隐神经损伤的症状

隐神经（n. saphenus）是股神经的末端和最长分支，源自LII-LIV脊髓根。它从腹股沟韧带水平或上方离开股神经后，位于股三角后内侧部分股动脉外侧。然后，它与股静脉和股动脉一起进入横截面呈三角形的收肌管（缝匠下管或Gunter管）。三角形的两侧形成肌肉，管顶由致密的肌间筋膜片构成，该筋膜片在管上部延伸至大腿股内侧肌和长收肌之间。在管下部，该筋膜片附着于大收肌（称为缝匠下筋膜）。缝匠肌位于椎管上方，并相对椎管移动。它根据股内侧肌和大腿内收肌的收缩来改变其张力和神经管腔的大小。通常，皮下神经在离开椎管之前会分成两条分支——髌下支和降支。后者伴随较长的隐静脉向下延伸至胫骨。这两条神经可以一起或通过单独的开口穿过缝匠肌下筋膜。然后，两条神经位于缝匠肌下方的筋膜上，然后从皮下出来，螺旋状地绕过该肌腱，有时甚至刺穿肌腱。髌下支的方向变化比降支更剧烈。它位于大腿长轴上，但在大腿下1/3处，它的方向可以改变100°，几乎垂直于肢体轴线。该神经不仅支配膝关节内侧皮肤，还支配其内囊。其下行支发出分支，支配胫骨内侧皮肤和足部内缘。实用上值得关注的是穿过胫骨（内侧）副韧带浅层和深层之间的小分支。在手术过程中，下行支可能因半月板脱落、关节边缘增生的骨刺等损伤（压迫）。

隐神经损伤常见于40岁以上且无外伤史的人群。他们的大腿脂肪堆积较多，下肢呈一定程度的O形（膝内翻）。胫骨内旋（绕轴线旋转）常与该神经损伤综合征相关。膝关节内和关节周围的病变并不少见。因此，这些症状通常仅用关节损伤来解释，而没有假设疼痛可能由神经源性引起。大腿直接外伤导致的这种神经病变很少见（仅见于足球运动员）。一些患者有膝关节损伤史，通常并非由直接外伤引起，而是由关节角和扭转效应共同传递至关节所致。此类损伤可能导致内侧半月板在其附着处撕裂或软骨破裂。通常，当肌肉骨骼疾病或关节过度活动阻碍运动时，持续性疼痛和功能障碍通常不被认为是神经源性原因。然而，这些改变可能是隐神经慢性创伤的解剖学原因。

隐神经损伤的临床表现取决于其分支的联合或单独损伤。当髌下支受累时，疼痛和可能出现的感觉障碍在大多数情况下仅限于膝关节内侧区域。当降支受累时，类似的症状会累及胫骨和足部内侧。神经病变的特征是伸展膝关节时疼痛加剧。如果在进行手指按压时，隐神经支配区感觉异常或疼痛的诱发点与神经从股骨收肌管的出口点相符，则手指受压的症状对于诊断非常重要。该点位于股骨内髁上方约10厘米处。按压该点的方法如下：将指尖置于大腿内侧股肌前内侧的该位置，然后向后滑动，直至触及缝匠肌边缘。隐神经的出口位于此处。

鉴别诊断时，应考虑疼痛感觉的分布范围。如果疼痛（感觉异常）分布于下肢内侧，从膝关节向下至食指，则应将重度股神经损伤与其终末支——隐神经的神经病变相鉴别。在第一种情况下，疼痛还会扩散至大腿前侧，并且可能出现膝反射减弱或消失。在第二种情况下，疼痛感觉通常不高于膝关节，膝反射消失，大腿前侧感觉障碍也未出现，手指压迫引起的疼痛刺激点与隐神经出管处相一致。如果疼痛感觉仅限于膝关节内侧，则应将隐神经病变与膝关节其他部位的病变相鉴别，例如胫侧副韧带炎症或急性半月板损伤。根据剧烈疼痛、膝关节内表面压痛以及活动时出现的剧痛，很容易推断存在这些关节疾病和功能障碍。通过确定疼痛感觉刺激的上部水平（手指压迫），可以最终诊断隐神经髌下支的神经病变。该水平对应于神经受压的部位。在该位置注射氢化可的松后，疼痛至少会暂时减轻，以及膝关节内表面皮肤区域的感觉障碍具有诊断价值。

髌前神经痛的特点是：髌骨直接受伤，通常是摔倒时跪地所致；受伤后立即或数周内出现髌骨下神经痛；仅在髌骨内缘中部水平触诊到痛点；由于疼痛加剧，无法下跪、长时间屈膝、爬楼梯，有时甚至无法行走；手术切除髌前滑囊的神经血管束后疼痛完全消失。所有这些症状都不是皮下神经损伤的特征。

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