试图从仰卧位坐起并同时旋转躯干时，会注意到神经疼痛加剧。患侧下腹部肌肉张力可能降低或增强。由于髂腹股沟神经仅支配部分腹内斜肌和腹横肌，因此临床检查难以发现此类神经病变的肌力减弱，但肌电图检查可以发现。静息状态下，患侧可观察到纤维性颤动，甚至肌束震颤电位。在最大张力（腹部牵拉）下，干扰肌电图上的震荡幅度与正常值相比显著降低。此外，患侧电位幅度比健侧低1.5-2倍。有时，提睾反射减弱。

髂腹股沟神经损伤与生殖股神经病变不易区分，因为它们都支配阴囊或大阴唇。前者，手指压迫疼痛感觉的上部刺激点位于髂前上棘附近；后者，则位于腹股沟管内口。敏感脱垂的区域也不同。生殖股神经损伤时，腹股沟韧带沿线不会出现皮肤感觉减退。

生殖股神经（n. genitofemoralis）由L1和LIII脊神经的纤维组成。它斜穿大腰肌的厚度，穿过其内缘，然后沿着该肌肉的前表面行进。在此水平，该神经位于输尿管后方，并延伸至腹股沟区。生殖股神经可以由一条、两条或三条主干组成，但大多数情况下，它在LIII脊神经体部投影的水平，在大腰肌表面（很少在其厚度处）分支成两条分支——股神经和生殖神经。

股神经的股支位于髂外血管的外侧和后方。其走行路径首先位于髂筋膜后方，然后位于髂筋膜前方，随后穿过腹股沟韧带下的血管间隙，到达股动脉的外侧和前方。之后，股神经穿过筛板皮下开口处的大腿宽筋膜，并向该区域的皮肤供血。股神经的其他分支支配股三角上部的皮肤。这些分支可与股神经的前皮支以及髂腹股沟神经的分支连接。

生殖支位于腰大肌前表面，股支内侧。它首先位于髂血管外侧，然后穿过髂外动脉下端，经腹股沟深环进入腹股沟管。在腹股沟管内，与生殖支一起的有男性的精索和女性的子宫圆韧带。男性生殖支经浅环离开腹股沟管后，进一步到达阴囊上提肌、阴囊上部皮肤、睾丸膜和大腿内表面皮肤。女性生殖支则为子宫圆韧带、腹股沟管浅环皮肤和大阴唇提供血液。该神经可在不同层面受到影响。除了腰大肌水平神经主干或其两侧分支粘连引起的压迫外，有时股支和生殖支也可能选择性受损。股支在穿过腹股沟韧带下的血管间隙时受压，生殖支在穿过腹股沟管时受压。

股生殖神经病变最常见的症状是腹股沟区疼痛。疼痛通常会放射至大腿内侧上部，偶尔也会放射至下腹部。疼痛持续存在，即使患者平卧时也会感到疼痛，但站立和行走时疼痛会加剧。股生殖神经损伤初期可能仅伴有感觉异常，之后会出现疼痛。

诊断生殖股神经病变时，需要考虑疼痛和感觉异常的定位，以及腹股沟内环触诊时的压痛；在这种情况下，疼痛会放射至大腿内表面的上部。髋关节处肢体过度伸展时，疼痛加剧或出现疼痛是典型症状。感觉减退与该神经的神经支配区相对应。

大腿外侧皮神经 (n. cutaneus femoris lateralis) 通常由脊髓根 LII 和 LIII 形成，但也有由 LI 和 LII 根形成的变异形式。它从位于大腰肌下的腰丛开始，然后穿过其外缘并继续向下和向外斜行，穿过髂窝到达髂前上棘。在此水平，它位于腹股沟韧带后方或由该韧带外侧两叶形成的管道内。在髂窝，神经位于腹膜后。在这里，它穿过覆盖它的筋膜下的髂肌和髂腰动脉的髂支。腹膜后，神经前方是盲肠、阑尾和升结肠，左侧是乙状结肠。穿过腹股沟韧带后，神经最常位于缝匠肌表面，并在此处分成两支（约在髂前上棘下方5 cm处）。前支继续向下，穿过大腿阔筋膜管。在髂前上棘下方约10 cm处，前支穿过筋膜，再次分成外支和内支，分别支配大腿前外侧和外侧。股外侧皮神经的后支向后转向，位于皮下，并分成多支，沿大腿上部外侧表面到达并支配大转子上方的皮肤。

该神经损伤较为常见。早在1895年，就提出了两种主要理论来解释其损伤：感染性毒性理论（Bernhardt）和压迫性理论（VK Roth）。神经穿行部位的一些解剖特征已被发现，这些特征可能会增加因压迫和张力而损伤的风险。

1. 该神经在腹股沟韧带下方离开盆腔时，会以一定角度急剧弯曲并刺穿髂筋膜。当身体向前倾斜时，它会在此处受到挤压并与髋关节中下肢筋膜的锋利边缘产生摩擦。
2. 当神经经过髂前上棘和腹股沟韧带附着点之间的区域并以一定角度弯曲时，可能会发生神经受压和摩擦。
3. 腹股沟韧带的外侧部分经常分叉，形成神经通道，神经可能在此水平受到压迫。
4. 神经可能靠近缝匠肌腱附近的髂上棘区域不平坦的骨表面。
5. 神经可以通过缝匠肌纤维并受到压缩，而缝匠肌纤维仍然主要由肌腱组织组成。
6. 神经有时会穿过髂嵴，位于髂前上棘的正后方。在这里，它可能会被骨边缘压迫，并在髋部运动或躯干前弯时受到摩擦。
7. 神经可能会在由大腿宽筋膜形成的隧道中受到挤压，并在离开该隧道时受到与筋膜边缘的摩擦。

腹股沟韧带水平的神经受压是其损伤最常见的原因。较少见的是，腹膜后血肿、肿瘤、妊娠、炎症性疾病以及腹腔手术等也可导致腰肌或髂肌水平的神经受压。

在孕妇中，神经受压并非发生在腹段，而是发生在腹股沟韧带水平。怀孕期间，腰椎前凸、骨盆倾斜角和髋部伸展都会增加。这会导致腹股沟韧带紧张，如果神经穿过该韧带的重复部分，就会受到压迫。

糖尿病、伤寒、疟疾、带状疱疹和维生素缺乏症都可能影响这种神经。佩戴紧身腰带、束身衣或穿着紧身内衣都可能导致这种神经病变。

大腿外侧皮神经损伤的临床表现中，最常见的症状是大腿前外侧麻木、蠕动和刺痛感、烧灼感和冰冷感。较少见的是瘙痒和难以忍受的疼痛，有时伴有灼痛感。这种疾病被称为股外侧皮神经损伤（Roth-Bernhardt病）。68%的病例会出现皮肤感觉减退或麻木。

在感觉异常性股外侧皮痛症中，触觉敏感性受损程度比痛觉和温度敏感性受损程度更严重。此外，还会出现所有类型的敏感性完全丧失：竖毛反射消失，并可能出现营养障碍，表现为皮肤变薄和多汗症。

这种疾病可发生在任何年龄，但最常影响中年人。男性发病率是女性的三倍。这种疾病有家族遗传史。

长时间站立或行走以及被迫伸直双腿平躺时，大腿前外侧会出现典型的感觉异常和疼痛，这些症状使我们怀疑患有这种疾病。如果下肢出现感觉异常和疼痛，并且腹股沟韧带外侧（靠近髂前上棘）受到压迫，则可以确诊。在神经压迫水平注射局部麻醉药（5-10 ml 0.5% 奴佛卡因溶液）后，疼痛感消失，从而确诊。鉴别诊断包括脊髓 LII - LIII 神经根损伤，通常伴有运动障碍。髋关节病患者大腿外表面上部可能会出现位置不明的疼痛，但没有典型的疼痛感觉，也没有感觉减退。

闭孔神经（n.obturatorius）主要衍生自LII-LIV（有时为LI-LV）脊神经的前支，位于腰大肌的后方或内侧。它从腰大肌的内缘下方穿出，穿过髂筋膜，向下延伸至骶髂关节水平，然后沿骨盆外侧壁下行，与闭孔血管一起进入闭孔管。闭孔管是一个骨纤维通道，其顶部是耻骨的闭孔沟，底部由闭孔肌构成，并由闭孔膜将其与神经隔开。闭孔膜的纤维性非弹性边缘是神经走行过程中最脆弱的部位。神经通过闭孔管从盆腔延伸至大腿。在闭孔管上方，有一条肌肉性分支与闭孔神经分离。它还穿过闭孔管，然后分支进入闭孔外肌，从而旋转下肢。在闭孔管处或下方，神经分为前支和后支。

前支供应长、短内收肌，以及薄而不规则的耻骨肌。这些长、短内收肌负责大腿的内收、屈曲和向外旋转。以下测试可用于确定它们的肌力：

1. 受试者仰卧，双下肢伸直，要求其将双下肢并拢；检查者则尝试将双下肢分开；
2. 受试者侧卧，要求其抬起上方的下肢，并将另一侧下肢拉向其上。检查者支撑抬起的下肢，并抵抗被拉的另一侧下肢的运动。

这块薄肌肉（股薄肌）使大腿内收，并在膝关节处使小腿屈曲，使其向内旋转。

确定 Spitz 动作的测试：让受试者仰卧，让其在膝关节处弯曲下肢，使其向内转，并使大腿内收；检查者触诊收缩的肌肉。

肌肉支离开后，大腿上三分之一处的前支变得仅敏感并为大腿内侧的皮肤提供血液。

后支支配大腿大收肌、髋关节关节囊和股骨后表面骨膜。

大收肌使大腿内收。

大收肌肌力测试：受试者仰卧，伸直的下肢向侧方外展；要求受试者将外展的下肢内收；检查者抵抗该动作并触诊收缩的肌肉。需要注意的是，从大腿上1/3处到小腿内侧中部，大腿内侧皮肤敏感神经支配区存在个体差异。这是因为闭孔神经的敏感纤维与股神经的相同纤维结合，有时形成新的独立主干——副闭孔神经。

闭孔神经损伤可能发生在多个层面：在起始部位 - 腰肌下或腰肌内（腹膜后血肿）、骶髂关节水平（骶髂关节炎）、骨盆外侧壁（妊娠期子宫压迫、宫颈肿瘤、卵巢肿瘤、乙状结肠肿瘤、阑尾位于盆腔时阑尾浸润等）、闭孔管水平（闭孔疝、耻骨上腔炎伴管壁组织水肿）、大腿上内侧表面水平（疤痕组织压迫、手术麻醉下髋部长时间急剧屈曲等）。

临床表现以感觉和运动障碍为特征。疼痛从腹股沟区延伸至大腿内侧，当神经在闭孔管内受压时疼痛尤为剧烈。此外，还会出现大腿感觉异常和麻木感。闭孔疝压迫神经时，腹腔压力升高（例如咳嗽时）以及髋关节伸展、外展和内旋时，疼痛会加剧。

感觉减退最常发生在大腿内侧中下1/3处，有时小腿内侧表面至中部也可检测到感觉减退。由于闭孔神经的皮肤支配区与邻近神经重叠，感觉障碍很少达到麻醉水平。

闭孔神经受损会导致大腿内侧肌肉萎缩。尽管大收肌部分受坐骨神经支配，但这种萎缩仍然非常明显。闭孔神经支配的肌肉中，外闭孔肌使大腿向外旋转，内收肌参与髋关节处大腿的旋转和屈曲，股薄肌参与膝关节处小腿的屈曲。当所有这些肌肉的功能丧失时，只有大腿内收功能会明显受损。大腿的屈曲和外旋以及膝关节的活动，在很大程度上是由其他神经支配的肌肉完成的。当闭孔神经被切断时，大腿内收功能会明显减弱，但这种功能不会完全丧失。神经受到刺激会导致明显的内收肌继发性痉挛，以及膝关节和髋关节的反射性屈曲挛缩。由于闭孔神经受到刺激时某些髋关节运动会加剧疼痛，因此患者步态缓慢，髋关节活动受限。由于大腿内收肌功能丧失，站立和行走时的稳定性受损。行走时下肢的运动方向由前后向改变为向外的外展。在这种情况下，与支撑物接触的脚和整个下肢处于不稳定的位置，行走时可观察到环行。在患侧，还可观察到大腿内收肌反射的丧失或减弱。将患腿放在健腿上（仰卧位、坐位）时会出现困难。

闭孔神经受损时的植物神经功能障碍表现为大腿内侧感觉减退区无汗。

闭孔神经损伤的诊断依据是特征性疼痛、感觉和运动障碍。为了确诊大腿内收肌麻痹，可采用上述方法。

用叩诊锤猛击医生的食指，使其与大腿内上髁上方约5厘米处，与大腿内收肌长轴成直角，置于大腿内上髁上方约5厘米处，以诱发大腿内收肌反射。此时，医生可感觉到大腿内收肌收缩，并发现健侧和患侧的反射不对称。

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