胫神经损伤的症状

胫神经（n. tibialis）由LIV-SIII脊髓根的纤维组成。在腘窝远端，小腿内侧皮神经从胫神经分支出来。它穿过腓肠肌的两个头之间，并穿过小腿后侧中1/3处的深筋膜。在小腿后1/3和下1/3的交界处，腓总神经的外侧皮支与胫神经汇合，并从此处开始被称为腓肠神经（n. suralis）。

神经随后沿着跟腱走行，发出分支至小腿下三分之一的后外侧表面。在踝关节水平，它位于腓肌肌腱后方，并发出跟骨外支至踝关节和足跟。腓肠神经位于足部浅层。它发出分支至踝关节和跗关节，并支配足部外缘和第五趾的皮肤直至指间关节末端。在足部，腓肠神经也与腓浅神经相通。腓肠颈的神经支配范围取决于该吻合口的直径。它可以包括足背部的很大一部分，甚至包括第三和第四趾间隙的相邻表面。

腓肠神经损伤的症状包括足部外缘和第五趾区域疼痛、感觉异常、麻木感、感觉减退或麻木。触诊时，神经受压部位（外踝后下方或足跟外侧，足部外缘）可出现疼痛。手指在此位置受压会导致或加剧足部外缘区域的疼痛。

胫神经的起始部分支配以下肌肉：小腿三头肌、手指长屈肌、跖肌、腘肌、胫骨后肌、大脚趾长屈肌等。

小腿三头肌由腓肠肌和比目鱼肌组成。腓肠肌在膝关节和踝关节处使下肢屈曲。

确定小腿肌肉强度的测试：

1. 受试者仰卧，下肢伸直，要求其在踝关节处弯曲；检查者抵抗这一运动并触诊收缩的肌肉；
2. 受试者俯卧，被要求将下肢在膝关节处弯曲 15° 角；检查者阻止这一动作。

比目鱼肌使踝关节处的下肢屈曲。

比目鱼肌肌力测试：受试者俯卧，下肢在膝关节处弯曲90°，要求其在踝关节处弯曲；检查者抵抗此动作并触诊收缩的肌肉和肌腱。

跖肌及其肌腱交织在跟腱的内侧部分，参与踝关节的屈曲。

腘肌参与膝关节屈曲和小腿内旋。

胫骨后肌使足内缘内收并抬高（旋后），并促进踝关节屈曲。

胫骨后肌肌力检查：受试者仰卧，下肢伸直，在踝关节处屈曲，同时内收并抬起足内缘；检查者抵抗此运动，并触诊收缩的肌肉和紧张的肌腱。

长屈肌使第二至第五脚趾的远端指骨弯曲。

测试手指长屈肌的肌力：受试者仰卧，被要求在关节处弯曲第二至第五趾的远端指骨；检查者阻止该动作，并用另一只手保持近端指骨伸直。大脚趾长屈肌使第一趾弯曲；其功能测试方法类似。

跟骨内皮支由胫神经发出，位于内踝略上方，支配跟骨后部皮肤和足底后部。在踝关节水平，胫神经主干穿过坚硬的骨纤维管道——跗管。跗管斜向下前，连接踝关节区和足底，并分为两层：上层——踝骨，下层——踝下。上层外部受骨关节壁限制。内部受小腿浅层和深层腱膜形成的内环韧带限制。下层外部受跟骨内表面限制，内部受大脚趾内收肌限制，该肌被内环韧带的双重结构包裹。跗管有两个开口：上部和下部。胫后肌腱、手指长屈肌腱、拇长屈肌腱以及胫后神经血管束均穿过跗管。跗管位于纤维囊内，包含胫神经、胫后动脉及其卫星静脉。在跗管上部，神经血管束穿过拇长屈肌腱之间。神经位于动脉后外侧，从跟腱到内踝后缘等距延伸。在跗管下部，神经血管束毗邻拇长屈肌腱的后外侧表面。胫神经在此分支成终末支——足底内神经和足底外神经。其中第一条神经支配足底内侧皮肤和所有趾骨、第一至第三趾骨末端和第四趾骨内半部分的背面、以及趾骨短屈肌（使第二至第五趾骨中部趾骨屈曲）、大脚趾短屈肌、使大脚趾外展的肌肉和第一和第二蚓状肌。外足底神经支配足底外侧皮肤、所有趾骨足底表面和第五和第四趾骨外半部分的末端趾骨背面。运动纤维支配跖方肌；屈曲由第一至第四骨间肌和第二至第四蚓状肌（负责外展小趾的肌肉）以及部分小趾短屈肌负责。足跟区域的皮肤由跟内神经支配，该神经从跗管略上方的胫神经总干分支出来。

当胫神经总干受到影响时，腘窝处会出现肌肉麻痹，踝关节、趾骨远端关节、第二至第五趾骨中间关节以及第一趾骨近端关节处的下肢屈曲能力丧失。由于腓神经支配的足部和趾骨伸肌的拮抗收缩，足部处于伸展状态（背屈），形成所谓的跟足（足跟足）。行走时，患者靠在足跟上，无法用脚趾站立。骨间肌和蚓状肌萎缩导致足趾呈爪状（主要指骨在关节处伸展，中间和末端指骨弯曲）。足趾无法进行外展和内收。

当胫神经在通往腓肠肌和趾长屈肌的分支下方受损时，只有足底部分的小块肌肉会瘫痪。

为了对该神经损伤程度进行局部诊断，确定感觉受损区域至关重要。感觉支依次发出，支配小腿后侧皮肤（小腿内侧皮神经 - 位于腘窝）、足跟外侧表面（跟腱内外侧支 - 位于小腿下1/3处及踝关节水平）、足部外缘（足背外侧皮神经）、足底及足趾（足底总神经I-V）。

当胫神经在踝关节及以下位置受损时，感觉障碍仅局限于足底。

胫神经及其分支部分损伤时，常出现灼痛综合征。剧烈的疼痛从小腿后侧延伸至足底中部。足底触痛剧烈，影响行走。患者仅能依靠足外缘和足趾支撑，行走时跛行。疼痛可放射至整个下肢，轻触该肢体任何皮肤区域均会急剧加剧。患者无法行走，即使拄着拐杖也无力行走。

疼痛常伴有血管舒缩、分泌和营养障碍。小腿后侧肌肉和骨间肌萎缩，导致跖骨明显突出于足背。跟腱反射和跖反射减弱或消失。

当胫神经终末支受到影响时，有时会观察到患肢反射性挛缩，伴有肿胀、皮肤感觉过敏和足部骨骼骨质疏松。

最常见的是，胫神经在跗管区域受到隧道（压迫缺血）综合征的影响。

跗管综合征患者会感到疼痛。疼痛通常出现在小腿后侧，尤其常见于足底和脚趾，较少情况下会放射至大腿。足底和脚趾的跖面会出现感觉异常。此时，患者通常会感到麻木，并且跖外神经和/或跖内神经支配区（有时跟骨神经支配区）的敏感性会降低。与感觉障碍相比，运动障碍的发生率较低，例如足部小肌肉麻痹。在这种情况下，脚趾的屈曲和伸展会变得困难，在严重的情况下，由于肌肉萎缩，足部会呈现出爪状。皮肤会变得干燥变薄。跗管综合征是指在内踝和跟腱之间的区域轻轻叩击或用手指按压，引起足底区域感觉异常和疼痛，后者可传导至小腿后侧。足部旋前和同时形成的伸展运动，以及第一趾克服阻力而被迫跖屈，均可引起疼痛。

特定类型的胫骨隧道综合征患者很少出现足跟区域的感觉障碍。胫骨和足部屈曲无力，以及胫骨后外侧感觉减退，均为跗管水平以上胫神经受损的体征。

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